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摘 要 目的：探讨CT引导下经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：28例经CT或MRI检查证实为腰间盘突出症的患者，在CT引导下在突出间盘内及神经根周围注射臭氧。结果：28例患者治疗后随访3～12个月，总有效率达85.71%，显效8例（28.57%），有效16例（57.14%），差4例（14.29%），无任何严重并发症发生。结论：严格掌握适应证的情况下，CT引导下经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是一种简捷、有效的方法。
关键词 椎间盘 臭氧
资料与方法
临床资料：28例患者，男19例，女9例；年龄18～74岁，病史3个月～15年；均有典型症状与体征，经CT或MRI证实，临床诊断为腰间盘突出症。在臭氧微创治疗术前均经保守治疗效果不满意。其中3例为外科术后同一部位复发者，无二次臭氧注射患者。1个间隙突出22例，2个间隙突出 6例，以L4、5及L5S1 突出为主。
操作方法：患者俯卧于CT 扫描床上,行常规扫描，确定腰椎间盘突出间隙。在CT监视屏上确定穿刺点中线旁开距离、穿刺进针角度及进针深度，常规消毒铺洞巾，局部浸润麻醉，在CT监视下穿刺病变椎间隙，使针尖尽量位于椎间盘中心位置，用注射器抽取浓度为60μg/ml臭氧注入椎间盘内以及突出物内。根据患者反应决定注入量，一般为10～15ml（注意不要主动抽取，以免混入空气）。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。对于根性症状较重的病人，退针至神经根附近注入15ml浓度为40μg/ml臭氧，同时将醋酸曲安萘德1ml，2%利多卡因2ml，配无菌生理盐水至10～20ml注射，以减轻神经根水肿。部分患者在推注时腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛，不属于异常反应，不影响注射。拔针后创可贴封闭。术后应用抗炎及神经脱水剂静脉点滴3天。
术后康复计划：①术后1～3天：睡硬板床，绝对卧床休息 1天。平卧时双膝下垫枕头，使腰部充分休息。尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。②2天～2周：避免长时间坐立，1次坐立时间在15分钟之内。可进行轻微腰部伸展运动，严禁提举重物。③3～4周：腰背及腹肌锻炼；步行锻炼，可根据情况爬一定坡度。④4周～3个月：多数患者可恢复轻体力工作。⑤5～6个月:经循序渐进的腰背肌锻炼，部分患者可恢复重体力劳动。
术后并发症：所有患者穿刺均成功，成功率100%，均未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管、腹腔脏器损伤等严重并发症。
28例患者术后随访3～12个月。根据 MacNab评价标准［1］：①显效：恢复工作能力,偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性；②有效: 工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性；③无效：无工作能力，疼痛无改善，神经根损伤体征阳性。
结 果
显效8例（28.57%），有效16例（57.14%），无效4例（14.29%），总有效率24例（85.71%）。1例患者间盘突出显著，形成游离，注射臭氧后无效，改外科手术；2例患者L4、5假性滑脱，伴有不同程度椎管狭窄，注射臭氧后根性症状改善，腰痛改善不明显。
讨 论
腰间盘突出症严重者可表现为行走无力，甚至瘫痪［2］。治疗原则为解除脊髓或神经根的压迫。目前介入治疗已成为腰椎间盘突出症的首选治疗方法［3］。臭氧治疗椎间盘突出症，注射到神经根周围后，神经根性疼痛可得到立刻缓解，3个月可达到最佳疗效［4］。
臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的适应证及禁忌证：适应证为持续性腰痛、腿痛、坐骨神经痛伴小腿及足部麻木者；经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出，影象学表现与临床症状一致者；经保守治疗效果不佳者；不愿意接受手术治疗或手术治疗无效者；外科手术治疗后有椎管内或椎间孔神经根粘连，而引起腰、腿痛者。禁忌证为骨性椎管狭窄；小关节突肥大合并侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚合并椎管狭窄；椎间盘突出发生钙化；合并马尾神经压迫综合征，如大小便功能障碍；合并椎体滑脱；有出血性疾病；医用臭氧椎旁间隙内注射对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征有一定疗效，有效率可达44%～60%。我院对3例术后复发者行1次臭氧椎旁间隙内注射，均有不同程度减轻。所以正确选择病例,严格掌握适应证是整体疗效的关键。
注射浓度和剂量：一般而言，臭氧的氧化程度与其浓度成正比，浓度过低疗效欠佳，过高则对周围组织产生强刺激。盘内及突出物内臭氧浓度为60μg/ml，剂量5～15ml，总量小于30ml，神经根旁浓度为40μg/ml，避免对神经根的刺激。对纤维环破裂者，大部分经破裂口溢出达硬膜外腔，可能对硬膜有压迫作用，引起马尾神经受压症状。因此臭氧注射剂量不宜过大。
技术优势：①创伤轻微，治疗安全。在CT引导下使用 19～21G穿刺针，定位准确，几乎无损伤，故未出现过腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤；②感染机会极低，臭氧本身具有消毒和杀菌作用，只要严格无菌操作，几乎无椎间盘感染的可能,常规术后使用3天抗生素；③操作简便，减少患者术中痛苦，节约手术时间；④年龄适应证范围较广，本手术对高龄患者是安全的。
参考文献
1 滕皋军，主编.经皮腰椎间盘摘除术.南京：江苏科学技术出版社，2000：89-125
2 念丁芳，黄祥龙.腰椎间盘突出的介入疗法.国外医学临床放射学分册，1999，3：145
