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[摘要] 目的 探讨乳腺导管瘘反复发作的原因及彻底治疗对策，为治疗复发导管瘘提供依据。 方法 回顾性分析北京北海医院乳腺外科2010年12月～2012年2月诊治60例反复发作的乳腺导管瘘患者的临床资料，发现导管瘘复发原因与术者对该病认识不清而造成处理不当有关。治疗方法是劈开乳头，切除病变乳管及周围炎性肉芽组织，彻底搔刮瘘管周围，加压包扎，术后通过换药使肉芽组织充填伤口。 结果 全组患者通过换药4～6周，完全愈合。随诊6～12个月无一例复发。 结论 对乳腺导管瘘发病原因的了解是治疗该病的重要前提。而该手术方式具有创伤小、治疗彻底、不复发的特点，是治愈该病的良好对策。
[关键词] 乳腺导管瘘；复发；瘘管切除术
[中图分类号] R655.8???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-232-01
乳腺导管瘘是指非泌乳期原发于乳晕或乳晕附近的化脓性病变，常发生于年轻妇女，与哺乳、生育无密切关系，部分患者伴有乳头内陷。临床上常见患者经多次切开引流、搔刮后仍反复发作，甚至被误认为乳腺结核及肿瘤而延误病情或做了不必要的大范围切除。
1?资料与方法
1.1?一般资料
60例患者年龄21～62岁，多发年龄段35～40岁患者36例。乳房单瘘54例；2个瘘口4例；3个瘘口2例；病程长者8年，短者6个月。本组曾切开引流治疗两次者46例，3次以上者14例。有半数患者伴随乳头内陷。
1.2?手术方法及术后处理
手术在局麻或静脉全麻下进行，患者平卧手术台上，常规消毒，铺无菌巾单。取1%的利多卡因，用5 mL的注射器接皮试针头进行局部麻醉，可以减少患者麻醉时痛苦。麻醉时，从非污染区至污染区依次注射。成功后，酒精消毒切口周围，从瘘道的乳晕外口置入探针或蚊式钳，沿扩张导管至乳头探出。纵行切开瘘口至乳头开口间的皮肤及皮下组织，彻底暴露瘘管及扩张导管，完整剥除病变近端至乳头开口处导管，刮匙彻底搔刮瘘管周围的炎性肉芽组织，切除增生明显的瘢痕组织，彻底止血，碘伏消毒后，伤口内油纱填塞，加压包扎，切除物送病理。
术后第3天首次换药，继续油纱填塞，加压包扎。以后每隔1天换药直至愈合。大约14～28 d痊愈，期间给予口服抗生素。
1.3?术后随访
术后第3天门诊复查，共随访6个月～1年。
2?结果
60例患者全部为复发患者。经手术治疗后，第3天开始换药至愈合，换药时间约2～4周，随访全部患者6个月以上，无一例复发。部分患者乳头形状略有改变，凹陷者愈合后得到纠正。
3?讨论
乳腺导管瘘的形成有以下3个因素：（1）细菌侵入输乳管并大量繁殖是主要发病因素。（2）乳头内陷：1988年Walker等[1]的一项前瞻性研究工作证明，这类病例的厌氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶阴性的葡萄球菌和消化链球菌（peptostreptococcus）为主，多种菌属共同致病。Khoda等 [2-3]也证实了该观点。经1994年MAIER等研究发现是使局部无法保持清洁而引起感染的易患因素[4]。（3）导管扩张。从病理上，鳞状上皮从导管口向内部延伸，覆盖导管内壁上，其角化鳞屑及脂质分泌物阻塞导管，细菌侵入极易发生感染。感染后引起引流不畅，形成乳晕旁脓肿，继而破溃，或引流后形成瘘管。乳晕旁瘘管外口可以愈合，但感染继续，又会再次复发。
乳腺导管瘘反复发作原因，可归纳为：（1）只做单纯脓肿切开引流，未切除乳头部乳腺导管，切除不彻底，几乎大部分患者都曾行脓肿切开引流术，伤口短期愈合后再次复发，部分患者伴随乳头凹陷并未给予纠正。（2）瘘管切开后未进行彻底搔刮，鳞状上皮存在，愈合后还会继续复发。（3）伤口过早Ⅰ期缝合，瘘管两端过早愈合，引流不畅，易再次发作。
外科手术是目前治愈本病的首选方法。常用的手术方式为瘘管切开、扩大引流搔刮。因为窦道是感染和复发的关键，所以单纯瘘管切开术、扩大引流搔刮术，易出现搔刮引流不充分，导管瘘再次发作的风险。而笔者所在医院采取的手术方法不易复发的关键有3处：（1）找到瘘管后，沿瘘管劈开乳头，可完整切除病灶，不会遗留乳头部乳管。（2）切除近端导管至乳头部开口部，清除瘢痕组织及肉芽组织，彻底搔刮，防止鳞状上皮和肉芽残留。（3）创口内油纱填塞，加压包扎。压迫至第3天换药原因是防止引流不畅和瘘道两端过早闭合，引起治疗不彻底，反复发作。肉芽组织充填创口不易引起复发。
总之，该方法是通过临床验证，值得推广的治疗乳腺导管瘘反复发作的有效对策。
[参考文献]
[1] Walker AP，Edmiston CE，Krepel CJ，et al.A prospective study of microflora of nonpuerperal breast abscess[J].Arch Surg，1988，123：908.
