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摘要：
依托咪酯诱导与苏醒均较快，相对安全，并且可以扩张冠状动脉，降低烦内压和维持脑灌注压，尤其适用于老年、冠心病、高血压、休克病人的麻醉。故其应用范围较为广泛。对于恶性高热、高血压、冠心病、休克等患者应用依托咪酯均比较安全。
关键词：依托咪酯；药理学，临床应用
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0031-02
1 依托咪酯的药理学和药代动力学
1.1 依托咪酯的药理学：
依托咪酯系一种催眠性静脉全麻药 ，是咪唑类衍生物 ，安全性大 ，是麻醉诱导常用的药物之一，依托咪酯为非巴比妥类静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，分子式C14H16N2O2，分子量244.29。依托咪酯不溶于水，中性溶液中不稳定。在临床应用中主要有两种剂型：①水剂：依托咪酯溶于35%丙二醇中制备而成的注射液；②脂肪乳剂：依托咪酯溶于20%中长链甘油三脂中制备而成的注射液。两种剂型除主要溶媒不同外，最主要的区别是渗透浓度不同。水剂的渗透浓度为4640mOsm/L，远远高于生理渗透浓度；乳剂的渗透浓度为390mOsm/L，接近生理渗透浓度范围。因此与水剂相比较，脂肪乳剂可显著减少注射痛和血管损伤等副作用。依托咪酯与临床麻醉常用药物如肌松药、血管活性药或利多卡因等混合时不发生沉淀。依托咪酯注射液宜在2℃～25℃温度下保存，不宜冰冻。
1.2 依托咪酯的药代动力学：
依托咪酯静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉、脂肪组织等摄取较慢的组织和器官。单次注射依托咪酯0.3mg/kg，血浆药物浓度立即上升，然后迅速下降，呈双相状态，其动力学变化符合三室幵放模型。消除半衰期相对短，而清除相对快，使此药既适合单次注射或重复给药，也适宜连续静脉输注。依托咪酯进入血液循环后，有76.5%与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合。血浆白蛋白减少，游离部分增多，药效增强。此药的代谢过程有助于各种酯酶的作用，在肝脏和血浆内迅速水解而失去作用，其主要代谢产物为羧酸。依托咪酯在体内代谢的速度很快，其时效短，不仅与药物在体内再分布有关，而主要是迅速水解代谢的缘故。除2%～3%以原形排出以外，其余以代谢产物形式从肾脏（85%）和胆汁（13%）排出。
2 依托咪酯的药效动力学
2.1 对颅脑的影响：
依托咪酯具有中枢镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。其药理作用可能与GABA受体有关，GABA受体拮抗剂可以拮抗其作用。
麻醉诱导气管插管是常引起一定的心血管反应，可导致脑流量的增加。依托咪酯诱导期安静、平稳、无兴奋挣扎且有遗忘现象。单次静脉注射0.2-0.3mg/kg依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑代谢率降低45%，因此脑氧供需比明显增加，此外，依托咪酯可使项内压随剂量的增加而显著下降对维持脑灌注压有益，由于依托咪酯能降低脑代谢率和顿内压，因而有一定的脑保护作用[1]。余俐等[2]在高温高湿环境下颜脑损伤犬的血流流变学变化及依托咪酯的神经保护作用的研究中发现依托咪酯可能通过降低神经细胞代谢率和保持线粒体等细胞器功能起到一定的脑保护作用。沈永倩等[3]在依托咪酯对大鼠皮层、海马脑片缺氧复氧损伤的保护作用的研究中发现依托咪酯对大鼠皮层、海马脑片缺氧复氧损伤具有一定的保护作用，可能通过GABAa受体介导，并降低Ca2+负荷有关。Patel发现依托咪酯可以减少海马区谷氨酸的释放以及纹状体多巴胺的释放，而且这种作用有脑区特异性。吴剑波[5]等发现依托咪酯在脑胶质瘤切除术中唤醒时间较丙泊酸更短，更有利于术中唤醒进行功能定位。