3 Lo Giudice G,Valdi F,Gismondi I,et al.Acute bilateral vitreo-ret-inal hemmorrhage following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.AmOphthalmol,2004,138(1):175-177
4 肖越勇，孟晓东，李继光，等.CT引导下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，2（4）：247
关键词 椎间盘 臭氧
资料与方法
临床资料：28例患者，男19例，女9例；年龄18～74岁，病史3个月～15年；均有典型症状与体征，经CT或MRI证实，临床诊断为腰间盘突出症。在臭氧微创治疗术前均经保守治疗效果不满意。其中3例为外科术后同一部位复发者，无二次臭氧注射患者。1个间隙突出22例，2个间隙突出 6例，以L4、5及L5S1 突出为主。
操作方法：患者俯卧于CT 扫描床上,行常规扫描，确定腰椎间盘突出间隙。在CT监视屏上确定穿刺点中线旁开距离、穿刺进针角度及进针深度，常规消毒铺洞巾，局部浸润麻醉，在CT监视下穿刺病变椎间隙，使针尖尽量位于椎间盘中心位置，用注射器抽取浓度为60μg/ml臭氧注入椎间盘内以及突出物内。根据患者反应决定注入量，一般为10～15ml（注意不要主动抽取，以免混入空气）。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。对于根性症状较重的病人，退针至神经根附近注入15ml浓度为40μg/ml臭氧，同时将醋酸曲安萘德1ml，2%利多卡因2ml，配无菌生理盐水至10～20ml注射，以减轻神经根水肿。部分患者在推注时腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛，不属于异常反应，不影响注射。拔针后创可贴封闭。术后应用抗炎及神经脱水剂静脉点滴3天。
术后康复计划：①术后1～3天：睡硬板床，绝对卧床休息 1天。平卧时双膝下垫枕头，使腰部充分休息。尽量减少活动范围，坐立、行走时宜加用护腰带。②2天～2周：避免长时间坐立，1次坐立时间在15分钟之内。可进行轻微腰部伸展运动，严禁提举重物。③3～4周：腰背及腹肌锻炼；步行锻炼，可根据情况爬一定坡度。④4周～3个月：多数患者可恢复轻体力工作。⑤5～6个月:经循序渐进的腰背肌锻炼，部分患者可恢复重体力劳动。
术后并发症：所有患者穿刺均成功，成功率100%，均未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管、腹腔脏器损伤等严重并发症。
28例患者术后随访3～12个月。根据 MacNab评价标准［1］：①显效：恢复工作能力,偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性；②有效: 工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性；③无效：无工作能力，疼痛无改善，神经根损伤体征阳性。
结 果
显效8例（28.57%），有效16例（57.14%），无效4例（14.29%），总有效率24例（85.71%）。1例患者间盘突出显著，形成游离，注射臭氧后无效，改外科手术；2例患者L4、5假性滑脱，伴有不同程度椎管狭窄，注射臭氧后根性症状改善，腰痛改善不明显。
讨 论
腰间盘突出症严重者可表现为行走无力，甚至瘫痪［2］。治疗原则为解除脊髓或神经根的压迫。目前介入治疗已成为腰椎间盘突出症的首选治疗方法［3］。臭氧治疗椎间盘突出症，注射到神经根周围后，神经根性疼痛可得到立刻缓解，3个月可达到最佳疗效［4］。
臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的适应证及禁忌证：适应证为持续性腰痛、腿痛、坐骨神经痛伴小腿及足部麻木者；经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出，影象学表现与临床症状一致者；经保守治疗效果不佳者；不愿意接受手术治疗或手术治疗无效者；外科手术治疗后有椎管内或椎间孔神经根粘连，而引起腰、腿痛者。禁忌证为骨性椎管狭窄；小关节突肥大合并侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚合并椎管狭窄；椎间盘突出发生钙化；合并马尾神经压迫综合征，如大小便功能障碍；合并椎体滑脱；有出血性疾病；医用臭氧椎旁间隙内注射对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征有一定疗效，有效率可达44%～60%。我院对3例术后复发者行1次臭氧椎旁间隙内注射，均有不同程度减轻。所以正确选择病例,严格掌握适应证是整体疗效的关键。
注射浓度和剂量：一般而言，臭氧的氧化程度与其浓度成正比，浓度过低疗效欠佳，过高则对周围组织产生强刺激。盘内及突出物内臭氧浓度为60μg/ml，剂量5～15ml，总量小于30ml，神经根旁浓度为40μg/ml，避免对神经根的刺激。对纤维环破裂者，大部分经破裂口溢出达硬膜外腔，可能对硬膜有压迫作用，引起马尾神经受压症状。因此臭氧注射剂量不宜过大。
技术优势：①创伤轻微，治疗安全。在CT引导下使用 19～21G穿刺针，定位准确，几乎无损伤，故未出现过腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤；②感染机会极低，臭氧本身具有消毒和杀菌作用，只要严格无菌操作，几乎无椎间盘感染的可能,常规术后使用3天抗生素；③操作简便，减少患者术中痛苦，节约手术时间；④年龄适应证范围较广，本手术对高龄患者是安全的。
参考文献
1 滕皋军，主编.经皮腰椎间盘摘除术.南京：江苏科学技术出版社，2000：89-125
2 念丁芳，黄祥龙.腰椎间盘突出的介入疗法.国外医学临床放射学分册，1999，3：145
3 Lo Giudice G,Valdi F,Gismondi I,et al.Acute bilateral vitreo-ret-inal hemmorrhage following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation.AmOphthalmol,2004,138(1):175-177
4 肖越勇，孟晓东，李继光，等.CT引导下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，2（4）：247