[2] Khoda J，Lantsberg L，Yegev Y，et al.Management of periareolar abscess and mammilary fistula[J].Surg Gynecol Obstet，1992，175：306.
[3] Dixon JM，Thompson AM.Effective surgical treatment for mammary duct firstula[J].Br J Surg，1991，78：1185.
[4] Maier WP，Au FC，Tang CK.Nonlactational breast infection[J].Am Surg，1994，60：247.
（收稿日期：2012-05-07）
[关键词] 乳腺导管瘘；复发；瘘管切除术
[中图分类号] R655.8???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-232-01
乳腺导管瘘是指非泌乳期原发于乳晕或乳晕附近的化脓性病变，常发生于年轻妇女，与哺乳、生育无密切关系，部分患者伴有乳头内陷。临床上常见患者经多次切开引流、搔刮后仍反复发作，甚至被误认为乳腺结核及肿瘤而延误病情或做了不必要的大范围切除。
1?资料与方法
1.1?一般资料
60例患者年龄21～62岁，多发年龄段35～40岁患者36例。乳房单瘘54例；2个瘘口4例；3个瘘口2例；病程长者8年，短者6个月。本组曾切开引流治疗两次者46例，3次以上者14例。有半数患者伴随乳头内陷。
1.2?手术方法及术后处理
手术在局麻或静脉全麻下进行，患者平卧手术台上，常规消毒，铺无菌巾单。取1%的利多卡因，用5 mL的注射器接皮试针头进行局部麻醉，可以减少患者麻醉时痛苦。麻醉时，从非污染区至污染区依次注射。成功后，酒精消毒切口周围，从瘘道的乳晕外口置入探针或蚊式钳，沿扩张导管至乳头探出。纵行切开瘘口至乳头开口间的皮肤及皮下组织，彻底暴露瘘管及扩张导管，完整剥除病变近端至乳头开口处导管，刮匙彻底搔刮瘘管周围的炎性肉芽组织，切除增生明显的瘢痕组织，彻底止血，碘伏消毒后，伤口内油纱填塞，加压包扎，切除物送病理。
术后第3天首次换药，继续油纱填塞，加压包扎。以后每隔1天换药直至愈合。大约14～28 d痊愈，期间给予口服抗生素。
1.3?术后随访
术后第3天门诊复查，共随访6个月～1年。
2?结果
60例患者全部为复发患者。经手术治疗后，第3天开始换药至愈合，换药时间约2～4周，随访全部患者6个月以上，无一例复发。部分患者乳头形状略有改变，凹陷者愈合后得到纠正。
3?讨论
乳腺导管瘘的形成有以下3个因素：（1）细菌侵入输乳管并大量繁殖是主要发病因素。（2）乳头内陷：1988年Walker等[1]的一项前瞻性研究工作证明，这类病例的厌氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶阴性的葡萄球菌和消化链球菌（peptostreptococcus）为主，多种菌属共同致病。Khoda等 [2-3]也证实了该观点。经1994年MAIER等研究发现是使局部无法保持清洁而引起感染的易患因素[4]。（3）导管扩张。从病理上，鳞状上皮从导管口向内部延伸，覆盖导管内壁上，其角化鳞屑及脂质分泌物阻塞导管，细菌侵入极易发生感染。感染后引起引流不畅，形成乳晕旁脓肿，继而破溃，或引流后形成瘘管。乳晕旁瘘管外口可以愈合，但感染继续，又会再次复发。
乳腺导管瘘反复发作原因，可归纳为：（1）只做单纯脓肿切开引流，未切除乳头部乳腺导管，切除不彻底，几乎大部分患者都曾行脓肿切开引流术，伤口短期愈合后再次复发，部分患者伴随乳头凹陷并未给予纠正。（2）瘘管切开后未进行彻底搔刮，鳞状上皮存在，愈合后还会继续复发。（3）伤口过早Ⅰ期缝合，瘘管两端过早愈合，引流不畅，易再次发作。
外科手术是目前治愈本病的首选方法。常用的手术方式为瘘管切开、扩大引流搔刮。因为窦道是感染和复发的关键，所以单纯瘘管切开术、扩大引流搔刮术，易出现搔刮引流不充分，导管瘘再次发作的风险。而笔者所在医院采取的手术方法不易复发的关键有3处：（1）找到瘘管后，沿瘘管劈开乳头，可完整切除病灶，不会遗留乳头部乳管。（2）切除近端导管至乳头部开口部，清除瘢痕组织及肉芽组织，彻底搔刮，防止鳞状上皮和肉芽残留。（3）创口内油纱填塞，加压包扎。压迫至第3天换药原因是防止引流不畅和瘘道两端过早闭合，引起治疗不彻底，反复发作。肉芽组织充填创口不易引起复发。
总之，该方法是通过临床验证，值得推广的治疗乳腺导管瘘反复发作的有效对策。
[参考文献]
[1] Walker AP，Edmiston CE，Krepel CJ，et al.A prospective study of microflora of nonpuerperal breast abscess[J].Arch Surg，1988，123：908.
[2] Khoda J，Lantsberg L，Yegev Y，et al.Management of periareolar abscess and mammilary fistula[J].Surg Gynecol Obstet，1992，175：306.
[3] Dixon JM，Thompson AM.Effective surgical treatment for mammary duct firstula[J].Br J Surg，1991，78：1185.
[4] Maier WP，Au FC，Tang CK.Nonlactational breast infection[J].Am Surg，1994，60：247.
（收稿日期：2012-05-07）