2.2 对心血管系统旳影响：
依托咪酯的血液动力学稳定性与其不影响压力感受器功能、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关。依托咪酯全麻诱导易保持心血管系统功能的稳定，这是依托酯的突出优点之一。依托咪酯可轻度扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加血流量，而不增加心肌耗氧量，心肌收缩力也无明显变化，有利于心肌氧供不足或心肌受损的病人。陈琉等[5]比较了硫喷妥钠、依托咪酯、丙泊酌、咪唑安定四种静脉麻醉药物对老年人血流动力学的影响，由大到小的顺序为丙泊酚、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯。Morel[4]研究发现在体外循环下择期的心脏手术病人单次注射依托咪酯不增加血管活性药物的用量。Molly研究认为儿童全麻诱导剂量使用依托咪酯0.3mg/kg能保持血流动力学的稳定，可安全用于儿童。Toklu等研究显示使用依托咪酯复合瑞芬太尼静脉麻醉行结肠镜检查术较使用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉患者的血流动力学指标更稳定。
2.3 对呼吸系统的影响：
依托咪酯对呼吸的影响包括呼吸频率和潮气量减少、呼吸抑制较弱、呼吸暂停较少。Geisz-EversonHA为应用依托咪酯保持自主呼吸时有明显的优越性，即使给气道呈现高反应性的患者使用依托咪酯也未观察到组胺释放现象。依托咪酯对气管平滑肌有舒张作用，周钦海等研究依托咪酯对兔离体气管平滑肌收缩力的影响，发现接近于临床有效血浆浓度的依托咪酯即可显著抑制气管平滑肌的收缩，并且有剂量依赖性。胡光俊研究依托咪酯与异丙酚在阻塞性睡眠呼吸暂停症气管插管应用中的比较发现使用依托咪酯全麻诱导恢复时间显著快于異丙酚并且比异丙酚更安全。
2.4 对肾上腺皮质功能的影响：
依托咪酯的肾上腺皮质抑制作用已受到大量关注，很大程度上限制了依托咪酯在手术麻醉和清醒镇静中的应用。1983年，Fraser.R和Watt报道，持续静脉泵入依托咪酯的ICU病人死亡率以惊人的速度增加，研究发现是因为依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制所致。研究研究表明，与其他麻醉诱导剂相比，在应激时依托咪酯对儿茶酚胺的血浆浓度没有明显影响，同时发现应用依托咪酯诱导后，外源性ACTH剂量增加到250pg/ml时血浆皮质醇浓度才开始升高，提示依托咪酯在应激中明显钝化了应激反应而不影响肾上腺髓质的儿茶酚胺反应。蒋亦红等对依托咪酯在肾上腺肿瘤切除术麻醉的临床观察中认为小剂量依托咪酯能维持患者麻醉诱导与维持期的生命体征平稳，补充适量的糖皮质激素后，可安全用于肾上腺肿瘤切除术患者的麻醉。Croier]W研究发现心脏手术中，依托咪酯全凭静脉麻醉药物总量达（87±3）mg，患者心血管稳定，手术所致的应激反应克服了依托咪酯所致的皮质醇抑制。刘晓飞等研究表明依托咪酯TCI对老年患者围手术期肾上腺皮质的抑制作用超过24小时，但皮质醇可恢复到诱导前水平的70%以上，48小时基本恢复到原有水平。 2.5 对休克旳影响：
