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【摘要】 目的 对1例合并多种疾病患者的药学监护，探讨开展药学服务的方法和思路，并进行学习总结。方法 从临床药师角度对1例合并多种疾病患者在特殊人群用药、药物不良反应、药物选择等方面实行药学监护。结果 结合患者疾病特点及合并用药情况建议停用对肾脏有毒性或经肾排泄的药物、将降压药物由琥珀酸美托洛尔改为富马酸比索洛尔、抗感染药物由头孢硫咪改为头孢哌酮舒巴坦钠等，有效避免了不利的药物相互作用、降低了药物蓄积中毒等风险，患者病情明显好转。结论 临床药师应与临床医师密切合作，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案。
【关键词】 药学监护；多疾病老年患者；临床药师
1 病例资料
患者王玉国，男，70岁，以“慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天”为主诉，于2012年4月15日入住漳州市医院。患者于4d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，并伴气短，稍微活动即感喘息，于我院急诊科就诊，诊断为“肺部感染、高血压3级极高危”，为求进一步诊治收入院。既往有“高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、脑出血”病史。
入院查体：T36.0℃，P80次/min，R18次/min，BP150/80mmHg，神志清晰，查体欠合作。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈软，颈部血管未闻及杂音。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿啰音。心率68次/分，律齐。左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力3级，左下肢肌张力4级，双侧肢体腱反射对称正常，共济实验不配合，双侧巴氏征、双侧病理征阴性，克氏征、布氏征阴性。感觉检查正常。
辅助检查：查血常规：红细胞计数2.64×10∧12/L↓，血红蛋白79g/L↓。急诊生化：尿素氮15.77mmol/L↑，肌酐287umol/L↑，葡萄糖10.44mmol/L↑，钠133mmol/L↓。肺部CT：双肺炎性改变。颅脑MRI：考虑右侧基底节区陈旧性脑出血，多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成，脑白质变性，脑萎缩，双侧筛窦炎症。
入院诊断：①慢性喘息性支气管炎急性发作；②2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，肾性贫血；③高血压病3级，极高危；④脑缺血后遗症。
2 主要治疗经过及药学监护
入院后给予抗感染、平喘治疗，结合患者的病史同时给予降糖、降压，抗血小板聚集，稳定斑块，改善循环，营养神经，改善心肌代谢等治疗。于4月21日出现慢性肾功能衰竭急性加重，血常规回报：红细胞计数2.37×10∧12/L↓，血红蛋白69g/L↓，红细胞压积21.0%。急诊生化：尿素氮17.08mmol/L↑，肌酐602umol/L↑，葡萄糖6.82mmol/L↑，氯112mmol/L↑，予以转入肾内科继续治疗。
抗感染治疗先后采用了头孢硫咪、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦钠；降压药物先后给予琥珀酸美托洛尔缓释片、左旋氨氯地平、富马酸比索洛尔。经过积极治疗后患者的病情好转。但由于患者的慢性肾衰竭已进展到尿毒症期，需进行血透维持治疗。
2.1 药学监护学习点：特殊人群的用药选择 患者为一老年人，罹患有慢性肾功能不全，因此用药时必须予以特殊的考虑，特别是合并多种药物治疗时。应避免选用对肾脏功能影响大以及主要经过肾脏排泄的药物。可选用一些很少经过肾脏排泄、而主要在肝脏代谢经胆道排泄的药物治疗，如本案例使用的格列喹酮降糖药。而一线降压药中的ACEI类，考虑到患者为慢性支气管炎患者，氧分压较低，经常有喘憋症状，本类药物的干咳不良反应可能会加重患者的病情，不宜使用。
2.2 药学监护学习点：降压、降糖药物选择 在降压药物的选择中，临床常规给予了β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔治疗。考虑到患者有慢性支气管炎病史，伴有喘憋症状，应尽量选用对β2受体无作用或者作用小者。富马酸比索洛尔对β1受体的亲和力比β2受体大11-34倍，为临床常用的β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔4倍以上，因此对呼吸系统副作用极小，并且该药50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。结合患者慢性支气管炎、慢性肾功能不全的病史，因此换用对β1受体选择性更高的富马酸比索洛尔。同时联合选用左旋氨氯地平，可有效治疗老年慢性肾功能衰竭高血压，它引起的不良反应明显少于氨氯地平，也减少高血压引起的靶器官损害[1]。
在转入肾内科治疗的治疗过程中，停用双胍类或主要在肾脏排泄的硫脲类降糖药。选用了伏格列波糖口服降血糖，避免肾损伤药物使用。于诊治过程中监测血糖，发现血糖控制不佳，给以加用格列喹酮降糖治疗，低盐低蛋白饮食，监测血糖、血压，并请眼科会诊查眼底改变。
