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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.25
摘 要 目的：研究经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床价值。方法：对486例腰椎间盘突出症患者行经皮穿刺胶原酶溶解术。结果：486例腰椎间盘突出症患者行胶原酶溶盘术均成功，随访2个月～1年，优良率88.5%，所有病例均无并发症发生，未发生胶原酶过敏反应。结论：胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症安全有效。
关键词 腰椎间盘 突出症 胶原酶 溶解术 随访研究 临床疗效
2009年3月-2013年5月采用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症患者486例，结果报告如下。
资料与方法
2009年3月-2013年5月收治腰椎间盘突出症患者486例，男370例，女116例；年龄24～83岁，平均53岁；病程15天～30年。主要临床症状：腰部疼痛34例，下肢疼痛（单侧或双侧）68例，下肢麻木（单侧或双侧）28例，下肢疼痛伴麻木（单侧或双侧）15例，腰痛伴下肢放射痛（单侧或双侧）176例，腰痛伴下肢放射痛麻木165例。体征：脊柱侧弯、活动不同程度受限，相应椎间隙旁压痛，部分患者相应侧梨状肌出口处压痛，相应侧下肢直腿抬高试验及加强试验阳性（20°～50°），肢体麻木者小腿外侧皮肤浅感觉减退。所有患者均行腰椎间盘CT检查，部分患者同时行腰段MRI检查，大部分患者行骨盆片、骨盆CT或MRI检查，诊断：腰椎间盘突出症。其中L4-5椎间盘突出253例，L5～S1椎间盘突出186例，L4～5、L5～S1椎间盘突出44例，L3～4、L4～5椎间盘突出3例，突出物并钙化33例，突出合并相对椎管狭窄8例，术前均行血常规、PT、APTT，小便常规，肝功能，心电图等检查，均未发现严重器质性病变。
操作方法：①突出型：患者俯卧于CT检查床上，腹部垫枕，行薄层CT扫描确定穿刺部位、方向及深度后，消毒、铺手术巾，采用2%利多卡因5ml作局部麻醉，用22G穿刺针经椎间孔或侧隐窝穿刺至突出椎间盘，再行CT扫描确定穿刺针位置准确后，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及0.9%生理盐水2ml混合液注入硬膜外腔内，观察15～20分钟，无头昏、头痛、恶心、呕吐等不良反应后，再将3ml稀释的1200u胶原酶溶液缓慢注入椎间盘突出物中或（和）周围，然后拔针，伤口贴创可贴，回病房后行侧、俯卧位6～8小时，后可平卧位，24小时内避免下床。②膨出型：穿刺针尖准确引入病变椎间盘中心或靠近膨出的纤维环内，缓慢注入稀释的胶原酶溶液0.5～1.5ml，部分病例采用盘内、外联合注射胶原酶溶液治疗，其余与突出型治疗方法大体相同。
术后处理：⑴一般处理：患者采用侧、俯卧位6～8小时后，再平卧24小时，腰部佩戴腰围1个月，1个月内应卧床休息，2～3个月可下床适当活动，避免负重及过度弯腰，6个月后可参加正常劳动及工作。⑵药物治疗：术后常规行甘露醇脱水及活血化瘀治疗3～5天，疼痛明显者给予双氯芬酸钠栓塞肛，或强痛定肌注，少数患者采用骶管内或硬膜外腔注射盐水利多卡因混合液镇痛。⑶功能锻炼：大多数患者在15～30天左右，临床症状有明显减轻时，可进行腰背肌锻炼，即：①仰卧挺腹运动；②“仰卧屈膝运动”和“俯卧伸展运动”；③“直腿抬高运动”；④步行锻炼，简单的倒走动作，亦可增加腰椎的稳定性及灵活性，矫正腰椎生理曲度变直或后突，尤其适合中老年人采用。
疗效判定标准：采用改良的Macnab标准，①优：症状体征消失，能正常工作活动；②良：偶有症状，但不影响工作和生活；③可：症状体征有好转，但仍明显影响工作及生活；④差：无改善。
结 果
本组486例腰椎间盘突出症患者，术后即疼痛症状有缓解，患侧抬腿较前增高354例（72.8%），症状无明显缓解58例（12%），疼痛症状有加重74例（15.2%）。术后随访2个月～1年，优308例，良122例，可50例，差6例。优良率88.5%。
疗效较差6例，有4例伴有椎管狭窄，其中有2例已行外科手术治疗，有2例再次行胶原酶溶盘术后疗效恢复良，有2例行经皮椎间盘切吸术。
所有病例均无并发症发生，未发生胶原酶过敏反应。
讨 论
胶原酶能使突出的椎间盘组织失活，减少或抑制组织分泌致炎物质，减少致炎物质对神经根的刺激，达到缓解临床症状的目的。