依托咪酯对循环系统功能影响较小易保持循环功能的稳定，Kalogridake等对比了丙泊酚和依托咪酯复合芬太尼在直流电复律的研究发现依托咪酯诱导时间比丙泊酚短并且心血管功能更稳定。周海静等在靶控依托咪酯复合瑞芬太尼喉罩全身麻醉用于宫外孕失血性休克手术临床研究中发现宫外孕失血性休克患者，心脑肾供血已受影响，较深的麻醉诱导和插管应激反应可增加患者发生心血管意外的危险，而浅麻醉则引起的插管应激反应表现为心率增快，依托咪酯心血管反应小，循环稳定，供氧充分，对于休克患者有益。徐建设等在依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血流动力学的影响中认为依托咪酯对心血管影响轻微配伍芬太尼用于老年高危患者及休克患者的麻醉可获得较稳定的血流动力学。依托咪酯对肾上腺皮质功能的短暂的可逆性的抑制，可能会出现肾上腺皮质功能不全，Ehrman等研究发现在严重的脓毒血症和脓毒性休克患者中应用依托咪酯并不增加住院病死率，并且依托咪酯组和非依托咪酯组患者的住院病死率没有明显的差别。对于依托咪酯用于脓毒血症和/或脓毒性休克的患者，国内外报道不一，争论较激烈，多数学者认为对脓毒血症和/或脓毒性休克的患者可应用依托咪酯，尽管其有肾上腺皮质功能的抑制。
2 依托咪酯的临床应用
2.1 依托咪酯在全麻诱导中的应用：
依托咪酯对心血管系统少有影响，冠状循环保持稳定，心肌耗氧量减少，通常可用于心脏及大血管手术的麻醉诱导，如冠状动脉搭桥，瓣膜置换等手术，其常用剂量为0.2-0.3mg/kg。王品才等在依托咪酯与异丙酚应用于老年女性静脉快速诱导时，比较了其对患者血流动力学的影响，结果发现静注依托咪酯（0.3mg / kg）加芬太尼（4μg / kg）后血压、心率下降不明显，与术前比较无显著性差异；而静注异丙酚（1.5mg / kg）加芬太尼（4μ/ kg）后血压、心率明显下降，与术前比较有显著性差异。提示依托咪酯应用于麻醉诱导时可获得稳定的血流动力学参数，老年患者麻醉诱导药物应优先选择依托咪酯。徐建设在对100例老年或出血性休克的手术患者研究时发现，依托咪酯0.2-0.3mg / kg进行麻醉诱导，整个诱导过程中心功能各指标的最大波动均不超过20%，说明依托咪酯麻醉诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响轻微，对于血液动力学不稳定的病人，依托咪酯是麻醉诱导的较佳选择。
2.2 依托咪酯在全麻维持中的应用：
持续输注依托咪酯后，由于其较短的时量相关半衰期，即使长时间输注患者依然苏醒迅速。但长时间大量用药引发的肾上腺皮质功能不全（AI）需给予关注，特别是对于重症感染、长期使用糖皮质激素及肾上腺皮质功能（AI）不全的患者，依托咪酯须慎用或禁用。实验证实依托咪酷可安全用于心脏外科手术的麻醉维持。王子申等研究认为依托咪酯脂肪乳对心血管反应的影响较丙泊酚轻微，为高龄患者的全身麻醉维持理想用药；依托咪酷对肾上腺皮质产生抑制作用但其作用短暂而可逆，只要高龄患者无明显肾上腺皮质功能减退，手术时间短于3h，依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼可安全用于患者的TIVA。Fruergaard K等人研究发现，除手术时间过长或既往存在肾上腺皮质功能不全（AI）的病人应慎用外，在临床麻醉时，较常规静吸复合麻醉，依托咪酯全凭静脉麻醉维持血流动力学更为平稳，且苏醒时间较短，副作用少，麻醉效果理想。
2.3 依托咪酯用于门诊短小手术的镇静：
依托咪酯是一种速效、短效静脉麻醉药物，具有起效快、恢复迅速、苏醒后意识完全恢复且对手术无记忆、心血管反应小等诸多优点。因此适用于施行简短的手术或特殊检查的门诊病人，如无痛人流手术、支撑喉镜检查、内窥镜检查等。钱镛在依托咪酯脂肪乳应用于无痛人流术中的研究中发现，依托咪酯0.05-0.1mg / kg复合舒芬太尼0. 5|ag / kg，麻醉效果佳，患者呼吸循环稳定、不良反应少，安全可靠，术后清醒快，没有宫缩痛，患者满意率高，适用于人流术的麻醉。任子斌等160例无痛胃镜检查效果中观察到依托咪酯不良反应少，价格低，安全范围广，门诊一般条件下，麻醉专业人员均能保证这类手术患者的安全性。
2.4 依托咪酯在椎管内麻醉病人镇静中的应用：
