论文部分内容阅读
关键词：消毒供应中心;查对制度;护理管理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
1.一般情资料
2021年8月22日，手术室护士长向消毒供应中心护士长电话反馈骨科手术台上刚打开的泵管已被锐器戳破，完全不能使用，情况紧急，接下来的手术该怎么办？护士长赶紧查看手机图片，可见骨科泵管中间段有两处破口，且有10cm长划痕。包装完好，怎么会出现这种情况？护士长赶紧询问当班各岗位工作人员，均表示在自己经手环节物品完好。护士长陪同手术室专科护士一同调取手术室内部监控，清晰看见手术室护士拿出未开封的骨科泵管，打开放到手术台上，刚使用就发现漏水，跟台护士立即停止使用，难道问题真的发生在消毒供应中心人员头上？这一根骨科泵管价值8000多，如果不能找到原因那只能科室赔偿，即使重新购置也不能保证马上到货确保第二天手术进行，而且耗材又进行了特殊管控，我科室无权申购此耗材。为了不影响手术开台，护士长将中间损坏部分剪掉，用玻璃接头将两头接上，重新进行清洗灭菌，送回手术室待用。接下来需要进行内部调查，护士长前往监控室调取消毒供应中心监控，回收清洗包装灭菌各环节均没有出现明显过错行为，唯一疏忽的是没有有效落实查对制度。可见泵管从手术器械转运车拿出来，与尖锐器械裸放在一起，回收工作人员与手术室护士交接时，回收台护士接到泵管只检查了其中的配件膜，未查看具体管体情况;其次在检查包装时护士同样没有认真检查管体，直接封装。
这么大的破口不可能是人为损坏，经过科内讨论一致认为问题出在交接前，但我科人员未做好查对交接，故问题暴露在我科。消毒供应中心护士长与手术室护士长电话沟通，建议以后使用过的泵管全部用原装塑封袋包装返回消毒供应中心进行交接，我科再次加强查对制度落实。次日立即召开科室大会，强调大家引以为戒，各岗位职责具体到人，严格落实查对制度，护士长不定期进行考核检查。
2021年8月26日，護士长再次接到手术室电话，骨科泵管打开直接断裂，护士长和质检员立即赶往手术室查看详情，从现场看到泵管接头10cm处直接断开，且塑封包装带上残留多处管体痕迹，详细询问是手术室护士在打开包装袋取出泵管时管体粘在包装袋内面，护士稍微用力取出便直接断裂。护士长再次询问当班工作人员，均表示整个过程都进行了严格检查，与手术室交接前也有照片留底，物件完好。
一根泵管接连出现故障，这不简单是两个科室之间的问题，应该与材质有关。护士长首先询问了骨科主任及手术室护士长，表示以前没有出现过此现象。紧接着赶紧通知设备科，联系供货商，供货商表示此物件为耗材品，使用寿命为10-20次，建议使用低温等离子灭菌，其他供应单位反应使用良好。质检员立即进行自查，此泵管在使用期限内，且一直使用低温等离子灭菌，唯一可能的原因就是材质问题。现出现这种粘包断裂现象，科内改进包装方式，采用无纺布包装。经过一系列讨论，为保证手术正常进行，消毒供应中心再次使用玻璃管接头将断裂的泵管接上，重新清洗消毒后用无纺布做包装，低温等离子灭菌，送到手术室后打开完好，可以使用。继续对其跟踪观察，未再次发生之前的现象。
2.个案分析
综合以上发生的事件，科内召开质控大会，对其进行了讨论，分析总结出以下四个观点。
2.1.各部门需有效沟通，共同解决问题
消毒供应中心与手术室、临床科室、设备科等均有紧密合作，做好有效沟通，才能及时发现问题、解决问题，减少不良事件发生，保证医疗安全。
2.2各岗位需严格落实核心制度
核心制度落实是保证医疗质量安全的关键，各岗位需严格落实核心制度，做好人人查对，班班交接，方能避免差错事故发生。此次事件最开始反映出来的问题也是查对制度未有效落实，从而导致手术室直接将问题矛头指向消毒供应中心，消毒供应中心却没有足够的理由证明自己操作规范。
3.3经验总结不够，多与其他医院交流，多查阅文献
作为新成立医院，消毒供应中心刚接收手术室器械，对各器械耗材性能质量不够熟悉，且消毒供应中心目前工作人员中三分之二为新人，工作经验少，遇到的特殊情况不多，很多问题逐渐暴露出来。因此，大家需要不断总结经验，多与其他医院参观交流，查阅相关文献，借鉴别人丰富经验，优化工作流程，提高工作效率。
3.4严格按照仪器材料说明书进行消毒灭菌
