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【中图分类号】R543.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0136-02
下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）是一种退行性病变。多见于下肢，患肢常有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现，是血管外科常见疾病。高发病率、严重的并发症[1]及病因多元性[2]等共同导致该疾病临床治疗效果不佳及较高的死亡率[3]，因此合理的治疗方案和全方位的规范护理对于该疾病的治疗和康复有着重要意义。我科于2008年应用脐血干细胞移植（cord blood stem celltransplantation ,CBSCT）治疗下肢动脉硬化闭塞症，取得较好的疗效，现介绍如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:2008年5月～2010年12月，我院采用脐血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症患者共37例（37条患肢）。男28例，女9例，年龄43～88岁，平均67.2岁。体检足背动脉和胫后动脉搏动均明显减弱，皮温低于正常。其中合并有高血压30例，糖尿病26例，冠心病11例，脑卒中4例，长期吸烟（＞20年）31例。
1.2 移植方法:①术前评估：综合考虑患者生理、心理状况，对于有局部感染及皮肤破溃的，对症给予抗炎、换药处理，待皮肤初步愈合，同时给予凯时20μg每日1次静滴；②脐血干细胞移植：在手术室硬膜外麻醉下进行脐血干细胞移植术，COBE6. 1 Spectra V ersion 血细胞分离机采集和分离干细胞，将采集的干细胞配制成 1×108/ml 左右的细胞混悬液, 根据缺血范围按2 cm 间距进行肌肉注射, 每个穿刺点0.5 m l, 根据病人个体情况，调整穿刺点位置及数量。③术后无菌纱布包裹患肢，给予预防性抗生素治疗3天即可出院，术后1、4、12周复诊。
1.3 评价标准:术前，术后1、4、12周的皮温（足背）、踝肱指数（ABI）、经皮氧分压（TcpO2，仰卧位）3个指标。
1.4 统计学方法：采用 SPSS18.0数理统计软件进行计分析，结果用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 皮温:对治疗前后足部皮温改变进行测量，治疗后皮温上升较明显，有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 踝肱指数:通过测量踝部胫后动脉（或胫前动脉）以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，比较治疗前后结果，发现有统计学差异（P＜0.05）。
2.3 经皮氧分压:对治疗前后下肢TcpO2监测, 治疗后TcpO2上升明显，4、12周与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 治疗前后皮温、踝肱指数、经皮氧分压 变化比较（x±s）
注：1 mmHg 0.133 kPa，*与治疗前比较，P<0.05
3 护理
3.1 心理护理：由于下肢动脉硬化闭塞症患者多高龄，感官功能减退，且多伴有严重并发症，血管疾病的高发病、高致残、高费用，以及病程长、疗程长、预后差的特性往往导致部分患者及其家属的依从性低，出现消极悲观、急躁不安的情绪，而脐血干细胞移植在国内尚属于新兴技术，大多数患者对此技术了解有限，对手术本身及其疗效都存有担忧。护士应准确地评估患者的临床心理，针对不同的心理问题加以正确疏导，并耐心细致的提供优质护理服务，保持良好的病区环境；同时向患者说明治疗的意义，科学介绍干细胞移植的安全性、可靠性和有效性，用成功案例增强患者战胜疾病的信心，消除术前焦虑。本组37名病例通过心理护理均能保持良好心态，顺利渡过围手术期。
3.2 术前护理