蒋奕红等人进行了靶控输注依托咪酯用于椎管内麻醉病人镇静的可行性究，使依托咪酯维持在0.4mg/L左右，镇静效果满意，术后苏醒迅速，无不良反应发生。研究结果证实依托咪酯持续靶控输注可以安全有效的应用于椎管内麻醉病人的术中镇静。
2.5 依托咪酯用于急诊病人的镇静：
在镇静时，依托咪酯表现出较明显的副作用为肌阵挛，辅用阿片类或苯二氮卓类药物可减少该副作用的发生。 FaIkJ等人研究表明，依托咪酯（0.15mg/kg～0.22mg/kg）应用于急诊病人的镇静时，起效迅速，药效短，代谢快，对呼吸系统的抑制作用轻微，无呼吸抑制等相关不良反应发生，且病人血流动力学平稳，为急诊病人镇静的理想用药。Miner JR等研究表明也依托咪酯和丙泊酚都可以安全地用于急诊室病人镇静，为急诊病人鎮静的理想用药。
2.6 依托咪酯在ICU低速持续静脉输注维持镇静的应用：
在工CU中常使用丙泊酚低浓度或低速持续静脉输注来维持重症患者的镇静，有时也可以使用依托咪醋脂肪乳剂，但是由于依托咪醋对肾上腺皮质功能的抑制作用，需要在麻醉医师指导下，并且要监测患者的肾上腺皮质功能。
2.7 依托咪酯在小儿科手术中的应用：
婴幼儿因其生理解剖、循环的特点，加之婴幼儿对手术不配合，大部分情况下需采取对呼吸和循环影响较大的全麻方式。依托咪酯起效快，持续时间短，对呼吸、循环影响轻微，且术后苏醒迅速，通常与氯胺酮或七氟醚复合应用在术中便于调节麻醉深度，维持患儿生命体征处于稳定状态。手术结束后患儿能够迅速苏醒，提高麻醉安全性，有效防止术后缺氧和低血压的发生。Mayer等比较异丙酚与依托咪醋脂肪乳剂在血流动力学、血管相容性和术后恶心、呕吐的情况，研究显示依托咪醋组的副作用较异丙酚少，自主呼吸恢复快，血流动力学稳定，较少引起静脉注射痛（这对于患儿来说尤为重要）。而肌阵挛较异丙酚组多，术后恶心、呕吐两组无差异，故依托咪酷比较适合儿科手术。 2.8 依托咪酯在治疗儿童严重库兴病引起的皮质醇增多症中的应用：
依托咪酯具有肾上腺皮质功能抑制作用，这是其临床应用中我们最不愿看到的副作用之一，而恰恰是这样的副作用，可能会为那些肾上腺皮质功能亢进的患者带来了希望。Greening JE等研究表明，小剂量、短时间静脉持续输注依托咪酯可安全有效的治疗儿童库兴病导致的严重皮质醇增多症。实验中依托咪酯是以3mg/h的速度持續静脉输注，一天内通过该方法可将患儿血浆皮质醇浓度由1250nmol/I降至250nmol/l。研究结果表明，这种方法较行双侧肾上腺切除术治疗作用出现要早，病人创伤小，效果更好。
3 总结
综上所述，依托咪酯属于起效快速的静脉麻醉药，体内代谢及清除均较快，持续输注无明显蓄积，清醒迅速安全，安全界限广，对呼吸无明显抑制，心血管系统稳定，术中无记忆。该药作为静脉复合麻醉成分之一已广泛应用于临床，特别适用于年老、体弱、血容量较低以及具有心血管疾病的病人。综合目前的研究报告，从临床实际应用的角度，可以认为诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺皮质抑制作用临床意义不大，长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的不良反应。
参考文献
[1] Bramwell KJ，Haizlip J，Pribble C，et al.The effect of etomidate on intracranial pressure and systemic blood pressure in pediatric patients with severe traumatic brain injury[J].Pediatr Emerge Care，2006，22（2）：90-93.
[2] 余倒，徐如祥，谢培增，等.高温高湿环境下颅脑损伤犬的血液流变学变化及依托咪酯的神经保护作用[J].中国临床康复，2005，9（21）： 52-54.
