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摘要：随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院全面预算管理工作变得越来越重要。在卫生资源有限的情况下，医院需要依靠科学管理的方法，来进行精细化管理，进而实现医院的战略管理目标。本文着重研究在财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》的指导下，结合医院的实际，分析医院全面预算管理中存在的内控风险，并提出应对措施，为医院充分发挥全面预算管理控制作用提供相应的操作指南。
关键词：全面预算管理；内控风险；应对措施
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）要求建立现代医院管理制度，改革公立医院管理体制，强化公立医院精细化管理，来实现公立医院综合改革的目标。全面预算管理处于医院管理控制系统的核心位置，是为数不多的几个能将组织的所有关键问题融于一个体系中的管理控制方法之一，能够推进医院管理科学化、卫生资源利用最大化。
公立医院全面预算管理是在明确发展战略目标的前提下， 将医院业务、资金、人才、信息等财务和非财务资源进行分配、考核、控制，以便组织和协调业务活动的开展，完成既定战略目标的量化管理工具。
财政部关于《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知（财会【2012】22号）要求行政事业单位应当建立健全预算编制、审批、执行、决算与评价等预算内部管理制度。单位应当合理设置岗位，对不同岗位明确相应的岗位职责，对不相容岗位（比如：预算编制、预算审批、预算执行、预算分析考核等岗位）进行分离。规范明确了行政事业单位在执行预算管理中内控风险，并提出了应对措施，为行政事业单位在预算管理过程提供了相关的操作指引。
本文着重研究在财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》的指导下，结合医院的实际，分析医院全面预算管理中存在的内控风险，并提出应对措施。
一、医院全面预算管理流程
医院的全面预算管理是一个不断改进的控制过程，是一种把事前控制、事中控制、事后控制结合的管理控制工具。
医院全面预算管理包括以下三个环节：一是预算编制和审批环节，该环节需要医院综合分析医院发展状况，根据医院战略确定预算年度目标，为各个科室及部门编制预算提供依据。各个科室结合自身特点编制科室预算，医院结合年度目标对科室和部门的预算进行审批。二是预算的执行环节，医院财务部门对预算的执行进行控制，分析预算的执行进度，与预期的目标是否存在偏差，对预算执行过程中出现的不可控因素引起的偏差进行预算调整。三是预算的分析和考核环节，对预算的执行情况进行分析，考虑是可控因素还是非可控因素引起的偏差，从预算的编制和执行情况对科室进行考核。
二、医院全面预算内控风险点
（一）预算编制环节的风险点
医院属于事业单位，在编制医院全面预算的同时，还需要编制财政部门预算，由于两套预算编制时间不一致，可能导致医院两套预算数据也不一致，可能导致执行过程中医院只注重全面预算而忽略了财政部门预算；财务部门和其他部门缺乏沟通，编制科室部门不全，可能导致预算编制和预算执行相脱节；预算编制培训力度不够，不能引起相关部门和科室的重视，预算编制项目过于粗泛，随意，可能导致预算约束不够和执行困难。
（二）预算执行与控制环节的风险点
未按规定的額度和标准执行预算，资金收支和预算调整追加随意无序，存在无预算、超预算支出等问题，可能会影响预算的严肃性；如果不对预算执行情况进行分析，可能会导致预算执行进度过快或者过慢。
（三）预算分析环节的风险点
未按规定进行年终预算执行分析，不重视预算分析工作。预算分析结果得不到有效利用，会使医院预算实际执行数与预算数脱节，可能导致预算管理效率低下；未按规定开展预算绩效管理，评价结果得不到有效应用，可能导致预算管理缺乏有效监管。
三、全面预算内控风险应对措施
A医院为三级甲等专科医院，自2012年实行全面预算管理，在应对全面预算管理风险点过程中，主要采取了以下措施：
（一）预算编制环节的风险点控制
