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摘 要：运用系统动力学方法为三种不同类型的医养结合服务模式构建了理想化的运转逻辑模型，即任何一种理想的医养结合服务模式运转的有效性高度依赖于其内含的各种正向因果循环反馈机制。一旦所有资源和市场竞争因素所交互作用形成的正向循环反馈机制与医养结合政策目标（即相关养老服务的服务规模增加和质量提高以及公众满意等）保持一致并不断自我强化，则一种内生的可持续循环发展的动力机制就得以产生和维持。应该说，实证调研资料显示三家医养结合服务机构的系统动力学机制并不理想。与基于系统动力学方法所刻画的理想型医养结合模式相比，实际调研发现各种具体的医养结合服务模式客观上都难以形成稳定有效的正向循环反馈机制，其内在的循环因果链中面临的负向作用机制构成了医养结合服务模式发展存在的主要问题。如专业服务人员的储备不足以及相应的人力成本的不断攀升无疑对医养结合服务的收入流或收支平衡产生巨大的压力。医养结合服务质量提升不足以及一些地区老年人对于居家养老服务的认可度或需求比较低，无疑制约了医养结合服务规模的扩张以及其规模经济效应的发挥。
关键词：医养结合;服务模式;系统动力学;运转逻辑
中图分类号：C913.6
文献标识码：A
文章编号：1000-5099（2021）03-0022-10
在醫养结合服务模式类型的研究方面，现行文献主要是基于国内各城市试点实施情况的实证研究。各城市医养结合养老服务的模式主要以养老机构内设医疗服务点、医疗机构内设养老床位、医疗机构与养老机构的横向合作。对于这三种形式的医养结合服务，不少文献都有相应的实务研究。
在医养结合的概念研究上，医养结合始于郭东等人，被认为是“医疗机构与养老机构之间的多方式结合”[1]。经后续的学者及实证研究可以归纳为：医养结合模式是指医疗资源与包括社会养老机构、社区老年照护中心、居家养老照护体系在内的养老资源有机结合、互相促进的功能性、整合性服务体系[2-3]。黄家豪、孟昉认为：“医养结合”养老模式包含了五个要素，即作为服务提供方的服务主体;享受医养结合服务的服务客体;包括日常生活照料、精神慰藉、社会参与、医疗护理服务的服务内容;以养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老床位、养老机构或社区与医疗机构联合为主的服务方式;对“医养结合”养老模式服务的管理机制[4]。
在医养结合模式的研究上，根据医养结合概念上的划分，国内学者们对于服务模式研究可以概括为按照服务方式的优势与必要性研究、服务类型研究。在医养结合的优势以及必要性研究方面，严妮认为城市中的空巢老人，相比较传统的家庭养老和单纯的机构养老都不能解决其困境，医养结合服务模式除了满足老年人生存与健康的需求，也能够通过社区互动关系满足老年人的精神与心理需求[5]。也有站在不同照护体系中探讨医养结合必要性的，如符美玲等认为对于长期住院的患者而言，将医疗机构与护养机构有机结合，不仅可以满足人群照护需求，也可以提高照护服务，还能够减轻家庭的经济负担[6]。还有通过需求影响因素探寻老年人对于医养结合服务模式的需求，如童莹等人通过安徽省16地级市实地调研数据的分析发现，收入水平、健康状况、年龄都较为明显地影响对于医养结合服务的需求[7]。
考虑到医养结合服务是我国在养老体系中十分重要的一环，所以，在医养结合服务模式初步发展研究的阶段，做好实务研究和基础研究可以作为之后医养结合服务改进的制度层面设计的重要依据。当然，医养结合服务体系作为养老体系中的一环，还需要其他配套制度与设施配合。从整体视角来看，养老社会保障体系是由多个子系统组成的整体，任何一个子系统的缺失或者薄弱就会影响到整个系统的运作。例如，日本长期照护系统在制度设计上相对完备，但是由于老龄化和少子化的不断加深，护理服务产业的数量和质量不够，也导致出现服务跟不上制度的情况。中国的老年护理产业还没有培育出足够大的集结生活基本照护和基本医疗服务资质于一身的人才群体，医养结合服务的社会资源比较短缺，如何将已有资源最大化利用是医养结合理论与实证研究中还在不断争议的议题。
本文选取了长宁区三家提供医养结合服务的机构，分别是公办公营的S福利院（内设卫生所，同时与C护理院进行合作协议）（下文简称为S福利院）、民办非盈利J福利院（与集团内部的护理院属于并设关系，同时与社区卫生中心签订合作协议）（下文简称J福利院）、民办非营利X机构（提供居家上门类型服务，同时与社区卫生服务中心也有合作关系）（下文简称X机构）。通过对这三个机构的负责人、业务管理人员、一线服务员工进行深入地访谈，建立了三个系统动力学模型以揭示各种医养结合服务模式理想的运作逻辑，并结合相关数据资料进行对比检验和讨论其潜在的问题对于系统动力学方法的说明以及相关建模原则的把握可以参考赵德余的《政策系统动力学》，社会科学文献出版社，2019年5月。。
一、福利院医养结合服务提供的系统动力学