[3] 沈永倩，薛庆生，于布为，等.依托咪酯对大鼠皮层、海马脑片缺氧复氧损伤的保护作用[J].中华麻醉学杂志，2006，26（5）：450-452.
[4] 吴剑波，肖建明，王萍.依托咪酯与丙泊酚于脑胶质瘤切除术中唤醒麻醉效果比较[J].山东大学学报，2008，46（9）：904-906.
[5] 陈琦，王珊娟，杭燕南.四种常用静脉麻醉药对老年病人血液动力学影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，4（19）：200-203.
依托咪酯诱导与苏醒均较快，相对安全，并且可以扩张冠状动脉，降低烦内压和维持脑灌注压，尤其适用于老年、冠心病、高血压、休克病人的麻醉。故其应用范围较为广泛。对于恶性高热、高血压、冠心病、休克等患者应用依托咪酯均比较安全。
关键词：依托咪酯；药理学，临床应用
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0031-02
1 依托咪酯的药理学和药代动力学
1.1 依托咪酯的药理学：
依托咪酯系一种催眠性静脉全麻药 ，是咪唑类衍生物 ，安全性大 ，是麻醉诱导常用的药物之一，依托咪酯为非巴比妥类静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，分子式C14H16N2O2，分子量244.29。依托咪酯不溶于水，中性溶液中不稳定。在临床应用中主要有两种剂型：①水剂：依托咪酯溶于35%丙二醇中制备而成的注射液；②脂肪乳剂：依托咪酯溶于20%中长链甘油三脂中制备而成的注射液。两种剂型除主要溶媒不同外，最主要的区别是渗透浓度不同。水剂的渗透浓度为4640mOsm/L，远远高于生理渗透浓度；乳剂的渗透浓度为390mOsm/L，接近生理渗透浓度范围。因此与水剂相比较，脂肪乳剂可显著减少注射痛和血管损伤等副作用。依托咪酯与临床麻醉常用药物如肌松药、血管活性药或利多卡因等混合时不发生沉淀。依托咪酯注射液宜在2℃～25℃温度下保存，不宜冰冻。
1.2 依托咪酯的药代动力学：
依托咪酯静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉、脂肪组织等摄取较慢的组织和器官。单次注射依托咪酯0.3mg/kg，血浆药物浓度立即上升，然后迅速下降，呈双相状态，其动力学变化符合三室幵放模型。消除半衰期相对短，而清除相对快，使此药既适合单次注射或重复给药，也适宜连续静脉输注。依托咪酯进入血液循环后，有76.5%与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合。血浆白蛋白减少，游离部分增多，药效增强。此药的代谢过程有助于各种酯酶的作用，在肝脏和血浆内迅速水解而失去作用，其主要代谢产物为羧酸。依托咪酯在体内代谢的速度很快，其时效短，不仅与药物在体内再分布有关，而主要是迅速水解代谢的缘故。除2%～3%以原形排出以外，其余以代谢产物形式从肾脏（85%）和胆汁（13%）排出。
2 依托咪酯的药效动力学
2.1 对颅脑的影响：
依托咪酯具有中枢镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。其药理作用可能与GABA受体有关，GABA受体拮抗剂可以拮抗其作用。