2.3 药学监护学习点：抗感染药物的选择 患者以慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天入院，入院时考虑到患者的病史，结合患者的肺部CT，需抗感染治疗。医师先前使用头孢硫咪进行抗感染治疗，后期考虑到患者病情，慢性肾衰竭加重，给予停用，选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。慢性支气管炎患者的常见致病菌为G-菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；患者为老年患者，可能存在耐药菌感染，建议医师选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗[2]，该药抗菌谱覆盖临床常见的G-杆菌，并对铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染具有较好的临床疗效，该药抗菌谱广，经胆道排泄，对肾功能不全患者适用。
2.4 药学监护学习点：前列地尔注射液的使用 本案例中使用前列地尔注射剂（凯时）用于治疗老年患者的糖尿病肾病。前列地尔注射液是一种具有多种生物活性的血管扩张剂，它是将前列腺素E1包裹在0.2m的脂微球内的新型靶向制剂，由于脂微球的保护，减少了它在肺内的失活，延迟了代谢，从而维持长时间药效。使用中应避免与其他药物混合使用，药液配置后2h内用完，否则脂质微球会遭到破坏而影响疗效。前列地尔注射液对血管还具有一过性刺激作用，在输注中发生沿静脉走向的扩张、发红、疼痛，患者一般都能忍受，每次滴完本药后30-60min后自然好转。在用药中出现恶心、食欲下降时可予对症处理，进食清淡、易消化的食物，不影响治疗。
3 讨 论
通过本案例的药学监护，可以认识到我们所提供的药学监护主要在于特殊人群的药物使用、通过药物药代动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药等，其核心内容仍然是药学知识的临床应用[3]。
在临床上，老年患者常常并发多种疾病，在治疗时，一般都合用多种药品，较易产生药物不良反应。并且随着年龄增长，老年患者大部分脏器功能均有不同程度的衰减，尤其是肝脏和肾脏。这两种脏器作为药物生物转化、排泄、解毒的重要功能器官，其功能的减退对药物的吸收、代谢均产生较大影响。因此对于老年患者治疗时的用药方案，涉及多方面的医药知识。
在疾病的不同时期，采取最合理的用药方案，个体化用药，这需要医师与药师的相互配合。药学监护以医、药、护理紧密结合共同承担医疗责任为其核心思想，对老年患者用药方面有独特的优势。药学监护是临床药师开始合理用药的产物，也是临床药学的一个飞跃。其目的在于明确药师与患者之间的新型关系的建立，进而扩大了药师的职责范畴，使药师跳出调剂、供藥、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。
参考文献
[1] 陈彬，傅强，靳文.左旋氨氯地平治疗老年慢性肾功能衰竭终末期高血压疗效分析[J].重庆医学，2011，1（40）：178-180.
[2] 张彩霞.临床药师参与临床抗感染治疗案例分析[J].华西医学，2009，24（10）：2734-2735.
[3] 朱曼，郭代红，刘皈阳.从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点[J].中国药物应用与监测，20096（2）：108-110.
【关键词】 药学监护；多疾病老年患者；临床药师
1 病例资料
患者王玉国，男，70岁，以“慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天”为主诉，于2012年4月15日入住漳州市医院。患者于4d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，并伴气短，稍微活动即感喘息，于我院急诊科就诊，诊断为“肺部感染、高血压3级极高危”，为求进一步诊治收入院。既往有“高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、脑出血”病史。
入院查体：T36.0℃，P80次/min，R18次/min，BP150/80mmHg，神志清晰，查体欠合作。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈软，颈部血管未闻及杂音。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿啰音。心率68次/分，律齐。左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力3级，左下肢肌张力4级，双侧肢体腱反射对称正常，共济实验不配合，双侧巴氏征、双侧病理征阴性，克氏征、布氏征阴性。感觉检查正常。
辅助检查：查血常规：红细胞计数2.64×10∧12/L↓，血红蛋白79g/L↓。急诊生化：尿素氮15.77mmol/L↑，肌酐287umol/L↑，葡萄糖10.44mmol/L↑，钠133mmol/L↓。肺部CT：双肺炎性改变。颅脑MRI：考虑右侧基底节区陈旧性脑出血，多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成，脑白质变性，脑萎缩，双侧筛窦炎症。
入院诊断：①慢性喘息性支气管炎急性发作；②2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，肾性贫血；③高血压病3级，极高危；④脑缺血后遗症。
2 主要治疗经过及药学监护
入院后给予抗感染、平喘治疗，结合患者的病史同时给予降糖、降压，抗血小板聚集，稳定斑块，改善循环，营养神经，改善心肌代谢等治疗。于4月21日出现慢性肾功能衰竭急性加重，血常规回报：红细胞计数2.37×10∧12/L↓，血红蛋白69g/L↓，红细胞压积21.0%。急诊生化：尿素氮17.08mmol/L↑，肌酐602umol/L↑，葡萄糖6.82mmol/L↑，氯112mmol/L↑，予以转入肾内科继续治疗。