3.2.1 健康教育：①吸烟是动脉缺血性疾病的高危因素，为避免烟碱和尼古丁等对血管内皮细胞的进一步损伤，应尽可能劝诫患者戒烟，尤其治疗期间绝对禁止吸烟；②下肢动脉硬化症患者下肢血供及营养差，神经末梢萎缩，体感麻木迟钝，对外伤不敏感且愈合慢，加之此类患者多有行动困难而长期卧床，因此易发生压疮，必须加强翻身，注意日常护理，如发现外伤或异常立即处置[4]；③糖尿病病足患者表皮脆弱，易发生局部破溃和感染，一旦发现需及时给予抗感染治疗和局部伤口换药处理，避免感染加重及影响后期疗效；④经常按摩患肢和足背运动，按摩方向由趾端向上，每晚用温水清洗患肢或温水泡澡，每次30 min，并用柔软、吸水性强的毛巾彻底擦干，不可过度用力摩擦，以免发生皮肤损伤[5]；⑤避免压迫患肢，建议穿着宽松透气衣物，适度保温，避免高温和寒冷潮湿；⑥指导患者进行有规律的下肢功能锻炼，改善血液循环，促进侧支循环的建立[6]，防止肌肉萎缩；⑦合理饮食，避免辛辣食物、饮酒等对血管的刺激，合理安排各营养摄入比重，以配合手术及康复。
3.2.2 术前准备：①术前备皮，避免划伤皮肤，彻底备皮以保证术中消毒效果及避免术后感染；②糖尿病患者应强调控制饮食，按时用药，积极控制血糖在6.1～10.0 mmol/L内[7]以防止酸碱失衡、水电解质紊乱以及其他心脑血管疾病并发症的发生。3.配合医生测量并记录术前皮温、ABI和TcpO2数据。
3.3 术中护理：术中应保证充分供氧以及严密监控生命体征，备齐常规抢救药物，主要预防心脑血管及麻醉意外方式。手术完毕协助医生用无菌敷料覆盖穿刺点，安全返回病房[8]。
3.4 术后护理
3.4.1 术后麻醉护理：术后常规禁食禁水6h，去枕平卧位，对年老体弱病人要持续低流量吸氧及心电血压监测，实时检测糖尿病患者血糖，控制输液量和输液速度。
3.4.2 术后营养：适当给予优质高蛋白饮食，同时补充维生素和矿物质，以促进干细胞的分化和新生血管的爬行，也有利于提高免疫力，避免感染对疗效以及全身的影响，但过剩的营养物质可能加重肝肾负担，不适宜并发有严重肝肾功能不全、高血脂和糖尿病的患者。
3.4.3 专科护理：①预防感染，感染是影响本手术疗效的重要因素，术后24h内应避免患肢无菌敷料松解，保持敷料清洁、干燥，24h后每日换药1次，注意无菌操作及局部是否有感染、渗血、瘀斑及血肿，如有异常及时处理；②预防血栓，术后常规运用低分子肝素，改善下肢微循环，检测凝血象，同时注意观察出血倾向；告知患者如有牙龈皮肤出血，瘀斑等情况及时通知医护人员。③肢体保暖，必要时加衣物保暖，调节合适的环境温度，因寒冷可诱发局部血管痉挛使氧供减少，导致移植干细胞的成活率降低和抵抗力下降；但局部温度过高，可能引发代谢过于旺盛导致缺血缺氧；④注意观察患肢末梢循环，皮肤温度、颜色、动脉搏动等情况，指导并鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量，以无不适为准，并观察跛行距离；⑤需服用肝素的患者定期复查凝血象，其他患者定期来院复诊，并配合医生记录皮温、ABI和TcpO2数据，其他不适随诊。
4 讨论
脐带血造血干细胞移植代替骨髓细胞移植已成为当今国内外血液学研究的热点，其优势在于：①脐血来源丰富，采集简便，对供者无任何风险与不适；②脐血中的造血干细胞增殖能力较骨髓中的强；③由于有胎盘的屏障保护，脐血相对更纯净；④带血中的T淋巴细胞表型及功能均为不成熟表现， IV型变态反应出现少、且轻[9]；⑤脐血移植配型时间短，而骨髓组织配型约需6个月，外周血干细胞组织配型至少2～3个月[10]；⑥脐血干细胞长期重建造血能力强于骨髓和外周干细胞，短期重建造血能力弱于后二者[11] ；⑦高龄患者自身干细胞分化能力弱，采用脐血干细胞也能避免对其造成创伤。
本组研究中， 37例下肢动脉硬化患者经治疗后，下肢缺血症状明显缓解，回访可见皮肤颜色和末梢循环改善，冷感、麻木及静息痛消失或明显减轻，跛行距离延长，未报告服低分子肝素引起急性出血案例。所检测指标：皮温、踝肱指数和经皮氧分压均显示有统计学意义（P＜0.05），提示脐带血干细胞移植对治疗下肢动脉缺血性疾病疗效明显。
临床护理体会到：术前耐心细致的进行心理护理，全面了解其重要脏器功能状态，加强基础护理，防止并发症和感染是治疗顺利成功的根本保证。（而在治疗过程中，密切观察生命体征，治疗后科学的引导和积极地鼓励早期康复锻炼，有助于减少下肢深静脉血栓的发生，同时对于提高疗效和患者的远期预后，有着重要意义。
参考文献
[1] Jamal J, Hoballah. Introduction to Lower Extremity Arterial Occlusive Disease [J]. Vascular Surg. 2009, V:259