S福利院创建于1990年10月，院内设有120张床位，建院之初旨在收养社会孤老、企业孤老以及社会其他困难老人，后期开始接受社会老人，为他们提供生活护理、医疗康复、精神文化等服务。院内具有120张床位，内设卫生所，其中有9名医护人员，包括一位在编执业医生，三位聘用医师。由于S福利院有原地重建的计划，所以中途曾暂停接收入住老人，目前福利院内共有住院老人65人，员工57人。笔者通过对访谈资料的梳理，建立了S福利院医养结合实施过程的系统动力学模型（见图1）。
首先，从以上模型可以看出S福利院的收入越高，对于福利院内设医疗机构的医疗护理服务治疗越有利。当福利院收入越高，可以提供给医务人员的薪酬水平也就越有竞争力，这也可以缓解招聘有资质的医务人员的招聘压力和难度，当招聘到越多合乎资质的医务人员，同时保障他们的收入水平时，也就越有利于福利院医疗护理服务质量的提高，服务质量的提高会提升S福利院对于公众的吸引力，S福利院吸引力对于老人的入住速率来说又有着正面影响的关系，当老人的入住速率越来越快的时候，S福利院的收入也就越来越高。这里形成了一个正向的回路（Loop）。 其次，S福利院的收入仅有两个来源，一个是入住人均收费，由于沿袭着福利院早年的收费标准，不少老人的住院收费甚至远远低于其医院对其的开销成本，另外，由于福利院有原地改造的计划，已经不再接收新的老人入住，入住率的减少意味着福利院在入住收费的收入来源更加微薄;另一个是政府的财政补助，这也是福利院的主要收入来源，“年均支出有一千多万，收入也就一百万左右，其中九百多万的差额只能靠政府补助。”政府财政补贴除了用于维持福利院的常规开支与运营，还需要投入医疗设施的建设，这与S福利院的医疗的及时性与水平、可开处方药种类与数量都与福利院医疗护理服务质量有着正相关性。福利院服务质量越高，越能提高福利院对于公众的吸引力水平。
在这个模型中不难发现，入住人均收费标准同时影响着福利院的收入和福利院对于公众的吸引力，收费标准越低廉，福利院的收入也就越低，但对于公众的吸引力也就越大，和福利院的医疗服务水平成为两个直接影响公众吸引力的因素，即“物美价廉”会受到公众的注意和偏好。在模型中很清楚地展示了S福利院的医养结合中“医疗服务水平”，会受到医疗人员的薪酬水平、医务人员的数量、医疗的及时性与医疗水平、可以开处方药的种类与数量等因素的影响。
二、养老院与JH护理院医养结合服务的系统动力学模型
JH护理院与J养老院是属于同一家母公司JF集团投资创办的，面向社会群众的民办非营利养老机構和二级护理医院。目前J养老院一共有398张床位，员工数量达到136人，机构内的人员配置有10名行政人员、53名专业医护人员。与其并设的集团下的JH护理院有后勤工71人，其中医生有16人、护士18人。建立之初，J养老院就带有医养结合的性质，但与其他养老院内设医疗机构、护理院内设养老床位不同的是，J养老院与JH护理院是上海JF集团下的两个机构，属于并设关系，在地理位置上处于同一幢楼。
在医养结合方面，两者通过在同一家机构的地缘优势，可以进行老年健康档案的共享的信息流，在养老院老人有医疗的需求时，在行政方面，J养老院与其所在的社区卫生中心有横向合作关系，但是为了追求老年人更好的就诊速度与就诊效率，往往JF护理院会要求医护人员进行上门就诊的服务，但是在医保的支付体系中，这类就诊所产生的费用是不被医保所承认的。
笔者通过实地调研与管理层的访谈，梳理了JH护理院与J养老院医养结合的实施模式的系统动力学模型（见图2）。为了便于模型的解读，将图形拆分为三个部分：J养老院的老人入住数量变化模型（图3）、JH护理院的就诊速率模型（图4）和两院在运营过程中的关系（图2）。
1.J养老院老人入住模型
从图3中我们不难发现其中的逻辑链条，J养老院服务的吸引力越大，入住老人的人数越多，给养老院带来的收入也就越多，作为民营养老院，当其收入稳定增加了，对于护理人员的培训水平以及护理院收入的激励奖励水平也会越高，这两项因素都会促进专业护理人员服务工作水平，这是一个正向循环。
由于老年人通常都会有健康管理需求以及慢病管理需求，当金之福养老院入住人数增加时，其养老院内老年人医疗服务的需求程度也会相应提高，此时就会与金之福护理院产生服务对流。
2.JH护理院的就诊速率模型
从图4中我们可以发现，护理院就诊的患者数量越多，护理院的收入也会相应增多，护理院收入增多后护理院医护人员的薪酬水平就会提高，而薪酬水平是医护人员激励水平中至关重要的因素，所以当护理院医护人员的激励水平提高之后，整体护理院医疗服务质量水平就会提高，优质的服务质量可能也会在一定程度上促进养老院内老年人医疗服务的需求，这与社区公众去护理院就诊的比例、社区公众在护理院就诊的方便程度同时正向影响在护理院就诊的就诊速率。
3.JH护理院与J养老院运营过程中的关系
如图5，由于JH护理院与J养老院属于一个养老集团，属于并设关系，在地理和空间上都具有一致性与连贯性，所以他们之间的合作水平和合作方便程度都高于一般的养老院与护理院的合作关系。
在模型中有一个正向的循环链条，金福养老院入住的老人数量越多，其养老院的医疗服务需求也就越高，给护理院就带来了更多的患者数量，那么相应的护理院的收入也会更高，民营护理院收入直接决定了护理院医生的薪酬水平，而薪酬水平的提高可以直接提高医护人员的激励水平，这样也就能够保证更高的医疗服务质量水平，有竞争力的服务可以提高J养老院服务的吸引力，养老院吸引力越高，J养老院入住的老年人数量也就越高。
