探讨脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在指导儿童重症胰腺炎(SAP)并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中的作用。
方法对2例SAP合并ARDS患儿在综合治疗的同时进行PiCCO监测，根据心脏指数、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)指导液体管理。
结果例1男，14岁，因"确诊急性淋巴细胞白血病12个月"入院行第6次化疗，应用培门冬酶、米托蒽醌1周后并发SAP伴ARDS。除给予支持、抗生素等基础治疗外，持续床旁血液透析＋滤过(CVVHDF)去除炎症介质，应用PiCCO指导治疗指导液体管理。PiCCO监测初始数值提示GEDVI 450 ml/m2(参考值680～800 ml/m2)，心脏指数3.65 L/(min·m2)[参考值3.0～5.0 L/(min·m2)]，EVLWI 7 ml/kg(参考值3.0～7.0 ml/kg)。床旁胸X线片提示右肺透过度良好，左肺透过度不佳，氧合指数223 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，增加心排量提高组织灌注，设置CVVHDF脱水速度70 ml/h。2 h后氧合指数下降至155 mmHg，胸X线片示右肺透过度降低，呈弥漫性渗出改变，呼吸机呼吸末正压达5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，出现ARDS，PiCCO示GEDVI上升至600 ml/m2，ELVWI上升至10 ml/kg，立即停止补液，提高CVVHDF脱水速度(100～200 ml/h)。入PICU第3天，氧合指数上升至182 mmHg，PiCCO示EVLWI下降至6 ml/kg，GEDVI下降至370 ml/m2。入PICU 8 d后成功脱离呼吸机，9 d后继发感染再次呼吸机辅助通气治疗，30 d后放弃治疗出院，出院1 d后死亡。例2男，11岁，因暴饮暴食诱发SAP入院，入PICU第2天，患儿出现呼吸困难，血氧饱和度下降至80%，立即给予机械通气，CVVHDF去除炎症介质，应用PiCCO指导液体管理。PiCCO初始数值提示EVLWI 9 ml/kg，GEDVI 519 ml/m2，氧合指数298 mmHg，床旁胸X线片可双肺见透过度降低，同时呼气末正压达5 cmH2O，考虑并发ARDS。设置CVVHDF脱水速度50 ml/h以减少循环负荷。2 h后氧合指数下降至140 mmHg，PiCCO示GEDVI 481 ml/m2，EVLWI 9 ml/kg，进一步增加CVVHDF脱水速度(最高达100 ml/h)。入PICU第4天，氧合指数上升至394 mmHg，EVLWI 9 ml/kg，GEDVI 430 ml/m2，复查床旁胸X线片双肺透过度良好。入PICU第5天撤离PiCCO，30 d后好转出院。
结论PiCCO监测有助于实时了解SAP合并ARDS患儿心功能、心脏前后负荷以及血管外肺水情况，对ARDS及休克的抢救具有重要的指导意义。