[2] Aboyans V, McClelland RL, Allison MA, et al. Lower extremity peripheral artery disease in the absence of traditional risk factors. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis [J]. Atherosclerosis. 2011 1;214（1）:169-173
[3] Klinkert P, van der Steenhoven TJ, Vrancken Peeters MP, et al. Mortality after peripheral bypass surgery: value of a mortality scoring system in evaluating the quality of care [J]. Vascular Surg,2004 3;12（2）:121-125
[4] 楚爱霞，吴小鹏. 下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术的围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志,2006,12（09B）:1765-1766
[5] 张秀银，王静等. 脐血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症16例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16（26）:89-90
[6] 辛绍伟，王婵娟等. 综合治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察及护理[J]. 中国误诊学杂志, 2006 2,6（4）:757-758
[7] 夏穗生主编. 疑难普外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2001，8：124-128
[8] 胡小素，翟国钧等. 下肢动脉硬化闭塞自体干细胞移植围手术期护理[J]. 中国微创外科杂志. 2006 11,6（11）:840-841
[9] Laughlin MJ, Barker J, Bambach B, et al.Hematopoietic engraftment and survival in adult recipients of umbilical-cord blood from unrelated donors [J].New Engl J Med, 2001, 344（24）:1815-1822
[10] Rocha V, Labopin M, Sanz G, et al.Transplants of umbilical-cord blood or bone marrow from unrelated donors in Adults with acute leukemia.[J].New Engl J Med,2004,35l（22）:2276-2285
[11] 周飞， 张小芬. 脐血干细胞移植的研究及临床应用.[J].医学综述，2006 10,12（19）:1183-1185
下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）是一种退行性病变。多见于下肢，患肢常有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现，是血管外科常见疾病。高发病率、严重的并发症[1]及病因多元性[2]等共同导致该疾病临床治疗效果不佳及较高的死亡率[3]，因此合理的治疗方案和全方位的规范护理对于该疾病的治疗和康复有着重要意义。我科于2008年应用脐血干细胞移植（cord blood stem celltransplantation ,CBSCT）治疗下肢动脉硬化闭塞症，取得较好的疗效，现介绍如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:2008年5月～2010年12月，我院采用脐血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症患者共37例（37条患肢）。男28例，女9例，年龄43～88岁，平均67.2岁。体检足背动脉和胫后动脉搏动均明显减弱，皮温低于正常。其中合并有高血压30例，糖尿病26例，冠心病11例，脑卒中4例，长期吸烟（＞20年）31例。