三、X机构与颐养机构医养结合的系统动力学模型
上海市X机构护理站成立于2015年8月，系由长宁区卫生和计划生育委员会批准设立的民办非营利机构，同时也是X机构投资发展有限公司旗下连锁经营的4家护理站之一。为了便于解读，在此笔者将如图6所示的X机构医养结合模型拆分为两部分：护理站的医养结合的运营模型（图7）和养老院运营模型（图8）。
1.护理站的医养结合运营模型
从上图7我们可以找到以下的逻辑链条，首先，医养结合服务质量越高，相应的护理服务价格越高，就会为护理机构带来更多的居家服务收入，护理站提供给居家护理员的薪酬水平也就越高，居家护理员的工作水平也就越高，也就是能够提高一样集合的服务质量，这是一个正循环。另外，当居家护理员薪酬水平提高时，会激发X机构内其他持双证护理员的数量，因为居家护理员的薪酬水平对应其养老院内的护理员薪酬水平更高，当持双证护理员比例变高时，也可以提高X机构的集合的服务质量，这又是一个正循环。
当护理服务价格上升时，虽然会提高护理院的收入，但是也会降低其对老年人的吸引力，这可能对家庭医生的签约人数带来一定的影响，家庭医生的签约人数越高，护理站的收入才会越高。
2.养老院运营模型
养老院的净收入越高，新增的床位数提高的服务质量越高，集团的养老院规模也就越大，规模越大养老院护理员数量也就越多，养老院薪酬水平会提高养老院支出，养老院支出越高，养老院净收入越低，包含着三个回路。当养老院薪酬越高时，也会削减养老院护理员考证的积极性，养老院护理员考证的积极性越来越高时会促进考双证的护理员的数量，考双证的护理员数量越高，护理站持双证的护理员比例越多，由于护理站和养老院都属于X机构，所以护理站持双证护理员的比例越高，一定程度上可能会致使养老院护理员数量减少。 在这两个模型中，可以发现护理站和养老院的护理员是可以通过“考双证”这个行为实现人力资源流通的，目前由于居家服务护理员的薪资比养老院护理员的薪资更高，这对于养老院中的护理员吸引力很大，也促使护理员从养老院的生态中流入护理站居家服务行业中来，这在一定程度上也能缓解护理站居家服务的人力短缺问题。
四、三种医养结合模式运作方式以及效果的对比
以上三个医养结合服务机构的系统动力学模型都各不相同，其中S福利院代表了以社区横向合作为结合形式、内设医疗资质的医生与护士为补充、政府财政拨款支撑为代表的公立养老机构;而J养老院以集团内部资源调度支持、灵活运用市场优势来补充资源的养老集团内护理院与养老院内部“结合”，这是一种民非养老院与护理院合作的特殊形式。相对而言，X机构以居家上门服务的形式覆盖更多需求程度差值大的老年群体，这是一种以护理站为服务站点的民非养老服务机构为代表的居家上门服务模式。
经过实地走访和基本情况信息的收集，三家机构的医养结合服务实际运行如表2所示。首先，从服务模式的对比来看，X机构通过加强医疗资源和养老资源的相互合作，开展对社区60周岁、失智失能、重症、临终等老人提供上门医疗护理与专业照护服务。而S福利院提供的医养结合服务包括基本内科诊疗、慢病跟踪管理、以及与地段医院建立家庭病床等。J养老院则在本院内收治有医疗需求的老人护理病人，同时面向社会提供服务。
从表2中三类医养结合服务机构的实际数据可以看出，虽然S福利院建院最早，但在公办性质和员工数量上，实际的床位数明显低于X机构与J养老院。在服务的床位数量和员工数量上，X机构主营业务是居家服务，“2018年至今，我们长宁区的这家护理站一共服务了3 000人次”（XJ-J-0720-2，截至访谈时间2018年7月20日），居家上门服务是每周按照不同照护等级的老人提供不同服务时长。从医疗J养老院结合的服务项目中可以看到，由于该院与其集团下的二级护理院属于并设的关系，所以在医养结合的服务项目上可以提供范围更广、更具医疗专业性的服务项目。其次是X机构，“目前在服务上大部分还是以基本的生活照料为主，不过有时候老人有医疗需求的话，只需要给我们打个电话，我们也会安排护士过去提供基本的医疗护理”（XJ-J-0720-2），由于护理站中的入伍队伍中有护士，所以当老人有需求时，也能提供医疗护理。另外，S养老院虽然在资质上是卫生所，但是由于医疗人员的招聘难题和院内的设备设施，大部分时间还是以提供生活照料为主，并辅以和周围社区卫生服务中心以及其他护理院的合作形式，有院外的医疗资源作为补充。可以看出，由于医养结合服务形式的不同，养老院的服务形式及每日的服务时长更多，服务内容更多，服务对象偏重失能老人，这类老人对于服务强度和服务时长的需求更大;而居家服务的辐射范围更广，提供的服务可选性和灵活性更大，居家老人大部分自理能力较好，或者有可以照料的家属照顾，所以他们对于服务的要求在时间上可以灵活安排。