麻醉诱导气管插管是常引起一定的心血管反应，可导致脑流量的增加。依托咪酯诱导期安静、平稳、无兴奋挣扎且有遗忘现象。单次静脉注射0.2-0.3mg/kg依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑代谢率降低45%，因此脑氧供需比明显增加，此外，依托咪酯可使项内压随剂量的增加而显著下降对维持脑灌注压有益，由于依托咪酯能降低脑代谢率和顿内压，因而有一定的脑保护作用[1]。余俐等[2]在高温高湿环境下颜脑损伤犬的血流流变学变化及依托咪酯的神经保护作用的研究中发现依托咪酯可能通过降低神经细胞代谢率和保持线粒体等细胞器功能起到一定的脑保护作用。沈永倩等[3]在依托咪酯对大鼠皮层、海马脑片缺氧复氧损伤的保护作用的研究中发现依托咪酯对大鼠皮层、海马脑片缺氧复氧损伤具有一定的保护作用，可能通过GABAa受体介导，并降低Ca2+负荷有关。Patel发现依托咪酯可以减少海马区谷氨酸的释放以及纹状体多巴胺的释放，而且这种作用有脑区特异性。吴剑波[5]等发现依托咪酯在脑胶质瘤切除术中唤醒时间较丙泊酸更短，更有利于术中唤醒进行功能定位。
2.2 对心血管系统旳影响：
依托咪酯的血液动力学稳定性与其不影响压力感受器功能、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关。依托咪酯全麻诱导易保持心血管系统功能的稳定，这是依托酯的突出优点之一。依托咪酯可轻度扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加血流量，而不增加心肌耗氧量，心肌收缩力也无明显变化，有利于心肌氧供不足或心肌受损的病人。陈琉等[5]比较了硫喷妥钠、依托咪酯、丙泊酌、咪唑安定四种静脉麻醉药物对老年人血流动力学的影响，由大到小的顺序为丙泊酚、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯。Morel[4]研究发现在体外循环下择期的心脏手术病人单次注射依托咪酯不增加血管活性药物的用量。Molly研究认为儿童全麻诱导剂量使用依托咪酯0.3mg/kg能保持血流动力学的稳定，可安全用于儿童。Toklu等研究显示使用依托咪酯复合瑞芬太尼静脉麻醉行结肠镜检查术较使用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉患者的血流动力学指标更稳定。
2.3 对呼吸系统的影响：
依托咪酯对呼吸的影响包括呼吸频率和潮气量减少、呼吸抑制较弱、呼吸暂停较少。Geisz-EversonHA为应用依托咪酯保持自主呼吸时有明显的优越性，即使给气道呈现高反应性的患者使用依托咪酯也未观察到组胺释放现象。依托咪酯对气管平滑肌有舒张作用，周钦海等研究依托咪酯对兔离体气管平滑肌收缩力的影响，发现接近于临床有效血浆浓度的依托咪酯即可显著抑制气管平滑肌的收缩，并且有剂量依赖性。胡光俊研究依托咪酯与异丙酚在阻塞性睡眠呼吸暂停症气管插管应用中的比较发现使用依托咪酯全麻诱导恢复时间显著快于異丙酚并且比异丙酚更安全。
2.4 对肾上腺皮质功能的影响：
依托咪酯的肾上腺皮质抑制作用已受到大量关注，很大程度上限制了依托咪酯在手术麻醉和清醒镇静中的应用。1983年，Fraser.R和Watt报道，持续静脉泵入依托咪酯的ICU病人死亡率以惊人的速度增加，研究发现是因为依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制所致。研究研究表明，与其他麻醉诱导剂相比，在应激时依托咪酯对儿茶酚胺的血浆浓度没有明显影响，同时发现应用依托咪酯诱导后，外源性ACTH剂量增加到250pg/ml时血浆皮质醇浓度才开始升高，提示依托咪酯在应激中明显钝化了应激反应而不影响肾上腺髓质的儿茶酚胺反应。蒋亦红等对依托咪酯在肾上腺肿瘤切除术麻醉的临床观察中认为小剂量依托咪酯能维持患者麻醉诱导与维持期的生命体征平稳，补充适量的糖皮质激素后，可安全用于肾上腺肿瘤切除术患者的麻醉。Croier]W研究发现心脏手术中，依托咪酯全凭静脉麻醉药物总量达（87±3）mg，患者心血管稳定，手术所致的应激反应克服了依托咪酯所致的皮质醇抑制。刘晓飞等研究表明依托咪酯TCI对老年患者围手术期肾上腺皮质的抑制作用超过24小时，但皮质醇可恢复到诱导前水平的70%以上，48小时基本恢复到原有水平。 2.5 对休克旳影响：