1.2 移植方法:①术前评估：综合考虑患者生理、心理状况，对于有局部感染及皮肤破溃的，对症给予抗炎、换药处理，待皮肤初步愈合，同时给予凯时20μg每日1次静滴；②脐血干细胞移植：在手术室硬膜外麻醉下进行脐血干细胞移植术，COBE6. 1 Spectra V ersion 血细胞分离机采集和分离干细胞，将采集的干细胞配制成 1×108/ml 左右的细胞混悬液, 根据缺血范围按2 cm 间距进行肌肉注射, 每个穿刺点0.5 m l, 根据病人个体情况，调整穿刺点位置及数量。③术后无菌纱布包裹患肢，给予预防性抗生素治疗3天即可出院，术后1、4、12周复诊。
1.3 评价标准:术前，术后1、4、12周的皮温（足背）、踝肱指数（ABI）、经皮氧分压（TcpO2，仰卧位）3个指标。
1.4 统计学方法：采用 SPSS18.0数理统计软件进行计分析，结果用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 皮温:对治疗前后足部皮温改变进行测量，治疗后皮温上升较明显，有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 踝肱指数:通过测量踝部胫后动脉（或胫前动脉）以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，比较治疗前后结果，发现有统计学差异（P＜0.05）。
2.3 经皮氧分压:对治疗前后下肢TcpO2监测, 治疗后TcpO2上升明显，4、12周与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 治疗前后皮温、踝肱指数、经皮氧分压 变化比较（x±s）
注：1 mmHg 0.133 kPa，*与治疗前比较，P<0.05
3 护理
3.1 心理护理：由于下肢动脉硬化闭塞症患者多高龄，感官功能减退，且多伴有严重并发症，血管疾病的高发病、高致残、高费用，以及病程长、疗程长、预后差的特性往往导致部分患者及其家属的依从性低，出现消极悲观、急躁不安的情绪，而脐血干细胞移植在国内尚属于新兴技术，大多数患者对此技术了解有限，对手术本身及其疗效都存有担忧。护士应准确地评估患者的临床心理，针对不同的心理问题加以正确疏导，并耐心细致的提供优质护理服务，保持良好的病区环境；同时向患者说明治疗的意义，科学介绍干细胞移植的安全性、可靠性和有效性，用成功案例增强患者战胜疾病的信心，消除术前焦虑。本组37名病例通过心理护理均能保持良好心态，顺利渡过围手术期。
3.2 术前护理
3.2.1 健康教育：①吸烟是动脉缺血性疾病的高危因素，为避免烟碱和尼古丁等对血管内皮细胞的进一步损伤，应尽可能劝诫患者戒烟，尤其治疗期间绝对禁止吸烟；②下肢动脉硬化症患者下肢血供及营养差，神经末梢萎缩，体感麻木迟钝，对外伤不敏感且愈合慢，加之此类患者多有行动困难而长期卧床，因此易发生压疮，必须加强翻身，注意日常护理，如发现外伤或异常立即处置[4]；③糖尿病病足患者表皮脆弱，易发生局部破溃和感染，一旦发现需及时给予抗感染治疗和局部伤口换药处理，避免感染加重及影响后期疗效；④经常按摩患肢和足背运动，按摩方向由趾端向上，每晚用温水清洗患肢或温水泡澡，每次30 min，并用柔软、吸水性强的毛巾彻底擦干，不可过度用力摩擦，以免发生皮肤损伤[5]；⑤避免压迫患肢，建议穿着宽松透气衣物，适度保温，避免高温和寒冷潮湿；⑥指导患者进行有规律的下肢功能锻炼，改善血液循环，促进侧支循环的建立[6]，防止肌肉萎缩；⑦合理饮食，避免辛辣食物、饮酒等对血管的刺激，合理安排各营养摄入比重，以配合手术及康复。
3.2.2 术前准备：①术前备皮，避免划伤皮肤，彻底备皮以保证术中消毒效果及避免术后感染；②糖尿病患者应强调控制饮食，按时用药，积极控制血糖在6.1～10.0 mmol/L内[7]以防止酸碱失衡、水电解质紊乱以及其他心脑血管疾病并发症的发生。3.配合医生测量并记录术前皮温、ABI和TcpO2数据。
3.3 术中护理：术中应保证充分供氧以及严密监控生命体征，备齐常规抢救药物，主要预防心脑血管及麻醉意外方式。手术完毕协助医生用无菌敷料覆盖穿刺点，安全返回病房[8]。
3.4 术后护理
3.4.1 术后麻醉护理：术后常规禁食禁水6h，去枕平卧位，对年老体弱病人要持续低流量吸氧及心电血压监测，实时检测糖尿病患者血糖，控制输液量和输液速度。