其次，从资金来源和政府补贴来看，民办性质的J养老院在开办初期接受了区民政局的1万元/张床位补贴和市民政局的1万元/张床位补贴，此外，其医护人员（非在编）每个工作日有20元的餐补，其他运营支出都自行负担。作为公办性质的S福利院运营成本大体上靠财政拨款和老人入住费用承担，其中，在编人员待遇按事业单位绩效制度确定，而项目外包人员的支出绩效标准由项目公司制定。相对而言，X机构则不认为其运营可以得到任何政府补贴，其机构运营收入主要来自医保结算、客户收费以及政府专项财政支出（应该既可能是政府购买服务支出也可能是政府的补贴资金）。
再次，从服务项目和可纳入医保水平来看，三种模式提供的项目和纳入医保的状况各不相同。如X机构提供的医养结合项目，包括慢病养护、康复护理、保健服務、居家护理、居家助医、健康指导、疾病筛查等，其中的27项基本生活照料内容和15项常用临床护理内容（比如，鼻饲、药物喂服、导尿、皮下注射等）被纳入医保可报销范围。S福利院的医养结合服务项目相对简单一些，仅仅涉及基本诊查（心率、血压）、代发药、健康宣教、执行外院医嘱以及体检等，而可以医保报销的范畴也只限于部分药物和护理服务。J养老院提供的医养结合服务项目类型相对更多，如门诊服务、护理床位、慢病管理、护理服务、康复服务、保健服务、中医药健康管理、健康指导、按需设施提供，等等。其中，可以纳入医保的项目包括门诊服务、康复服务以及中医药健康管理等。
最后，从机构自我评价和面临的问题来看，三家医养结合服务提供机构都不满意，且各自都存在诸多问题和挑战。如X机构的不太满意体现在其投入产出比例不理想，服务供给方的付出没有得到合理回报，其管理者认为居家养老服务市场利润空间较小以及持证人员的人力成本急剧上升都将会给机构的生存和发展带来压力。类似地，民办J养老院也不太满意其不理想的投入产出比，以及服务供给方的付出回报过低，其实际运行过程带来了极大的工作量及其周转成本上升，这意味着民办养老机构需要自行补贴其人力成本。而公立S福利院管理团队也感觉不满意，其认识到公立福利院发展长期面临诸多的问题，如其定位不清晰、义务人员和设施设备的局限性、专业技术人员上升渠道不畅、服务对象不清晰、服务技能不足及资源有限等。其突出的困难是福利院的财务收支不平衡、医养结合收住老人被动且还需承担许多服务安全隐患等。
五、结论与讨论
本文运用系统动力学方法为三种不同类型的医养结合服务模式构建了理想化的运转逻辑模型，即任何一种理想的医养结合服务模式运转的有效性高度依赖于其内含的各种正向因果循环反馈机制。一旦所有资源和市场竞争因素所交互作用形成的正向循环反馈机制与医养结合政策目标（即相关养老服务规模增加和质量提高以及公众满意等）保持一致并不断自我强化，则一种内生的可持续循环发展的动力机制就得以产生和维持。应该说，实证调研资料显示三家医养结合服务机构的系统动力学机制并不理想。其中，公立S福利院无法形成以收入和员工激励为纽带的内生动力循环机制，其机构运营主要依赖于政府补贴且员工的服务激励机制也缺乏足够的差异性刺激。相比较而言，X机构和J养老院这两家民办养老机构则具有较大的动力机制拓宽医养结合服务类型和范围乃至质量，以试图增加对于老年人或公众的吸引力。为此，这两家机构也不断创造提升员工的专业技能培训以改进服务质量的薪酬激励机制，当然，这种努力也受制于市场竞争的压力、资源的缺乏以及机构财务收支平衡的困难等，从而会制约正向循环反馈机制的作用强度而难以对组织运行系统形成主导性影响。 不过，总体而言，与以上基于系统动力学方法所刻画的理想型医养结合模式相比，实际调研发现各种具体的医养结合服务模式客观上都难以形成稳定有效的正向循环反馈机制，其内在的循环因果链中面临的负向作用机制构成了医养结合服务模式发展存在的主要问题。如三种医养结合服务机构都以收入为模式运作或实施过程中的关键点，在服务的提供上都以医养结合服务专业人才储备与输出为业务保障，但是，劳动力市场上持证养老服务人员的短缺，而已有养老服务人员难以转化为持证服务人员，这种专业服务人员的储备不足及相应的人力成本的不断攀升无疑对医养结合服务的收入流或收支平衡产生巨大的压力。而另一方面，社区医疗机构与养老机构的合作激励缺乏造成医养结合服务质量提升不足以及一些地区老年人对于居家养老服务的认可度或需求比较低，这些又无疑制约了医养结合服务规模的扩大以及其规模经济效应的发挥。
所以，针对医养结合服务模式发展中存在的问题，需要对相关政策进行调整和完善，如可以将居家养老和养老机构的补贴形式区分开来，养老机构的长期护理补贴可以补给供方，但是要求供方必须做好人员安排以保证服务质量，并且定价需要低于市场价。目前，市场上出现有养老机构趁机涨价和通过违规操作提升市场占有率的现象，本质上还是机构由于利润的微薄和成本的失控的表现，所以，需要政府机构对不同服务模式进行评估后优化市场定价与老人的自费比例。在规范从业人员的薪资的同时，需要提高人才的输送效率，如鼓励第三方机构开展职业技术培训的课程，为持证人员提供后续的专业技能知识的输送。
参考文献：
[1]郭东，李慧优，李旭贤，等.医养结合服务老年人的可行性探讨[J].国际医药卫生导报，2005（21）：43-44.
[2]黄家豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志，2014（1）：97-105.
[3]楊贞贞.医养结合的社会养老服务筹资模式构建与实证研究[D].杭州：浙江大学，2014.