1.财政部门预算为医院全面预算提供制度方面的规范和指引，医院全面预算是结合医院自身的管理需要对部门预算的细化、完善和补充，具有更强的可操作性。部门预算的“一上”编报时间为每年的7月，这一阶段主要填报内容为单位基础资料，项目预计结转结余情况，预计下年非税收入情况、资产配置计划等，医院的全面预算在这一阶段可以同时启动，对人员经费，下年的资产购置预算进行编制。部门预算的“二上”编报时间为每年的11月，这一阶段主要是对预算单位的收入、支出情况进行编报，此时安排医院的各科室填报收入、支出预算，这样既使上报的部门预算依据充分，提高上报数据的准确性，又可以避免一年内安排两次预算编制工作。
2.加强历史数据的分析，总结业务规律，采用科学的预算编制方法，弥补由于编制时间提前，数据准确性不足的问题。对于收入预算，采用增量预算法，以医院上一年度的预算数和实际数为起点，根据国家GDP增长率和医院自身的发展水平，预计下一年度收入水平。
对于支出预算，采用零基预算法，不考虑以往期间的支出项目和支出数额，主要根据预算期的需要和可能，分析支出项目和支出数额的合理性，综合平衡编制支出预算，这有助于创造一个高效精简的组织，同时可以调动各部门降低费用支出的积极性。对于周期较长的资本支出预算（固定资产，在建工程等），可以采用滚动预算法，对于当期没有执行完毕的预算，可以滚动到下期执行，这样增强了项目的持续性，医院领导可以从更长远的视角来审视决策，提高决策的正确性。
3.加强财务部门、职能部门及各临床科室的沟通。对于临床科室申报有归口管理部门的预算项目，先提交各归口管理部门进行审核（如：各科室编制的新增固定资产预算，首先由医院后勤部门审核固定资产的规格、金额等的合理性），保证预算管理与资产管理、政府采购和基建管理等经济活动相一致，同时提高了预算工作的准确性，避免了临床科室预算编制的随意性，为预算执行奠定良好的基础。 4.预算委员会对年度预算进行审核时，要以医院战略和年度目标为依据，重点审核金额大，与往年有较大差异的项目以及重要项目，比如：金额10万元以上的专用设备，在建工程以及“三公”经费等重要支出项目。
（二）预算执行环节的风险点控制
预算要严格按照批复的预算执行，对于预算控制项目，在支出审核时，财务部门要严格审核，通过经费本控制和计算机技术进行控制，对重点预算项目（或关键性指标）严格管理，对于非重点项目应尽量简化审批流程。
定期向各职能部门和临床科室报告预算执行进度，将年度预算细分为月度和季度预算，通过分期预算控制，确保年度预算目标的实现，注重过程控制。
对于预算内审批控制，执行正常的报账审批流程。对于预算执行过程中出现的，超预算审批和无预算审批，要按照预算调整流程，执行审批程序，有归口管理部门的，由科室提出申请，再有归口管理部门执行相关的审核签字程序；无归口管理部门的，由科室申请，部门负责人签字后，报分管院长签字后，再报财务院长审批。对于由于不可预见及不可控因素引起的财政部门预算的调整，要上报上级主管部门，由上级主管部门报财政部门审批。
（三）预算考核环节的风险点控制
医院要加强预算考核管理，建立“预算编制有目标，预算执行有监控，预算完成有评价，评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算考核管理机制。年度预算执行完毕，要从医院层面和科室层面对预算执行情况进行分析考核，医院层面的分析，能够为医院管理者提供决策的依据：科室层面的分析考核，能够加强预算编制、执行的权威性，同时调动科室的积极性，同时也为科室未来的预算编制和执行提供依据。
医院全面预算管理能够促使医院的管理层能够认真地规划医院的发展规划；加强医院内部各部门、各科室的沟通和协调工作；通过预算管理设定的收入和支出预算，医院领导和各科室主任可以随时监控年度目标的完成情况，并作出及时的修正；同时为绩效评价提供了标准和依据。對医院全面预算风险点的识别和控制，能够纠正预算的随意性，避免预算流于形式，能够充分发挥预算管理控制的目标，更好地实现医院的发展战略。
参考文献：
[1]中华人民共和国财政部，中华人民共和国卫生部：医院财务制度 基层医疗卫生机构财务制度[M].北京：中国财政经济出版社，2011.
[2]中华人民共和国财政部.行政事业单位内部控制规范（试行），财会【2012】22号.