适应证的选择：腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，严格掌握胶原酶溶盘术的适应证是提高疗效的重要措施，在本组病例中，疗效不明显者多为多部位多节段突出、中央型且突出物偏大、突出物并钙化及椎间盘突出伴椎管狭窄的病例疗效差。
操作技术的安全性：胶原酶若误注入蛛网膜下腔可发生截瘫甚至死亡等严重并发症，同时准确将胶原酶注入突出物内和表面，是达到最佳治疗效果的基础，故此技术的关键在于精确定位，使胶原酶到达突出物中充分接触而发挥最佳效果，且绝对禁止注入硬膜囊内。操作时应注意：①穿刺前及穿刺中应行CT扫描定位，及时校正进针方向[1]；②穿刺针穿刺时，针尖突破黄韧带进入硬膜外间隙内有明显落空感，用注射器推注少量空气无阻力，回吸有负压，无脑脊液流出；③针尖到位后应行CT复查确定，并行麻醉药试验，即自穿刺针内注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg与0.9%生理盐水2ml混合液，观察15～20分钟，无脊髓麻醉表现，患侧疼痛减轻，进一步证明位置的准确性，杜绝严重并发症的发生[2]。另外，胶原酶作用起效慢，麻醉药及地塞米松能迅速消除神经根水肿而减轻症状，二者结合既可迅速缓解临床症状，又有好的远期效果[3]。④当突出物偏大或中央型突出明显者，采用突出物内外联合或盘内外联合，更能确保溶解的彻底性，保证较好的远期效果[4]。
疗效评价：通过本组486例随访观察，其临床症状及体征的恢复情况，根据改良的Macnab标准，优良率达88.5%，与周义成等采用经皮椎间盘切吸术的疗效比较，远期效果接近，且有24例行CT复查，显示突出物有不同程度缩小，说明胶原酶可部分溶解椎间盘组织。
参考文献
1 许国增，崔伟锋.CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2000，15（4）：268-270.
2 周义成，周韵清，王承缘.经皮切割治疗颈椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1992，27（3）：587-589.
3 杜亚辉，庞志宏，张英，等.经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2002，17（1）：79.
4 杨运红，郑鹏，陈凤云，等.CT引导下胶原酶注射颈椎间盘溶解术的临床研究[J].放射学实践，2006，21（2）：171-172.
摘 要 目的：研究经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床价值。方法：对486例腰椎间盘突出症患者行经皮穿刺胶原酶溶解术。结果：486例腰椎间盘突出症患者行胶原酶溶盘术均成功，随访2个月～1年，优良率88.5%，所有病例均无并发症发生，未发生胶原酶过敏反应。结论：胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症安全有效。
关键词 腰椎间盘 突出症 胶原酶 溶解术 随访研究 临床疗效
2009年3月-2013年5月采用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症患者486例，结果报告如下。
资料与方法
2009年3月-2013年5月收治腰椎间盘突出症患者486例，男370例，女116例；年龄24～83岁，平均53岁；病程15天～30年。主要临床症状：腰部疼痛34例，下肢疼痛（单侧或双侧）68例，下肢麻木（单侧或双侧）28例，下肢疼痛伴麻木（单侧或双侧）15例，腰痛伴下肢放射痛（单侧或双侧）176例，腰痛伴下肢放射痛麻木165例。体征：脊柱侧弯、活动不同程度受限，相应椎间隙旁压痛，部分患者相应侧梨状肌出口处压痛，相应侧下肢直腿抬高试验及加强试验阳性（20°～50°），肢体麻木者小腿外侧皮肤浅感觉减退。所有患者均行腰椎间盘CT检查，部分患者同时行腰段MRI检查，大部分患者行骨盆片、骨盆CT或MRI检查，诊断：腰椎间盘突出症。其中L4-5椎间盘突出253例，L5～S1椎间盘突出186例，L4～5、L5～S1椎间盘突出44例，L3～4、L4～5椎间盘突出3例，突出物并钙化33例，突出合并相对椎管狭窄8例，术前均行血常规、PT、APTT，小便常规，肝功能，心电图等检查，均未发现严重器质性病变。
