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[摘要]目的：探讨耳软骨移植做支架鼻翼软骨缝合，同时EPTFE隆鼻并用，纠正鼻背低平伴鼻头肥大低垂的整形手术方法。方法：设计鼻小柱开放式切口，取自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时进行鼻翼软骨内侧脚顶部缝合，膨体进行隆鼻。结果：本组患者36例，术后随访 3～24个月，全部患者术后鼻部美学效果明显改善，术后效果理想。结论：自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时鼻翼软骨内侧脚顶缝合，EPTFE隆鼻，是纠正女性鼻背低平伴鼻头肥大低垂的有效手术方法。
[关键词]耳软骨；鼻翼软骨；鼻头宽大；鼻整形
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1143-03
鼻位于面部中央，是面部最突出的部位。挺拔小巧的鼻子是现代女性美的标志。东方女性很多表现为鼻梁塌陷，鼻头宽大，鼻尖低垂。分析原因主要是因为鼻翼软骨过软过薄支持力不够造成的。单纯的隆鼻无法得到满意的纠正效果。从2008年4月以来，笔者对鼻背低平鼻头肥大鼻尖下垂的患者，应用鼻小柱开放切口，选用自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时进行鼻翼软骨内侧脚顶缝合，EPTFE隆鼻，术后获得较满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共36例女性患者。年龄20～46岁，平均33岁，鼻背低平，鼻中隔软骨不发达，鼻头肥大，鼻尖低垂。
2 手术方法
患者仰卧位，常规头面部消毒铺巾。首先行膨体的雕刻，形态与传统的硅胶大致相同，但无鼻小柱部分，假体雕刻完毕后，以2%利多卡因加入1∶100 000盐酸肾上腺素进行鼻部局部麻醉，麻醉满意后沿双侧鼻翼缘鼻小柱做蝶形切口，组织剪在鼻背筋膜下锐性剥离，剥离开鼻翼软骨、鼻侧软骨与鼻背筋膜之间的间隙，两侧剥离到鼻翼沟外缘，组织剪锐性剥离开双侧鼻翼软骨内侧脚之间的纤维连接，彻底离断鼻中隔降肌，然后取耳后基底上方切口，切取部分耳甲腔软骨，制成长2～2.5cm、宽3mm的鼻小柱支柱和大小适中的盾牌耳软骨移植物。将鼻小柱支柱用5-0尼龙线固定，头端固定于鼻翼软骨内侧脚顶端，中段固定于鼻翼软骨内侧脚尾端，末端游离支撑于鼻棘上方。同时进行鼻翼软骨内侧脚顶的拉拢缝合，此步骤是手术关键，双侧穹窿缝合注意保持鼻小柱端正，为水平褥式缝合，线结打于一侧，对部分需要进一步缩窄鼻头的患者，可同时加用鼻翼软骨外侧脚顶端水平褥式拉拢缝合，该缝合还具有延长鼻子和内收鼻翼的作用[1]。对伴有鼻翼软骨肥大的可同时进行鼻翼软骨外侧脚头端部分切除，切除需保留最少4mm的宽度以保证鼻翼缘的形态自然。鼻小柱支撑完成后，分离隆鼻腔隙，将术前雕刻好的EPTFE植入，高度形态满意后，最后将盾形耳软骨移植物固定于鼻尖处。查鼻形满意，6-0尼龙线无张力缝合切口。鼻尖、鼻背以修剪成形的3M胶带加压塑形[2]，保护鼻尖。术后7天拆线。
3 结果
本组36例患者，术后随访3个月到24个月术后鼻尖感觉减退两例，术后3个月自愈。全部患者鼻背低平得到充分改善，鼻头宽度得到了有效缩小，鼻尖高度得到满意的提高。术后鼻部形态良好，鼻小柱切口无瘢痕增生，效果较满意。
4 典型病例
某女，28岁，鼻背地平伴鼻头宽大鼻尖低垂，设计鼻小柱开放式切口，自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时进行鼻翼软骨内侧脚顶缝合，EPTFE隆鼻，术后13月效果较满意，如图1。