[3]王舜娟，田新雨，张祖辉.公立医院全面预算与部门预算的关系与衔接[M].中国卫生经济，2012，2.
（作者单位：武汉大学口腔医院）
关键词：全面预算管理；内控风险；应对措施
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）要求建立现代医院管理制度，改革公立医院管理体制，强化公立医院精细化管理，来实现公立医院综合改革的目标。全面预算管理处于医院管理控制系统的核心位置，是为数不多的几个能将组织的所有关键问题融于一个体系中的管理控制方法之一，能够推进医院管理科学化、卫生资源利用最大化。
公立医院全面预算管理是在明确发展战略目标的前提下， 将医院业务、资金、人才、信息等财务和非财务资源进行分配、考核、控制，以便组织和协调业务活动的开展，完成既定战略目标的量化管理工具。
财政部关于《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知（财会【2012】22号）要求行政事业单位应当建立健全预算编制、审批、执行、决算与评价等预算内部管理制度。单位应当合理设置岗位，对不同岗位明确相应的岗位职责，对不相容岗位（比如：预算编制、预算审批、预算执行、预算分析考核等岗位）进行分离。规范明确了行政事业单位在执行预算管理中内控风险，并提出了应对措施，为行政事业单位在预算管理过程提供了相关的操作指引。
本文着重研究在财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》的指导下，结合医院的实际，分析医院全面预算管理中存在的内控风险，并提出应对措施。
一、医院全面预算管理流程
医院的全面预算管理是一个不断改进的控制过程，是一种把事前控制、事中控制、事后控制结合的管理控制工具。
医院全面预算管理包括以下三个环节：一是预算编制和审批环节，该环节需要医院综合分析医院发展状况，根据医院战略确定预算年度目标，为各个科室及部门编制预算提供依据。各个科室结合自身特点编制科室预算，医院结合年度目标对科室和部门的预算进行审批。二是预算的执行环节，医院财务部门对预算的执行进行控制，分析预算的执行进度，与预期的目标是否存在偏差，对预算执行过程中出现的不可控因素引起的偏差进行预算调整。三是预算的分析和考核环节，对预算的执行情况进行分析，考虑是可控因素还是非可控因素引起的偏差，从预算的编制和执行情况对科室进行考核。
二、医院全面预算内控风险点
（一）预算编制环节的风险点
医院属于事业单位，在编制医院全面预算的同时，还需要编制财政部门预算，由于两套预算编制时间不一致，可能导致医院两套预算数据也不一致，可能导致执行过程中医院只注重全面预算而忽略了财政部门预算；财务部门和其他部门缺乏沟通，编制科室部门不全，可能导致预算编制和预算执行相脱节；预算编制培训力度不够，不能引起相关部门和科室的重视，预算编制项目过于粗泛，随意，可能导致预算约束不够和执行困难。
（二）预算执行与控制环节的风险点
未按规定的額度和标准执行预算，资金收支和预算调整追加随意无序，存在无预算、超预算支出等问题，可能会影响预算的严肃性；如果不对预算执行情况进行分析，可能会导致预算执行进度过快或者过慢。
（三）预算分析环节的风险点
未按规定进行年终预算执行分析，不重视预算分析工作。预算分析结果得不到有效利用，会使医院预算实际执行数与预算数脱节，可能导致预算管理效率低下；未按规定开展预算绩效管理，评价结果得不到有效应用，可能导致预算管理缺乏有效监管。
三、全面预算内控风险应对措施
A医院为三级甲等专科医院，自2012年实行全面预算管理，在应对全面预算管理风险点过程中，主要采取了以下措施：
（一）预算编制环节的风险点控制
1.财政部门预算为医院全面预算提供制度方面的规范和指引，医院全面预算是结合医院自身的管理需要对部门预算的细化、完善和补充，具有更强的可操作性。部门预算的“一上”编报时间为每年的7月，这一阶段主要填报内容为单位基础资料，项目预计结转结余情况，预计下年非税收入情况、资产配置计划等，医院的全面预算在这一阶段可以同时启动，对人员经费，下年的资产购置预算进行编制。部门预算的“二上”编报时间为每年的11月，这一阶段主要是对预算单位的收入、支出情况进行编报，此时安排医院的各科室填报收入、支出预算，这样既使上报的部门预算依据充分，提高上报数据的准确性，又可以避免一年内安排两次预算编制工作。