操作方法：①突出型：患者俯卧于CT检查床上，腹部垫枕，行薄层CT扫描确定穿刺部位、方向及深度后，消毒、铺手术巾，采用2%利多卡因5ml作局部麻醉，用22G穿刺针经椎间孔或侧隐窝穿刺至突出椎间盘，再行CT扫描确定穿刺针位置准确后，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及0.9%生理盐水2ml混合液注入硬膜外腔内，观察15～20分钟，无头昏、头痛、恶心、呕吐等不良反应后，再将3ml稀释的1200u胶原酶溶液缓慢注入椎间盘突出物中或（和）周围，然后拔针，伤口贴创可贴，回病房后行侧、俯卧位6～8小时，后可平卧位，24小时内避免下床。②膨出型：穿刺针尖准确引入病变椎间盘中心或靠近膨出的纤维环内，缓慢注入稀释的胶原酶溶液0.5～1.5ml，部分病例采用盘内、外联合注射胶原酶溶液治疗，其余与突出型治疗方法大体相同。
术后处理：⑴一般处理：患者采用侧、俯卧位6～8小时后，再平卧24小时，腰部佩戴腰围1个月，1个月内应卧床休息，2～3个月可下床适当活动，避免负重及过度弯腰，6个月后可参加正常劳动及工作。⑵药物治疗：术后常规行甘露醇脱水及活血化瘀治疗3～5天，疼痛明显者给予双氯芬酸钠栓塞肛，或强痛定肌注，少数患者采用骶管内或硬膜外腔注射盐水利多卡因混合液镇痛。⑶功能锻炼：大多数患者在15～30天左右，临床症状有明显减轻时，可进行腰背肌锻炼，即：①仰卧挺腹运动；②“仰卧屈膝运动”和“俯卧伸展运动”；③“直腿抬高运动”；④步行锻炼，简单的倒走动作，亦可增加腰椎的稳定性及灵活性，矫正腰椎生理曲度变直或后突，尤其适合中老年人采用。
疗效判定标准：采用改良的Macnab标准，①优：症状体征消失，能正常工作活动；②良：偶有症状，但不影响工作和生活；③可：症状体征有好转，但仍明显影响工作及生活；④差：无改善。
结 果
本组486例腰椎间盘突出症患者，术后即疼痛症状有缓解，患侧抬腿较前增高354例（72.8%），症状无明显缓解58例（12%），疼痛症状有加重74例（15.2%）。术后随访2个月～1年，优308例，良122例，可50例，差6例。优良率88.5%。
疗效较差6例，有4例伴有椎管狭窄，其中有2例已行外科手术治疗，有2例再次行胶原酶溶盘术后疗效恢复良，有2例行经皮椎间盘切吸术。
所有病例均无并发症发生，未发生胶原酶过敏反应。
讨 论
胶原酶能使突出的椎间盘组织失活，减少或抑制组织分泌致炎物质，减少致炎物质对神经根的刺激，达到缓解临床症状的目的。
适应证的选择：腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，严格掌握胶原酶溶盘术的适应证是提高疗效的重要措施，在本组病例中，疗效不明显者多为多部位多节段突出、中央型且突出物偏大、突出物并钙化及椎间盘突出伴椎管狭窄的病例疗效差。
操作技术的安全性：胶原酶若误注入蛛网膜下腔可发生截瘫甚至死亡等严重并发症，同时准确将胶原酶注入突出物内和表面，是达到最佳治疗效果的基础，故此技术的关键在于精确定位，使胶原酶到达突出物中充分接触而发挥最佳效果，且绝对禁止注入硬膜囊内。操作时应注意：①穿刺前及穿刺中应行CT扫描定位，及时校正进针方向[1]；②穿刺针穿刺时，针尖突破黄韧带进入硬膜外间隙内有明显落空感，用注射器推注少量空气无阻力，回吸有负压，无脑脊液流出；③针尖到位后应行CT复查确定，并行麻醉药试验，即自穿刺针内注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg与0.9%生理盐水2ml混合液，观察15～20分钟，无脊髓麻醉表现，患侧疼痛减轻，进一步证明位置的准确性，杜绝严重并发症的发生[2]。另外，胶原酶作用起效慢，麻醉药及地塞米松能迅速消除神经根水肿而减轻症状，二者结合既可迅速缓解临床症状，又有好的远期效果[3]。④当突出物偏大或中央型突出明显者，采用突出物内外联合或盘内外联合，更能确保溶解的彻底性，保证较好的远期效果[4]。
疗效评价：通过本组486例随访观察，其临床症状及体征的恢复情况，根据改良的Macnab标准，优良率达88.5%，与周义成等采用经皮椎间盘切吸术的疗效比较，远期效果接近，且有24例行CT复查，显示突出物有不同程度缩小，说明胶原酶可部分溶解椎间盘组织。
参考文献
1 许国增，崔伟锋.CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2000，15（4）：268-270.
2 周义成，周韵清，王承缘.经皮切割治疗颈椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1992，27（3）：587-589.
3 杜亚辉，庞志宏，张英，等.经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2002，17（1）：79.
4 杨运红，郑鹏，陈凤云，等.CT引导下胶原酶注射颈椎间盘溶解术的临床研究[J].放射学实践，2006，21（2）：171-172.