5 讨论
从解剖结构来看鼻尖可以划分为鼻翼、软组织三角、鼻尖和鼻小柱四部分，从三维结构来看，鼻尖是双顶的伞状结构。从解剖学和组织学分析观察，由鼻翼软骨的内侧角、外测脚与穹窿部、中隔软骨、鼻翼软骨和鼻孔基底的纤维连接构成软骨纤维环，以及由鼻翼软骨的内侧角、外测脚和鼻肌的两束纤维构成软骨肌肉环，将鼻尖连接成一个环状整体[3-4]。鼻尖的主要支撑结构有：①内外侧脚的大小形态和弹性；②内侧脚根部在四边形软骨尾部边缘的环绕包裹附着点；③鼻翼软骨的头侧和侧鼻翼软骨的结缔组织附着；④穹窿间韧带；⑤皮肤和皮下纤维组织脂肪等。鼻尖手术的基本原则是保留正常或理想的解剖特征，对异常的特征加以修正[5]。
东方人，鼻背低平鼻头宽大伴有鼻尖低垂的女性患者比较多见，造成此种特征的解剖基础往往是覆盖的软组织厚，软骨薄而且软，塌陷的鼻小柱支持力不够，纠正鼻头宽大低垂势必要强有力的增加鼻尖的高度，因此传统隆鼻术单纯的植入一个L形假体[6]或单纯的鼻翼软骨拉拢缝合，由于没有解决增加鼻尖支持力的问题无法达到患者理想的形态要求。
按照美学标准，鼻唇角是90°～105°鼻尖角85°～95°[7]。鼻尖上点在侧面上看鼻翼软骨和鼻侧软骨交界产生的这个点，既是鼻梁下缘又是鼻尖起点。在隆鼻时要让鼻尖表现点表现出来以达到手术自然效果[8]。
目前，女性鼻头缩小可以选用方法有鼻翼软骨头端切除、鼻翼软骨拉拢缝合，而增加鼻中柱支持力的材料[9]有硅橡胶和膨体聚四氟乙烯、自体耳软骨肋骨、自体鼻中隔软骨等。硅橡胶和膨体聚四氟乙烯属于外源型材料，放在鼻尖处容易出现假体外露[10]等并发症；对于自体肋软骨手术后容易变形，并有报道切取肋软骨有并发气胸的可能，同时造成患者另一处损伤并留下瘢痕[11]。而对于鼻部地平伴鼻头肥大低垂的患者，中隔软骨往往发育不良，中隔软骨比较薄软，很难起到支撑作用。本组患者全部采用耳软骨做鼻小柱支架。本组求美者均鼻背地平伴鼻头宽大鼻尖低垂的女性患者，术中开放式切口在直视下彻底松解设计区域内鼻翼软骨、鼻侧软骨与鼻背筋膜之间的纤维连接，使鼻翼软骨获得足够的活动度，可使鼻尖获得一定程度的上旋和升高[12]。将双侧鼻翼软骨拉拢并褥式缝合以缩小鼻尖宽度同时提升鼻尖突度[13]。而采用自体耳软骨制作鼻小柱支柱和鼻尖盾形软骨的使用，移植后无排斥反应，软骨易成活且吸收最少，不易移位，保证了鼻尖获得足够的支持力，从而获得满意的高度和形态。对于同时伴有鼻翼软骨肥大的患者，可同时切除鼻翼软骨头端的部分软骨[14]，但是要注意最少保留4mm宽度的软骨，否则可能影响鼻翼缘的形态而造成新的畸形。 对于鼻部低平本组患者均采用EPTFE作为填充材料，主要是与传统的硅胶假体相比有着以下优点：①EPTFE的化学结构非常稳定，在体内难以降解，再膨化过程中产生多孔的超微结构，使组织贴服到材料表面，并且生长到材料中，从而使之固定；EPTFE具有良好的生物相容性，只有轻微的组织反映，并随时间的延长在软组织中的稳定性不断增强[15-16]；②膨体在雕刻时可以塑造出平缓、饱满的鼻尖，鼻尖的压力分布均匀，不会导致鼻尖局部张力过大；③EPTFE的可裁剪和可塑性，提供了可完全依据每个受术者鼻部组织特点和和鼻形个性要去进行雕刻的条件，突破了硅胶假体狭窄的鼻尖成角的限制[17]。临床证明用EPTFE隆鼻同时耳软骨移植作为鼻小柱支架是解决鼻背地平伴鼻头肥大低垂的有效方法。
[参考文献]
[1]Guyuron B，Behmand RA.Nasal tip sutures partⅡ：the interplays[J].Plast Reconstr Surg，2006，8（3）：156-185.