作为消毒供应中心工作人员，必须明白按照说明书进行消毒灭菌的重要性，很多医疗器械价格昂贵，清洗方式不对，可能不能达到有效清洗度;选错灭菌方式，极有可能损坏器械。在新器械送到消毒供应中心时，必须附有详细说明书，由供应商给与现场清洗灭菌指导，培训合格后方可上手操作。
3.5加强培训
通过这次事件，暴露出工作人员经验不足、核心制度落实不到位的情况。作为护理管理者，必须加强员工专业知识的培训及考核，通过不断地培训，将制度与行动紧密相连，促进内涵建设，达到高标准要求。
3.讨论
个案分享在临床各科室护理中广泛存在，但在消毒供应中心应用还比较少有[1]。对于稀缺事件个案分享，可以对以后的工作给予一定参考。消毒供应中心作为医技部门，与各科室有效沟通可以保证全院工作更加流畅;工作人员做好查对制度，可以保证自身工作不出差错，减少不良事件发生，降低不必要的损失;多学习多交流既能提升实力又能将先进理念成熟手段应用到现实工作中;按照说明书进行操作，是告诫工作者勿自行决定清洗灭菌方法，用正规统一方式处理仪器设备，延长医疗器械使用寿命;加强培训是管理者提高科室人员综合素质、提升护理管理水平采取的必要措施，共同目的都是为了保证消毒供应中心的工作质量，促进其平稳健康发展[2]。个案分享既能激发大家的思维灵感，又能提升科室的学术氛围，避免同样的事情再次发生，对科室管理有很大帮助，值得推广[3]。
参考文献：
[1] 蔚凌云. 消毒供应中心个案护理查房一例[J]. 家庭医药，2016（6）：115-116. DOI：10.3969/j.issn.1671-4954.2016.06.099.
[2] 周晓英，周晓丽. 个案护理查房1例[J]. 当代护士（学术版），2012（2）：131-131. DOI：10.3969/j.issn.1006-6411.2012.02.079.
[3] 范瑞娟，白少娃，张美贞，等. 基于个案管理的管理模式在消毒供应中心的应用效果评价[J]. 当代医学，2021，27（6）：70-72. DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.06.025.
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
1.一般情资料
2021年8月22日，手术室护士长向消毒供应中心护士长电话反馈骨科手术台上刚打开的泵管已被锐器戳破，完全不能使用，情况紧急，接下来的手术该怎么办？护士长赶紧查看手机图片，可见骨科泵管中间段有两处破口，且有10cm长划痕。包装完好，怎么会出现这种情况？护士长赶紧询问当班各岗位工作人员，均表示在自己经手环节物品完好。护士长陪同手术室专科护士一同调取手术室内部监控，清晰看见手术室护士拿出未开封的骨科泵管，打开放到手术台上，刚使用就发现漏水，跟台护士立即停止使用，难道问题真的发生在消毒供应中心人员头上？这一根骨科泵管价值8000多，如果不能找到原因那只能科室赔偿，即使重新购置也不能保证马上到货确保第二天手术进行，而且耗材又进行了特殊管控，我科室无权申购此耗材。为了不影响手术开台，护士长将中间损坏部分剪掉，用玻璃接头将两头接上，重新进行清洗灭菌，送回手术室待用。接下来需要进行内部调查，护士长前往监控室调取消毒供应中心监控，回收清洗包装灭菌各环节均没有出现明显过错行为，唯一疏忽的是没有有效落实查对制度。可见泵管从手术器械转运车拿出来，与尖锐器械裸放在一起，回收工作人员与手术室护士交接时，回收台护士接到泵管只检查了其中的配件膜，未查看具体管体情况;其次在检查包装时护士同样没有认真检查管体，直接封装。
这么大的破口不可能是人为损坏，经过科内讨论一致认为问题出在交接前，但我科人员未做好查对交接，故问题暴露在我科。消毒供应中心护士长与手术室护士长电话沟通，建议以后使用过的泵管全部用原装塑封袋包装返回消毒供应中心进行交接，我科再次加强查对制度落实。次日立即召开科室大会，强调大家引以为戒，各岗位职责具体到人，严格落实查对制度，护士长不定期进行考核检查。