[4]黄家豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）：63-68.
[5]严妮.城镇化进程中空巢老人养老模式的选择：城市社区医养结合[J].华中农业大学学报（社会科学版），2015（4）：22-28.
[6]符美玲，陈登菊，张伟，等.从长期住院研究谈构建”医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013，17（11）：21-23.
[7]童莹，秦立建.医养结合养老模式的需求影响因素研究[J].安徽理工大学学报（社会科学版），2017（1）：25-32.
（责任编辑：杨 洋）
收稿日期：2021-03-25
基金项目：上海市公共卫生体系建设三年行动计划项目“上海超大城市公共卫生治理体系研究”（GWV-13）。
作者简介：赵德余，男，安徽巢湖人，复旦大学社会发展与公共政策学院，教授、博士生导师。研究方向：政策科学理论以及农业政策、医疗卫生政策等。
倪蕴哲，女， 江苏苏州人，复旦大学社会发展与公共政策学院硕士研究生。
关键词：医养结合;服务模式;系统动力学;运转逻辑
中图分类号：C913.6
文献标识码：A
文章编号：1000-5099（2021）03-0022-10
在醫养结合服务模式类型的研究方面，现行文献主要是基于国内各城市试点实施情况的实证研究。各城市医养结合养老服务的模式主要以养老机构内设医疗服务点、医疗机构内设养老床位、医疗机构与养老机构的横向合作。对于这三种形式的医养结合服务，不少文献都有相应的实务研究。
在医养结合的概念研究上，医养结合始于郭东等人，被认为是“医疗机构与养老机构之间的多方式结合”[1]。经后续的学者及实证研究可以归纳为：医养结合模式是指医疗资源与包括社会养老机构、社区老年照护中心、居家养老照护体系在内的养老资源有机结合、互相促进的功能性、整合性服务体系[2-3]。黄家豪、孟昉认为：“医养结合”养老模式包含了五个要素，即作为服务提供方的服务主体;享受医养结合服务的服务客体;包括日常生活照料、精神慰藉、社会参与、医疗护理服务的服务内容;以养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老床位、养老机构或社区与医疗机构联合为主的服务方式;对“医养结合”养老模式服务的管理机制[4]。
在医养结合模式的研究上，根据医养结合概念上的划分，国内学者们对于服务模式研究可以概括为按照服务方式的优势与必要性研究、服务类型研究。在医养结合的优势以及必要性研究方面，严妮认为城市中的空巢老人，相比较传统的家庭养老和单纯的机构养老都不能解决其困境，医养结合服务模式除了满足老年人生存与健康的需求，也能够通过社区互动关系满足老年人的精神与心理需求[5]。也有站在不同照护体系中探讨医养结合必要性的，如符美玲等认为对于长期住院的患者而言，将医疗机构与护养机构有机结合，不仅可以满足人群照护需求，也可以提高照护服务，还能够减轻家庭的经济负担[6]。还有通过需求影响因素探寻老年人对于医养结合服务模式的需求，如童莹等人通过安徽省16地级市实地调研数据的分析发现，收入水平、健康状况、年龄都较为明显地影响对于医养结合服务的需求[7]。
考虑到医养结合服务是我国在养老体系中十分重要的一环，所以，在医养结合服务模式初步发展研究的阶段，做好实务研究和基础研究可以作为之后医养结合服务改进的制度层面设计的重要依据。当然，医养结合服务体系作为养老体系中的一环，还需要其他配套制度与设施配合。从整体视角来看，养老社会保障体系是由多个子系统组成的整体，任何一个子系统的缺失或者薄弱就会影响到整个系统的运作。例如，日本长期照护系统在制度设计上相对完备，但是由于老龄化和少子化的不断加深，护理服务产业的数量和质量不够，也导致出现服务跟不上制度的情况。中国的老年护理产业还没有培育出足够大的集结生活基本照护和基本医疗服务资质于一身的人才群体，医养结合服务的社会资源比较短缺，如何将已有资源最大化利用是医养结合理论与实证研究中还在不断争议的议题。
本文选取了长宁区三家提供医养结合服务的机构，分别是公办公营的S福利院（内设卫生所，同时与C护理院进行合作协议）（下文简称为S福利院）、民办非盈利J福利院（与集团内部的护理院属于并设关系，同时与社区卫生中心签订合作协议）（下文简称J福利院）、民办非营利X机构（提供居家上门类型服务，同时与社区卫生服务中心也有合作关系）（下文简称X机构）。通过对这三个机构的负责人、业务管理人员、一线服务员工进行深入地访谈，建立了三个系统动力学模型以揭示各种医养结合服务模式理想的运作逻辑，并结合相关数据资料进行对比检验和讨论其潜在的问题对于系统动力学方法的说明以及相关建模原则的把握可以参考赵德余的《政策系统动力学》，社会科学文献出版社，2019年5月。。
一、福利院医养结合服务提供的系统动力学