[2]陈滔，曹阳，陈志朋.鼻中隔软骨在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2009，18（8）：1057-1058.
[3]孙宝山，施耀明，许礼根，等.300例中国女性鼻翼鼻孔测量数据调查及鼻翼肥大的整复[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15（2）：118-120.
[4]牛勇敢，易成刚，等.鼻尖畸形的分类及整形体会[J].中国美容医学，2005，14（5）：579-580.
[5]洪志坚，陈一飞.直视下的鼻尖部美容外科手术[J]. 中国实用美容整形外科杂志，2004，15（2）：148-149.
[6]戚可名.女性美容整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2001：402-405.
[7]高景恒.美容外科[M].北京：北京科学技术出社，2003：70.
[8]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].尹为民译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：26-27.
[9]方明松，胡琼华.隆鼻填充材料的研究及应用进展[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（11）：686-689.
[10]徐刚.隆鼻术后硅胶假体外露的原因分析[J].中国美容医学，2008， 4（17）：504-505.
[11]陈勇，陈守正.改良自体软骨移植矫正鼻尖塌陷[J].中国美容医学，2005，14（2）：186-187.
[12]金光善，洪圣日.鼻尖美容整形手术[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：36-38.
[13]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19（1）：31-33.
[14]张涤生.整复外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：34.
[15]沙汹涛，田艳丽.硅胶假体与膨体聚四氟乙烯并用隆鼻术治疗鼻尖过低[J]. 中国实用美容整形外科杂志，2004，15（3）：247-248.
[16]曾高，裴世荣，任冲，等. 膨体聚四氟乙烯在比整形中的应用 [J]. 实用美容整形外科杂志1998，9（3）：119.
[17]石润杰，蒋晨燕，孙艺渊，等.膨体聚四氟乙烯在软组织补片在鼻外伤一期整复中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（1）：94-96.
[收稿日期]2012-02-19 [修回日期]2012-04-14
编辑/张惠娟
[关键词]耳软骨；鼻翼软骨；鼻头宽大；鼻整形
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1143-03
鼻位于面部中央，是面部最突出的部位。挺拔小巧的鼻子是现代女性美的标志。东方女性很多表现为鼻梁塌陷，鼻头宽大，鼻尖低垂。分析原因主要是因为鼻翼软骨过软过薄支持力不够造成的。单纯的隆鼻无法得到满意的纠正效果。从2008年4月以来，笔者对鼻背低平鼻头肥大鼻尖下垂的患者，应用鼻小柱开放切口，选用自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时进行鼻翼软骨内侧脚顶缝合，EPTFE隆鼻，术后获得较满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共36例女性患者。年龄20～46岁，平均33岁，鼻背低平，鼻中隔软骨不发达，鼻头肥大，鼻尖低垂。
2 手术方法