依托咪酯对循环系统功能影响较小易保持循环功能的稳定，Kalogridake等对比了丙泊酚和依托咪酯复合芬太尼在直流电复律的研究发现依托咪酯诱导时间比丙泊酚短并且心血管功能更稳定。周海静等在靶控依托咪酯复合瑞芬太尼喉罩全身麻醉用于宫外孕失血性休克手术临床研究中发现宫外孕失血性休克患者，心脑肾供血已受影响，较深的麻醉诱导和插管应激反应可增加患者发生心血管意外的危险，而浅麻醉则引起的插管应激反应表现为心率增快，依托咪酯心血管反应小，循环稳定，供氧充分，对于休克患者有益。徐建设等在依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血流动力学的影响中认为依托咪酯对心血管影响轻微配伍芬太尼用于老年高危患者及休克患者的麻醉可获得较稳定的血流动力学。依托咪酯对肾上腺皮质功能的短暂的可逆性的抑制，可能会出现肾上腺皮质功能不全，Ehrman等研究发现在严重的脓毒血症和脓毒性休克患者中应用依托咪酯并不增加住院病死率，并且依托咪酯组和非依托咪酯组患者的住院病死率没有明显的差别。对于依托咪酯用于脓毒血症和/或脓毒性休克的患者，国内外报道不一，争论较激烈，多数学者认为对脓毒血症和/或脓毒性休克的患者可应用依托咪酯，尽管其有肾上腺皮质功能的抑制。
2 依托咪酯的临床应用
2.1 依托咪酯在全麻诱导中的应用：
依托咪酯对心血管系统少有影响，冠状循环保持稳定，心肌耗氧量减少，通常可用于心脏及大血管手术的麻醉诱导，如冠状动脉搭桥，瓣膜置换等手术，其常用剂量为0.2-0.3mg/kg。王品才等在依托咪酯与异丙酚应用于老年女性静脉快速诱导时，比较了其对患者血流动力学的影响，结果发现静注依托咪酯（0.3mg / kg）加芬太尼（4μg / kg）后血压、心率下降不明显，与术前比较无显著性差异；而静注异丙酚（1.5mg / kg）加芬太尼（4μ/ kg）后血压、心率明显下降，与术前比较有显著性差异。提示依托咪酯应用于麻醉诱导时可获得稳定的血流动力学参数，老年患者麻醉诱导药物应优先选择依托咪酯。徐建设在对100例老年或出血性休克的手术患者研究时发现，依托咪酯0.2-0.3mg / kg进行麻醉诱导，整个诱导过程中心功能各指标的最大波动均不超过20%，说明依托咪酯麻醉诱导对高龄和休克病人血液动力学的影响轻微，对于血液动力学不稳定的病人，依托咪酯是麻醉诱导的较佳选择。
2.2 依托咪酯在全麻维持中的应用：
持续输注依托咪酯后，由于其较短的时量相关半衰期，即使长时间输注患者依然苏醒迅速。但长时间大量用药引发的肾上腺皮质功能不全（AI）需给予关注，特别是对于重症感染、长期使用糖皮质激素及肾上腺皮质功能（AI）不全的患者，依托咪酯须慎用或禁用。实验证实依托咪酷可安全用于心脏外科手术的麻醉维持。王子申等研究认为依托咪酯脂肪乳对心血管反应的影响较丙泊酚轻微，为高龄患者的全身麻醉维持理想用药；依托咪酷对肾上腺皮质产生抑制作用但其作用短暂而可逆，只要高龄患者无明显肾上腺皮质功能减退，手术时间短于3h，依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼可安全用于患者的TIVA。Fruergaard K等人研究发现，除手术时间过长或既往存在肾上腺皮质功能不全（AI）的病人应慎用外，在临床麻醉时，较常规静吸复合麻醉，依托咪酯全凭静脉麻醉维持血流动力学更为平稳，且苏醒时间较短，副作用少，麻醉效果理想。
2.3 依托咪酯用于门诊短小手术的镇静：