S福利院创建于1990年10月，院内设有120张床位，建院之初旨在收养社会孤老、企业孤老以及社会其他困难老人，后期开始接受社会老人，为他们提供生活护理、医疗康复、精神文化等服务。院内具有120张床位，内设卫生所，其中有9名医护人员，包括一位在编执业医生，三位聘用医师。由于S福利院有原地重建的计划，所以中途曾暂停接收入住老人，目前福利院内共有住院老人65人，员工57人。笔者通过对访谈资料的梳理，建立了S福利院医养结合实施过程的系统动力学模型（见图1）。
首先，从以上模型可以看出S福利院的收入越高，对于福利院内设医疗机构的医疗护理服务治疗越有利。当福利院收入越高，可以提供给医务人员的薪酬水平也就越有竞争力，这也可以缓解招聘有资质的医务人员的招聘压力和难度，当招聘到越多合乎资质的医务人员，同时保障他们的收入水平时，也就越有利于福利院医疗护理服务质量的提高，服务质量的提高会提升S福利院对于公众的吸引力，S福利院吸引力对于老人的入住速率来说又有着正面影响的关系，当老人的入住速率越来越快的时候，S福利院的收入也就越来越高。这里形成了一个正向的回路（Loop）。 其次，S福利院的收入仅有两个来源，一个是入住人均收费，由于沿袭着福利院早年的收费标准，不少老人的住院收费甚至远远低于其医院对其的开销成本，另外，由于福利院有原地改造的计划，已经不再接收新的老人入住，入住率的减少意味着福利院在入住收费的收入来源更加微薄;另一个是政府的财政补助，这也是福利院的主要收入来源，“年均支出有一千多万，收入也就一百万左右，其中九百多万的差额只能靠政府补助。”政府财政补贴除了用于维持福利院的常规开支与运营，还需要投入医疗设施的建设，这与S福利院的医疗的及时性与水平、可开处方药种类与数量都与福利院医疗护理服务质量有着正相关性。福利院服务质量越高，越能提高福利院对于公众的吸引力水平。
在这个模型中不难发现，入住人均收费标准同时影响着福利院的收入和福利院对于公众的吸引力，收费标准越低廉，福利院的收入也就越低，但对于公众的吸引力也就越大，和福利院的医疗服务水平成为两个直接影响公众吸引力的因素，即“物美价廉”会受到公众的注意和偏好。在模型中很清楚地展示了S福利院的医养结合中“医疗服务水平”，会受到医疗人员的薪酬水平、医务人员的数量、医疗的及时性与医疗水平、可以开处方药的种类与数量等因素的影响。
二、养老院与JH护理院医养结合服务的系统动力学模型
JH护理院与J养老院是属于同一家母公司JF集团投资创办的，面向社会群众的民办非营利养老机構和二级护理医院。目前J养老院一共有398张床位，员工数量达到136人，机构内的人员配置有10名行政人员、53名专业医护人员。与其并设的集团下的JH护理院有后勤工71人，其中医生有16人、护士18人。建立之初，J养老院就带有医养结合的性质，但与其他养老院内设医疗机构、护理院内设养老床位不同的是，J养老院与JH护理院是上海JF集团下的两个机构，属于并设关系，在地理位置上处于同一幢楼。
在医养结合方面，两者通过在同一家机构的地缘优势，可以进行老年健康档案的共享的信息流，在养老院老人有医疗的需求时，在行政方面，J养老院与其所在的社区卫生中心有横向合作关系，但是为了追求老年人更好的就诊速度与就诊效率，往往JF护理院会要求医护人员进行上门就诊的服务，但是在医保的支付体系中，这类就诊所产生的费用是不被医保所承认的。
笔者通过实地调研与管理层的访谈，梳理了JH护理院与J养老院医养结合的实施模式的系统动力学模型（见图2）。为了便于模型的解读，将图形拆分为三个部分：J养老院的老人入住数量变化模型（图3）、JH护理院的就诊速率模型（图4）和两院在运营过程中的关系（图2）。
1.J养老院老人入住模型
从图3中我们不难发现其中的逻辑链条，J养老院服务的吸引力越大，入住老人的人数越多，给养老院带来的收入也就越多，作为民营养老院，当其收入稳定增加了，对于护理人员的培训水平以及护理院收入的激励奖励水平也会越高，这两项因素都会促进专业护理人员服务工作水平，这是一个正向循环。
由于老年人通常都会有健康管理需求以及慢病管理需求，当金之福养老院入住人数增加时，其养老院内老年人医疗服务的需求程度也会相应提高，此时就会与金之福护理院产生服务对流。
2.JH护理院的就诊速率模型
从图4中我们可以发现，护理院就诊的患者数量越多，护理院的收入也会相应增多，护理院收入增多后护理院医护人员的薪酬水平就会提高，而薪酬水平是医护人员激励水平中至关重要的因素，所以当护理院医护人员的激励水平提高之后，整体护理院医疗服务质量水平就会提高，优质的服务质量可能也会在一定程度上促进养老院内老年人医疗服务的需求，这与社区公众去护理院就诊的比例、社区公众在护理院就诊的方便程度同时正向影响在护理院就诊的就诊速率。
3.JH护理院与J养老院运营过程中的关系
如图5，由于JH护理院与J养老院属于一个养老集团，属于并设关系，在地理和空间上都具有一致性与连贯性，所以他们之间的合作水平和合作方便程度都高于一般的养老院与护理院的合作关系。
在模型中有一个正向的循环链条，金福养老院入住的老人数量越多，其养老院的医疗服务需求也就越高，给护理院就带来了更多的患者数量，那么相应的护理院的收入也会更高，民营护理院收入直接决定了护理院医生的薪酬水平，而薪酬水平的提高可以直接提高医护人员的激励水平，这样也就能够保证更高的医疗服务质量水平，有竞争力的服务可以提高J养老院服务的吸引力，养老院吸引力越高，J养老院入住的老年人数量也就越高。