患者仰卧位，常规头面部消毒铺巾。首先行膨体的雕刻，形态与传统的硅胶大致相同，但无鼻小柱部分，假体雕刻完毕后，以2%利多卡因加入1∶100 000盐酸肾上腺素进行鼻部局部麻醉，麻醉满意后沿双侧鼻翼缘鼻小柱做蝶形切口，组织剪在鼻背筋膜下锐性剥离，剥离开鼻翼软骨、鼻侧软骨与鼻背筋膜之间的间隙，两侧剥离到鼻翼沟外缘，组织剪锐性剥离开双侧鼻翼软骨内侧脚之间的纤维连接，彻底离断鼻中隔降肌，然后取耳后基底上方切口，切取部分耳甲腔软骨，制成长2～2.5cm、宽3mm的鼻小柱支柱和大小适中的盾牌耳软骨移植物。将鼻小柱支柱用5-0尼龙线固定，头端固定于鼻翼软骨内侧脚顶端，中段固定于鼻翼软骨内侧脚尾端，末端游离支撑于鼻棘上方。同时进行鼻翼软骨内侧脚顶的拉拢缝合，此步骤是手术关键，双侧穹窿缝合注意保持鼻小柱端正，为水平褥式缝合，线结打于一侧，对部分需要进一步缩窄鼻头的患者，可同时加用鼻翼软骨外侧脚顶端水平褥式拉拢缝合，该缝合还具有延长鼻子和内收鼻翼的作用[1]。对伴有鼻翼软骨肥大的可同时进行鼻翼软骨外侧脚头端部分切除，切除需保留最少4mm的宽度以保证鼻翼缘的形态自然。鼻小柱支撑完成后，分离隆鼻腔隙，将术前雕刻好的EPTFE植入，高度形态满意后，最后将盾形耳软骨移植物固定于鼻尖处。查鼻形满意，6-0尼龙线无张力缝合切口。鼻尖、鼻背以修剪成形的3M胶带加压塑形[2]，保护鼻尖。术后7天拆线。
3 结果
本组36例患者，术后随访3个月到24个月术后鼻尖感觉减退两例，术后3个月自愈。全部患者鼻背低平得到充分改善，鼻头宽度得到了有效缩小，鼻尖高度得到满意的提高。术后鼻部形态良好，鼻小柱切口无瘢痕增生，效果较满意。
4 典型病例
某女，28岁，鼻背地平伴鼻头宽大鼻尖低垂，设计鼻小柱开放式切口，自体耳软骨做鼻翼软骨内侧脚间支柱和盾形移植，同时进行鼻翼软骨内侧脚顶缝合，EPTFE隆鼻，术后13月效果较满意，如图1。
5 讨论
从解剖结构来看鼻尖可以划分为鼻翼、软组织三角、鼻尖和鼻小柱四部分，从三维结构来看，鼻尖是双顶的伞状结构。从解剖学和组织学分析观察，由鼻翼软骨的内侧角、外测脚与穹窿部、中隔软骨、鼻翼软骨和鼻孔基底的纤维连接构成软骨纤维环，以及由鼻翼软骨的内侧角、外测脚和鼻肌的两束纤维构成软骨肌肉环，将鼻尖连接成一个环状整体[3-4]。鼻尖的主要支撑结构有：①内外侧脚的大小形态和弹性；②内侧脚根部在四边形软骨尾部边缘的环绕包裹附着点；③鼻翼软骨的头侧和侧鼻翼软骨的结缔组织附着；④穹窿间韧带；⑤皮肤和皮下纤维组织脂肪等。鼻尖手术的基本原则是保留正常或理想的解剖特征，对异常的特征加以修正[5]。
东方人，鼻背低平鼻头宽大伴有鼻尖低垂的女性患者比较多见，造成此种特征的解剖基础往往是覆盖的软组织厚，软骨薄而且软，塌陷的鼻小柱支持力不够，纠正鼻头宽大低垂势必要强有力的增加鼻尖的高度，因此传统隆鼻术单纯的植入一个L形假体[6]或单纯的鼻翼软骨拉拢缝合，由于没有解决增加鼻尖支持力的问题无法达到患者理想的形态要求。
按照美学标准，鼻唇角是90°～105°鼻尖角85°～95°[7]。鼻尖上点在侧面上看鼻翼软骨和鼻侧软骨交界产生的这个点，既是鼻梁下缘又是鼻尖起点。在隆鼻时要让鼻尖表现点表现出来以达到手术自然效果[8]。
目前，女性鼻头缩小可以选用方法有鼻翼软骨头端切除、鼻翼软骨拉拢缝合，而增加鼻中柱支持力的材料[9]有硅橡胶和膨体聚四氟乙烯、自体耳软骨肋骨、自体鼻中隔软骨等。硅橡胶和膨体聚四氟乙烯属于外源型材料，放在鼻尖处容易出现假体外露[10]等并发症；对于自体肋软骨手术后容易变形，并有报道切取肋软骨有并发气胸的可能，同时造成患者另一处损伤并留下瘢痕[11]。而对于鼻部地平伴鼻头肥大低垂的患者，中隔软骨往往发育不良，中隔软骨比较薄软，很难起到支撑作用。本组患者全部采用耳软骨做鼻小柱支架。本组求美者均鼻背地平伴鼻头宽大鼻尖低垂的女性患者，术中开放式切口在直视下彻底松解设计区域内鼻翼软骨、鼻侧软骨与鼻背筋膜之间的纤维连接，使鼻翼软骨获得足够的活动度，可使鼻尖获得一定程度的上旋和升高[12]。将双侧鼻翼软骨拉拢并褥式缝合以缩小鼻尖宽度同时提升鼻尖突度[13]。而采用自体耳软骨制作鼻小柱支柱和鼻尖盾形软骨的使用，移植后无排斥反应，软骨易成活且吸收最少，不易移位，保证了鼻尖获得足够的支持力，从而获得满意的高度和形态。