依托咪酯是一种速效、短效静脉麻醉药物，具有起效快、恢复迅速、苏醒后意识完全恢复且对手术无记忆、心血管反应小等诸多优点。因此适用于施行简短的手术或特殊检查的门诊病人，如无痛人流手术、支撑喉镜检查、内窥镜检查等。钱镛在依托咪酯脂肪乳应用于无痛人流术中的研究中发现，依托咪酯0.05-0.1mg / kg复合舒芬太尼0. 5|ag / kg，麻醉效果佳，患者呼吸循环稳定、不良反应少，安全可靠，术后清醒快，没有宫缩痛，患者满意率高，适用于人流术的麻醉。任子斌等160例无痛胃镜检查效果中观察到依托咪酯不良反应少，价格低，安全范围广，门诊一般条件下，麻醉专业人员均能保证这类手术患者的安全性。
2.4 依托咪酯在椎管内麻醉病人镇静中的应用：
蒋奕红等人进行了靶控输注依托咪酯用于椎管内麻醉病人镇静的可行性究，使依托咪酯维持在0.4mg/L左右，镇静效果满意，术后苏醒迅速，无不良反应发生。研究结果证实依托咪酯持续靶控输注可以安全有效的应用于椎管内麻醉病人的术中镇静。
2.5 依托咪酯用于急诊病人的镇静：
在镇静时，依托咪酯表现出较明显的副作用为肌阵挛，辅用阿片类或苯二氮卓类药物可减少该副作用的发生。 FaIkJ等人研究表明，依托咪酯（0.15mg/kg～0.22mg/kg）应用于急诊病人的镇静时，起效迅速，药效短，代谢快，对呼吸系统的抑制作用轻微，无呼吸抑制等相关不良反应发生，且病人血流动力学平稳，为急诊病人镇静的理想用药。Miner JR等研究表明也依托咪酯和丙泊酚都可以安全地用于急诊室病人镇静，为急诊病人鎮静的理想用药。
2.6 依托咪酯在ICU低速持续静脉输注维持镇静的应用：
在工CU中常使用丙泊酚低浓度或低速持续静脉输注来维持重症患者的镇静，有时也可以使用依托咪醋脂肪乳剂，但是由于依托咪醋对肾上腺皮质功能的抑制作用，需要在麻醉医师指导下，并且要监测患者的肾上腺皮质功能。
2.7 依托咪酯在小儿科手术中的应用：
婴幼儿因其生理解剖、循环的特点，加之婴幼儿对手术不配合，大部分情况下需采取对呼吸和循环影响较大的全麻方式。依托咪酯起效快，持续时间短，对呼吸、循环影响轻微，且术后苏醒迅速，通常与氯胺酮或七氟醚复合应用在术中便于调节麻醉深度，维持患儿生命体征处于稳定状态。手术结束后患儿能够迅速苏醒，提高麻醉安全性，有效防止术后缺氧和低血压的发生。Mayer等比较异丙酚与依托咪醋脂肪乳剂在血流动力学、血管相容性和术后恶心、呕吐的情况，研究显示依托咪醋组的副作用较异丙酚少，自主呼吸恢复快，血流动力学稳定，较少引起静脉注射痛（这对于患儿来说尤为重要）。而肌阵挛较异丙酚组多，术后恶心、呕吐两组无差异，故依托咪酷比较适合儿科手术。 2.8 依托咪酯在治疗儿童严重库兴病引起的皮质醇增多症中的应用：
依托咪酯具有肾上腺皮质功能抑制作用，这是其临床应用中我们最不愿看到的副作用之一，而恰恰是这样的副作用，可能会为那些肾上腺皮质功能亢进的患者带来了希望。Greening JE等研究表明，小剂量、短时间静脉持续输注依托咪酯可安全有效的治疗儿童库兴病导致的严重皮质醇增多症。实验中依托咪酯是以3mg/h的速度持續静脉输注，一天内通过该方法可将患儿血浆皮质醇浓度由1250nmol/I降至250nmol/l。研究结果表明，这种方法较行双侧肾上腺切除术治疗作用出现要早，病人创伤小，效果更好。
3 总结
综上所述，依托咪酯属于起效快速的静脉麻醉药，体内代谢及清除均较快，持续输注无明显蓄积，清醒迅速安全，安全界限广，对呼吸无明显抑制，心血管系统稳定，术中无记忆。该药作为静脉复合麻醉成分之一已广泛应用于临床，特别适用于年老、体弱、血容量较低以及具有心血管疾病的病人。综合目前的研究报告，从临床实际应用的角度，可以认为诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾上腺皮质抑制作用临床意义不大，长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制所造成的不良反应。
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