三、X机构与颐养机构医养结合的系统动力学模型
上海市X机构护理站成立于2015年8月，系由长宁区卫生和计划生育委员会批准设立的民办非营利机构，同时也是X机构投资发展有限公司旗下连锁经营的4家护理站之一。为了便于解读，在此笔者将如图6所示的X机构医养结合模型拆分为两部分：护理站的医养结合的运营模型（图7）和养老院运营模型（图8）。
1.护理站的医养结合运营模型
从上图7我们可以找到以下的逻辑链条，首先，医养结合服务质量越高，相应的护理服务价格越高，就会为护理机构带来更多的居家服务收入，护理站提供给居家护理员的薪酬水平也就越高，居家护理员的工作水平也就越高，也就是能够提高一样集合的服务质量，这是一个正循环。另外，当居家护理员薪酬水平提高时，会激发X机构内其他持双证护理员的数量，因为居家护理员的薪酬水平对应其养老院内的护理员薪酬水平更高，当持双证护理员比例变高时，也可以提高X机构的集合的服务质量，这又是一个正循环。
当护理服务价格上升时，虽然会提高护理院的收入，但是也会降低其对老年人的吸引力，这可能对家庭医生的签约人数带来一定的影响，家庭医生的签约人数越高，护理站的收入才会越高。
2.养老院运营模型
养老院的净收入越高，新增的床位数提高的服务质量越高，集团的养老院规模也就越大，规模越大养老院护理员数量也就越多，养老院薪酬水平会提高养老院支出，养老院支出越高，养老院净收入越低，包含着三个回路。当养老院薪酬越高时，也会削减养老院护理员考证的积极性，养老院护理员考证的积极性越来越高时会促进考双证的护理员的数量，考双证的护理员数量越高，护理站持双证的护理员比例越多，由于护理站和养老院都属于X机构，所以护理站持双证护理员的比例越高，一定程度上可能会致使养老院护理员数量减少。 在这两个模型中，可以发现护理站和养老院的护理员是可以通过“考双证”这个行为实现人力资源流通的，目前由于居家服务护理员的薪资比养老院护理员的薪资更高，这对于养老院中的护理员吸引力很大，也促使护理员从养老院的生态中流入护理站居家服务行业中来，这在一定程度上也能缓解护理站居家服务的人力短缺问题。
四、三种医养结合模式运作方式以及效果的对比
以上三个医养结合服务机构的系统动力学模型都各不相同，其中S福利院代表了以社区横向合作为结合形式、内设医疗资质的医生与护士为补充、政府财政拨款支撑为代表的公立养老机构;而J养老院以集团内部资源调度支持、灵活运用市场优势来补充资源的养老集团内护理院与养老院内部“结合”，这是一种民非养老院与护理院合作的特殊形式。相对而言，X机构以居家上门服务的形式覆盖更多需求程度差值大的老年群体，这是一种以护理站为服务站点的民非养老服务机构为代表的居家上门服务模式。
经过实地走访和基本情况信息的收集，三家机构的医养结合服务实际运行如表2所示。首先，从服务模式的对比来看，X机构通过加强医疗资源和养老资源的相互合作，开展对社区60周岁、失智失能、重症、临终等老人提供上门医疗护理与专业照护服务。而S福利院提供的医养结合服务包括基本内科诊疗、慢病跟踪管理、以及与地段医院建立家庭病床等。J养老院则在本院内收治有医疗需求的老人护理病人，同时面向社会提供服务。
从表2中三类医养结合服务机构的实际数据可以看出，虽然S福利院建院最早，但在公办性质和员工数量上，实际的床位数明显低于X机构与J养老院。在服务的床位数量和员工数量上，X机构主营业务是居家服务，“2018年至今，我们长宁区的这家护理站一共服务了3 000人次”（XJ-J-0720-2，截至访谈时间2018年7月20日），居家上门服务是每周按照不同照护等级的老人提供不同服务时长。从医疗J养老院结合的服务项目中可以看到，由于该院与其集团下的二级护理院属于并设的关系，所以在医养结合的服务项目上可以提供范围更广、更具医疗专业性的服务项目。其次是X机构，“目前在服务上大部分还是以基本的生活照料为主，不过有时候老人有医疗需求的话，只需要给我们打个电话，我们也会安排护士过去提供基本的医疗护理”（XJ-J-0720-2），由于护理站中的入伍队伍中有护士，所以当老人有需求时，也能提供医疗护理。另外，S养老院虽然在资质上是卫生所，但是由于医疗人员的招聘难题和院内的设备设施，大部分时间还是以提供生活照料为主，并辅以和周围社区卫生服务中心以及其他护理院的合作形式，有院外的医疗资源作为补充。可以看出，由于医养结合服务形式的不同，养老院的服务形式及每日的服务时长更多，服务内容更多，服务对象偏重失能老人，这类老人对于服务强度和服务时长的需求更大;而居家服务的辐射范围更广，提供的服务可选性和灵活性更大，居家老人大部分自理能力较好，或者有可以照料的家属照顾，所以他们对于服务的要求在时间上可以灵活安排。
其次，从资金来源和政府补贴来看，民办性质的J养老院在开办初期接受了区民政局的1万元/张床位补贴和市民政局的1万元/张床位补贴，此外，其医护人员（非在编）每个工作日有20元的餐补，其他运营支出都自行负担。作为公办性质的S福利院运营成本大体上靠财政拨款和老人入住费用承担，其中，在编人员待遇按事业单位绩效制度确定，而项目外包人员的支出绩效标准由项目公司制定。相对而言，X机构则不认为其运营可以得到任何政府补贴，其机构运营收入主要来自医保结算、客户收费以及政府专项财政支出（应该既可能是政府购买服务支出也可能是政府的补贴资金）。