2021年8月26日，護士长再次接到手术室电话，骨科泵管打开直接断裂，护士长和质检员立即赶往手术室查看详情，从现场看到泵管接头10cm处直接断开，且塑封包装带上残留多处管体痕迹，详细询问是手术室护士在打开包装袋取出泵管时管体粘在包装袋内面，护士稍微用力取出便直接断裂。护士长再次询问当班工作人员，均表示整个过程都进行了严格检查，与手术室交接前也有照片留底，物件完好。
一根泵管接连出现故障，这不简单是两个科室之间的问题，应该与材质有关。护士长首先询问了骨科主任及手术室护士长，表示以前没有出现过此现象。紧接着赶紧通知设备科，联系供货商，供货商表示此物件为耗材品，使用寿命为10-20次，建议使用低温等离子灭菌，其他供应单位反应使用良好。质检员立即进行自查，此泵管在使用期限内，且一直使用低温等离子灭菌，唯一可能的原因就是材质问题。现出现这种粘包断裂现象，科内改进包装方式，采用无纺布包装。经过一系列讨论，为保证手术正常进行，消毒供应中心再次使用玻璃管接头将断裂的泵管接上，重新清洗消毒后用无纺布做包装，低温等离子灭菌，送到手术室后打开完好，可以使用。继续对其跟踪观察，未再次发生之前的现象。
2.个案分析
综合以上发生的事件，科内召开质控大会，对其进行了讨论，分析总结出以下四个观点。
2.1.各部门需有效沟通，共同解决问题
消毒供应中心与手术室、临床科室、设备科等均有紧密合作，做好有效沟通，才能及时发现问题、解决问题，减少不良事件发生，保证医疗安全。
2.2各岗位需严格落实核心制度
核心制度落实是保证医疗质量安全的关键，各岗位需严格落实核心制度，做好人人查对，班班交接，方能避免差错事故发生。此次事件最开始反映出来的问题也是查对制度未有效落实，从而导致手术室直接将问题矛头指向消毒供应中心，消毒供应中心却没有足够的理由证明自己操作规范。
3.3经验总结不够，多与其他医院交流，多查阅文献
作为新成立医院，消毒供应中心刚接收手术室器械，对各器械耗材性能质量不够熟悉，且消毒供应中心目前工作人员中三分之二为新人，工作经验少，遇到的特殊情况不多，很多问题逐渐暴露出来。因此，大家需要不断总结经验，多与其他医院参观交流，查阅相关文献，借鉴别人丰富经验，优化工作流程，提高工作效率。
3.4严格按照仪器材料说明书进行消毒灭菌
作为消毒供应中心工作人员，必须明白按照说明书进行消毒灭菌的重要性，很多医疗器械价格昂贵，清洗方式不对，可能不能达到有效清洗度;选错灭菌方式，极有可能损坏器械。在新器械送到消毒供应中心时，必须附有详细说明书，由供应商给与现场清洗灭菌指导，培训合格后方可上手操作。
3.5加强培训
通过这次事件，暴露出工作人员经验不足、核心制度落实不到位的情况。作为护理管理者，必须加强员工专业知识的培训及考核，通过不断地培训，将制度与行动紧密相连，促进内涵建设，达到高标准要求。
3.讨论
个案分享在临床各科室护理中广泛存在，但在消毒供应中心应用还比较少有[1]。对于稀缺事件个案分享，可以对以后的工作给予一定参考。消毒供应中心作为医技部门，与各科室有效沟通可以保证全院工作更加流畅;工作人员做好查对制度，可以保证自身工作不出差错，减少不良事件发生，降低不必要的损失;多学习多交流既能提升实力又能将先进理念成熟手段应用到现实工作中;按照说明书进行操作，是告诫工作者勿自行决定清洗灭菌方法，用正规统一方式处理仪器设备，延长医疗器械使用寿命;加强培训是管理者提高科室人员综合素质、提升护理管理水平采取的必要措施，共同目的都是为了保证消毒供应中心的工作质量，促进其平稳健康发展[2]。个案分享既能激发大家的思维灵感，又能提升科室的学术氛围，避免同样的事情再次发生，对科室管理有很大帮助，值得推广[3]。
参考文献：
[1] 蔚凌云. 消毒供应中心个案护理查房一例[J]. 家庭医药，2016（6）：115-116. DOI：10.3969/j.issn.1671-4954.2016.06.099.
[2] 周晓英，周晓丽. 个案护理查房1例[J]. 当代护士（学术版），2012（2）：131-131. DOI：10.3969/j.issn.1006-6411.2012.02.079.
[3] 范瑞娟，白少娃，张美贞，等. 基于个案管理的管理模式在消毒供应中心的应用效果评价[J]. 当代医学，2021，27（6）：70-72. DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.06.025.