2.加强历史数据的分析，总结业务规律，采用科学的预算编制方法，弥补由于编制时间提前，数据准确性不足的问题。对于收入预算，采用增量预算法，以医院上一年度的预算数和实际数为起点，根据国家GDP增长率和医院自身的发展水平，预计下一年度收入水平。
对于支出预算，采用零基预算法，不考虑以往期间的支出项目和支出数额，主要根据预算期的需要和可能，分析支出项目和支出数额的合理性，综合平衡编制支出预算，这有助于创造一个高效精简的组织，同时可以调动各部门降低费用支出的积极性。对于周期较长的资本支出预算（固定资产，在建工程等），可以采用滚动预算法，对于当期没有执行完毕的预算，可以滚动到下期执行，这样增强了项目的持续性，医院领导可以从更长远的视角来审视决策，提高决策的正确性。
3.加强财务部门、职能部门及各临床科室的沟通。对于临床科室申报有归口管理部门的预算项目，先提交各归口管理部门进行审核（如：各科室编制的新增固定资产预算，首先由医院后勤部门审核固定资产的规格、金额等的合理性），保证预算管理与资产管理、政府采购和基建管理等经济活动相一致，同时提高了预算工作的准确性，避免了临床科室预算编制的随意性，为预算执行奠定良好的基础。 4.预算委员会对年度预算进行审核时，要以医院战略和年度目标为依据，重点审核金额大，与往年有较大差异的项目以及重要项目，比如：金额10万元以上的专用设备，在建工程以及“三公”经费等重要支出项目。
（二）预算执行环节的风险点控制
预算要严格按照批复的预算执行，对于预算控制项目，在支出审核时，财务部门要严格审核，通过经费本控制和计算机技术进行控制，对重点预算项目（或关键性指标）严格管理，对于非重点项目应尽量简化审批流程。
定期向各职能部门和临床科室报告预算执行进度，将年度预算细分为月度和季度预算，通过分期预算控制，确保年度预算目标的实现，注重过程控制。
对于预算内审批控制，执行正常的报账审批流程。对于预算执行过程中出现的，超预算审批和无预算审批，要按照预算调整流程，执行审批程序，有归口管理部门的，由科室提出申请，再有归口管理部门执行相关的审核签字程序；无归口管理部门的，由科室申请，部门负责人签字后，报分管院长签字后，再报财务院长审批。对于由于不可预见及不可控因素引起的财政部门预算的调整，要上报上级主管部门，由上级主管部门报财政部门审批。
（三）预算考核环节的风险点控制
医院要加强预算考核管理，建立“预算编制有目标，预算执行有监控，预算完成有评价，评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算考核管理机制。年度预算执行完毕，要从医院层面和科室层面对预算执行情况进行分析考核，医院层面的分析，能够为医院管理者提供决策的依据：科室层面的分析考核，能够加强预算编制、执行的权威性，同时调动科室的积极性，同时也为科室未来的预算编制和执行提供依据。
医院全面预算管理能够促使医院的管理层能够认真地规划医院的发展规划；加强医院内部各部门、各科室的沟通和协调工作；通过预算管理设定的收入和支出预算，医院领导和各科室主任可以随时监控年度目标的完成情况，并作出及时的修正；同时为绩效评价提供了标准和依据。對医院全面预算风险点的识别和控制，能够纠正预算的随意性，避免预算流于形式，能够充分发挥预算管理控制的目标，更好地实现医院的发展战略。
参考文献：
[1]中华人民共和国财政部，中华人民共和国卫生部：医院财务制度 基层医疗卫生机构财务制度[M].北京：中国财政经济出版社，2011.
[2]中华人民共和国财政部.行政事业单位内部控制规范（试行），财会【2012】22号.
[3]王舜娟，田新雨，张祖辉.公立医院全面预算与部门预算的关系与衔接[M].中国卫生经济，2012，2.
（作者单位：武汉大学口腔医院）