对于同时伴有鼻翼软骨肥大的患者，可同时切除鼻翼软骨头端的部分软骨[14]，但是要注意最少保留4mm宽度的软骨，否则可能影响鼻翼缘的形态而造成新的畸形。 对于鼻部低平本组患者均采用EPTFE作为填充材料，主要是与传统的硅胶假体相比有着以下优点：①EPTFE的化学结构非常稳定，在体内难以降解，再膨化过程中产生多孔的超微结构，使组织贴服到材料表面，并且生长到材料中，从而使之固定；EPTFE具有良好的生物相容性，只有轻微的组织反映，并随时间的延长在软组织中的稳定性不断增强[15-16]；②膨体在雕刻时可以塑造出平缓、饱满的鼻尖，鼻尖的压力分布均匀，不会导致鼻尖局部张力过大；③EPTFE的可裁剪和可塑性，提供了可完全依据每个受术者鼻部组织特点和和鼻形个性要去进行雕刻的条件，突破了硅胶假体狭窄的鼻尖成角的限制[17]。临床证明用EPTFE隆鼻同时耳软骨移植作为鼻小柱支架是解决鼻背地平伴鼻头肥大低垂的有效方法。
[参考文献]
[1]Guyuron B，Behmand RA.Nasal tip sutures partⅡ：the interplays[J].Plast Reconstr Surg，2006，8（3）：156-185.
[2]陈滔，曹阳，陈志朋.鼻中隔软骨在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2009，18（8）：1057-1058.
[3]孙宝山，施耀明，许礼根，等.300例中国女性鼻翼鼻孔测量数据调查及鼻翼肥大的整复[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15（2）：118-120.
[4]牛勇敢，易成刚，等.鼻尖畸形的分类及整形体会[J].中国美容医学，2005，14（5）：579-580.
[5]洪志坚，陈一飞.直视下的鼻尖部美容外科手术[J]. 中国实用美容整形外科杂志，2004，15（2）：148-149.
[6]戚可名.女性美容整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2001：402-405.
[7]高景恒.美容外科[M].北京：北京科学技术出社，2003：70.
[8]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].尹为民译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：26-27.
[9]方明松，胡琼华.隆鼻填充材料的研究及应用进展[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（11）：686-689.
[10]徐刚.隆鼻术后硅胶假体外露的原因分析[J].中国美容医学，2008， 4（17）：504-505.
[11]陈勇，陈守正.改良自体软骨移植矫正鼻尖塌陷[J].中国美容医学，2005，14（2）：186-187.
[12]金光善，洪圣日.鼻尖美容整形手术[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：36-38.
[13]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19（1）：31-33.
[14]张涤生.整复外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：34.
[15]沙汹涛，田艳丽.硅胶假体与膨体聚四氟乙烯并用隆鼻术治疗鼻尖过低[J]. 中国实用美容整形外科杂志，2004，15（3）：247-248.
[16]曾高，裴世荣，任冲，等. 膨体聚四氟乙烯在比整形中的应用 [J]. 实用美容整形外科杂志1998，9（3）：119.
[17]石润杰，蒋晨燕，孙艺渊，等.膨体聚四氟乙烯在软组织补片在鼻外伤一期整复中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（1）：94-96.
[收稿日期]2012-02-19 [修回日期]2012-04-14
编辑/张惠娟