再次，从服务项目和可纳入医保水平来看，三种模式提供的项目和纳入医保的状况各不相同。如X机构提供的医养结合项目，包括慢病养护、康复护理、保健服務、居家护理、居家助医、健康指导、疾病筛查等，其中的27项基本生活照料内容和15项常用临床护理内容（比如，鼻饲、药物喂服、导尿、皮下注射等）被纳入医保可报销范围。S福利院的医养结合服务项目相对简单一些，仅仅涉及基本诊查（心率、血压）、代发药、健康宣教、执行外院医嘱以及体检等，而可以医保报销的范畴也只限于部分药物和护理服务。J养老院提供的医养结合服务项目类型相对更多，如门诊服务、护理床位、慢病管理、护理服务、康复服务、保健服务、中医药健康管理、健康指导、按需设施提供，等等。其中，可以纳入医保的项目包括门诊服务、康复服务以及中医药健康管理等。
最后，从机构自我评价和面临的问题来看，三家医养结合服务提供机构都不满意，且各自都存在诸多问题和挑战。如X机构的不太满意体现在其投入产出比例不理想，服务供给方的付出没有得到合理回报，其管理者认为居家养老服务市场利润空间较小以及持证人员的人力成本急剧上升都将会给机构的生存和发展带来压力。类似地，民办J养老院也不太满意其不理想的投入产出比，以及服务供给方的付出回报过低，其实际运行过程带来了极大的工作量及其周转成本上升，这意味着民办养老机构需要自行补贴其人力成本。而公立S福利院管理团队也感觉不满意，其认识到公立福利院发展长期面临诸多的问题，如其定位不清晰、义务人员和设施设备的局限性、专业技术人员上升渠道不畅、服务对象不清晰、服务技能不足及资源有限等。其突出的困难是福利院的财务收支不平衡、医养结合收住老人被动且还需承担许多服务安全隐患等。
五、结论与讨论
本文运用系统动力学方法为三种不同类型的医养结合服务模式构建了理想化的运转逻辑模型，即任何一种理想的医养结合服务模式运转的有效性高度依赖于其内含的各种正向因果循环反馈机制。一旦所有资源和市场竞争因素所交互作用形成的正向循环反馈机制与医养结合政策目标（即相关养老服务规模增加和质量提高以及公众满意等）保持一致并不断自我强化，则一种内生的可持续循环发展的动力机制就得以产生和维持。应该说，实证调研资料显示三家医养结合服务机构的系统动力学机制并不理想。其中，公立S福利院无法形成以收入和员工激励为纽带的内生动力循环机制，其机构运营主要依赖于政府补贴且员工的服务激励机制也缺乏足够的差异性刺激。相比较而言，X机构和J养老院这两家民办养老机构则具有较大的动力机制拓宽医养结合服务类型和范围乃至质量，以试图增加对于老年人或公众的吸引力。为此，这两家机构也不断创造提升员工的专业技能培训以改进服务质量的薪酬激励机制，当然，这种努力也受制于市场竞争的压力、资源的缺乏以及机构财务收支平衡的困难等，从而会制约正向循环反馈机制的作用强度而难以对组织运行系统形成主导性影响。 不过，总体而言，与以上基于系统动力学方法所刻画的理想型医养结合模式相比，实际调研发现各种具体的医养结合服务模式客观上都难以形成稳定有效的正向循环反馈机制，其内在的循环因果链中面临的负向作用机制构成了医养结合服务模式发展存在的主要问题。如三种医养结合服务机构都以收入为模式运作或实施过程中的关键点，在服务的提供上都以医养结合服务专业人才储备与输出为业务保障，但是，劳动力市场上持证养老服务人员的短缺，而已有养老服务人员难以转化为持证服务人员，这种专业服务人员的储备不足及相应的人力成本的不断攀升无疑对医养结合服务的收入流或收支平衡产生巨大的压力。而另一方面，社区医疗机构与养老机构的合作激励缺乏造成医养结合服务质量提升不足以及一些地区老年人对于居家养老服务的认可度或需求比较低，这些又无疑制约了医养结合服务规模的扩大以及其规模经济效应的发挥。
所以，针对医养结合服务模式发展中存在的问题，需要对相关政策进行调整和完善，如可以将居家养老和养老机构的补贴形式区分开来，养老机构的长期护理补贴可以补给供方，但是要求供方必须做好人员安排以保证服务质量，并且定价需要低于市场价。目前，市场上出现有养老机构趁机涨价和通过违规操作提升市场占有率的现象，本质上还是机构由于利润的微薄和成本的失控的表现，所以，需要政府机构对不同服务模式进行评估后优化市场定价与老人的自费比例。在规范从业人员的薪资的同时，需要提高人才的输送效率，如鼓励第三方机构开展职业技术培训的课程，为持证人员提供后续的专业技能知识的输送。
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（责任编辑：杨 洋）
收稿日期：2021-03-25
基金项目：上海市公共卫生体系建设三年行动计划项目“上海超大城市公共卫生治理体系研究”（GWV-13）。
作者简介：赵德余，男，安徽巢湖人，复旦大学社会发展与公共政策学院，教授、博士生导师。研究方向：政策科学理论以及农业政策、医疗卫生政策等。
倪蕴哲，女， 江苏苏州人，复旦大学社会发展与公共政策学院硕士研究生。