3.4.2 术后营养：适当给予优质高蛋白饮食，同时补充维生素和矿物质，以促进干细胞的分化和新生血管的爬行，也有利于提高免疫力，避免感染对疗效以及全身的影响，但过剩的营养物质可能加重肝肾负担，不适宜并发有严重肝肾功能不全、高血脂和糖尿病的患者。
3.4.3 专科护理：①预防感染，感染是影响本手术疗效的重要因素，术后24h内应避免患肢无菌敷料松解，保持敷料清洁、干燥，24h后每日换药1次，注意无菌操作及局部是否有感染、渗血、瘀斑及血肿，如有异常及时处理；②预防血栓，术后常规运用低分子肝素，改善下肢微循环，检测凝血象，同时注意观察出血倾向；告知患者如有牙龈皮肤出血，瘀斑等情况及时通知医护人员。③肢体保暖，必要时加衣物保暖，调节合适的环境温度，因寒冷可诱发局部血管痉挛使氧供减少，导致移植干细胞的成活率降低和抵抗力下降；但局部温度过高，可能引发代谢过于旺盛导致缺血缺氧；④注意观察患肢末梢循环，皮肤温度、颜色、动脉搏动等情况，指导并鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量，以无不适为准，并观察跛行距离；⑤需服用肝素的患者定期复查凝血象，其他患者定期来院复诊，并配合医生记录皮温、ABI和TcpO2数据，其他不适随诊。
4 讨论
脐带血造血干细胞移植代替骨髓细胞移植已成为当今国内外血液学研究的热点，其优势在于：①脐血来源丰富，采集简便，对供者无任何风险与不适；②脐血中的造血干细胞增殖能力较骨髓中的强；③由于有胎盘的屏障保护，脐血相对更纯净；④带血中的T淋巴细胞表型及功能均为不成熟表现， IV型变态反应出现少、且轻[9]；⑤脐血移植配型时间短，而骨髓组织配型约需6个月，外周血干细胞组织配型至少2～3个月[10]；⑥脐血干细胞长期重建造血能力强于骨髓和外周干细胞，短期重建造血能力弱于后二者[11] ；⑦高龄患者自身干细胞分化能力弱，采用脐血干细胞也能避免对其造成创伤。
本组研究中， 37例下肢动脉硬化患者经治疗后，下肢缺血症状明显缓解，回访可见皮肤颜色和末梢循环改善，冷感、麻木及静息痛消失或明显减轻，跛行距离延长，未报告服低分子肝素引起急性出血案例。所检测指标：皮温、踝肱指数和经皮氧分压均显示有统计学意义（P＜0.05），提示脐带血干细胞移植对治疗下肢动脉缺血性疾病疗效明显。
临床护理体会到：术前耐心细致的进行心理护理，全面了解其重要脏器功能状态，加强基础护理，防止并发症和感染是治疗顺利成功的根本保证。（而在治疗过程中，密切观察生命体征，治疗后科学的引导和积极地鼓励早期康复锻炼，有助于减少下肢深静脉血栓的发生，同时对于提高疗效和患者的远期预后，有着重要意义。
参考文献
[1] Jamal J, Hoballah. Introduction to Lower Extremity Arterial Occlusive Disease [J]. Vascular Surg. 2009, V:259
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[4] 楚爱霞，吴小鹏. 下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术的围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志,2006,12（09B）:1765-1766
[5] 张秀银，王静等. 脐血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症16例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16（26）:89-90
[6] 辛绍伟，王婵娟等. 综合治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察及护理[J]. 中国误诊学杂志, 2006 2,6（4）:757-758
[7] 夏穗生主编. 疑难普外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2001，8：124-128
[8] 胡小素，翟国钧等. 下肢动脉硬化闭塞自体干细胞移植围手术期护理[J]. 中国微创外科杂志. 2006 11,6（11）:840-841
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[11] 周飞， 张小芬. 脐血干细胞移植的研究及临床应用.[J].医学综述，2006 10,12（19）:1183-1185