抗感染治疗先后采用了头孢硫咪、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦钠；降压药物先后给予琥珀酸美托洛尔缓释片、左旋氨氯地平、富马酸比索洛尔。经过积极治疗后患者的病情好转。但由于患者的慢性肾衰竭已进展到尿毒症期，需进行血透维持治疗。
2.1 药学监护学习点：特殊人群的用药选择 患者为一老年人，罹患有慢性肾功能不全，因此用药时必须予以特殊的考虑，特别是合并多种药物治疗时。应避免选用对肾脏功能影响大以及主要经过肾脏排泄的药物。可选用一些很少经过肾脏排泄、而主要在肝脏代谢经胆道排泄的药物治疗，如本案例使用的格列喹酮降糖药。而一线降压药中的ACEI类，考虑到患者为慢性支气管炎患者，氧分压较低，经常有喘憋症状，本类药物的干咳不良反应可能会加重患者的病情，不宜使用。
2.2 药学监护学习点：降压、降糖药物选择 在降压药物的选择中，临床常规给予了β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔治疗。考虑到患者有慢性支气管炎病史，伴有喘憋症状，应尽量选用对β2受体无作用或者作用小者。富马酸比索洛尔对β1受体的亲和力比β2受体大11-34倍，为临床常用的β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔4倍以上，因此对呼吸系统副作用极小，并且该药50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。结合患者慢性支气管炎、慢性肾功能不全的病史，因此换用对β1受体选择性更高的富马酸比索洛尔。同时联合选用左旋氨氯地平，可有效治疗老年慢性肾功能衰竭高血压，它引起的不良反应明显少于氨氯地平，也减少高血压引起的靶器官损害[1]。
在转入肾内科治疗的治疗过程中，停用双胍类或主要在肾脏排泄的硫脲类降糖药。选用了伏格列波糖口服降血糖，避免肾损伤药物使用。于诊治过程中监测血糖，发现血糖控制不佳，给以加用格列喹酮降糖治疗，低盐低蛋白饮食，监测血糖、血压，并请眼科会诊查眼底改变。
2.3 药学监护学习点：抗感染药物的选择 患者以慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天入院，入院时考虑到患者的病史，结合患者的肺部CT，需抗感染治疗。医师先前使用头孢硫咪进行抗感染治疗，后期考虑到患者病情，慢性肾衰竭加重，给予停用，选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。慢性支气管炎患者的常见致病菌为G-菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；患者为老年患者，可能存在耐药菌感染，建议医师选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗[2]，该药抗菌谱覆盖临床常见的G-杆菌，并对铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染具有较好的临床疗效，该药抗菌谱广，经胆道排泄，对肾功能不全患者适用。
2.4 药学监护学习点：前列地尔注射液的使用 本案例中使用前列地尔注射剂（凯时）用于治疗老年患者的糖尿病肾病。前列地尔注射液是一种具有多种生物活性的血管扩张剂，它是将前列腺素E1包裹在0.2m的脂微球内的新型靶向制剂，由于脂微球的保护，减少了它在肺内的失活，延迟了代谢，从而维持长时间药效。使用中应避免与其他药物混合使用，药液配置后2h内用完，否则脂质微球会遭到破坏而影响疗效。前列地尔注射液对血管还具有一过性刺激作用，在输注中发生沿静脉走向的扩张、发红、疼痛，患者一般都能忍受，每次滴完本药后30-60min后自然好转。在用药中出现恶心、食欲下降时可予对症处理，进食清淡、易消化的食物，不影响治疗。
3 讨 论
通过本案例的药学监护，可以认识到我们所提供的药学监护主要在于特殊人群的药物使用、通过药物药代动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药等，其核心内容仍然是药学知识的临床应用[3]。
在临床上，老年患者常常并发多种疾病，在治疗时，一般都合用多种药品，较易产生药物不良反应。并且随着年龄增长，老年患者大部分脏器功能均有不同程度的衰减，尤其是肝脏和肾脏。这两种脏器作为药物生物转化、排泄、解毒的重要功能器官，其功能的减退对药物的吸收、代谢均产生较大影响。因此对于老年患者治疗时的用药方案，涉及多方面的医药知识。
在疾病的不同时期，采取最合理的用药方案，个体化用药，这需要医师与药师的相互配合。药学监护以医、药、护理紧密结合共同承担医疗责任为其核心思想，对老年患者用药方面有独特的优势。药学监护是临床药师开始合理用药的产物，也是临床药学的一个飞跃。其目的在于明确药师与患者之间的新型关系的建立，进而扩大了药师的职责范畴，使药师跳出调剂、供藥、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。
参考文献
[1] 陈彬，傅强，靳文.左旋氨氯地平治疗老年慢性肾功能衰竭终末期高血压疗效分析[J].重庆医学，2011，1（40）：178-180.
[2] 张彩霞.临床药师参与临床抗感染治疗案例分析[J].华西医学，2009，24（10）：2734-2735.
[3] 朱曼，郭代红，刘皈阳.从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点[J].中国药物应用与监测，20096（2）：108-110.