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摘 要 目的：探讨老年腹股沟复发疝外科治疗的最佳手术方式。方法：回顾5年内手术治疗60岁以上老年腹股沟复发疝患者48例，采用无张力疝修补和Bassini或Mcvay法修补两组，分别手术治疗。结果：两组在年龄、性别、疝种类方面无差异，两组在术后持续疼痛时间（P＜0.05）、再复发（P<0.01）上差异有显著性。而术后并发症两组差异无显著性（P＞0.05）。结论：无张力疝修补术是老年腹股沟复发疝的最佳选择。
关键词 无张力 复发疝 疝修补术
自1998年1月～2003年1月共行60岁以上老年人疝修补术48例，其中疝环网塞填充无张力疝修补术32例（以下称无张力疝修补）。
临床资料
一般资料：性别、年龄、伴随病及疝种类略。无张力组伴随病29例次，传统组12例次，两组差异有显著性（P＜0.01）。
手术方法：采用硬膜外麻醉或局麻，两组均采用平行腹股沟韧带的原常规切口，长约4～6cm。先切除手术瘢痕，常规疝修补方法依术中情况采用Bassini或Mcvay法进行手术。而无张力疝修补采用美国Bard公司生产的Mesh Plug定型产品行疝环充填式无张力修补，切开腹外斜肌腱膜后，找到疝囊后高位游离疝囊颈至腹膜外脂肪，游离精索，距疝囊颈1.5～2cm处，横断疝囊，近端缝扎后将修剪好的Plug充填物填至疝囊环内，并与疝环固定。再将Mesh补片置于精索后方并与腹内斜肌、腹横筋膜或腹股沟韧带固定，最后缝合外层组织至皮肤。
统计学方法：计数资料采用X２检验。
随访：48例患者共随访42例，失访6例，随访率87.5％，时间为1～5年，无张力组复发1例，传统组复发3例。
结 果
两组病人都治愈出院，无手术死亡。传统手术组共出现并发症9例次，分别为尿潴留、阴囊肿胀、阴囊积血、深静脉血栓和肺部感染，术后复发3例。无张力手术组肺部感染及深静脉血栓共6例次，其中有1例伤口轻微疼痛和明显异物感超过1个月。两组病人术后24小时仍疼痛明显，需要服用或肌注止痛药物者作为持续性疼痛计入统计学处理，无张力组4例，占21.1％，而传统组10例，占50％，两组差异有显著性（P＜0.01）
讨 论
从1887年Bassini首先进行疝修补手术以来，术后疼痛和复发就困扰着外科医师，有资料报道术后复发率高达10％～15％。1989年，Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”（Tension-freehernioplasty）至今，无张力疝修补已逐步得到认可。本文就无张力疝修补和传统疝修补在术后疼痛时间、并发症和复发等方面进行临床研究，以寻求更理想的老年腹股沟疝修补方法。
分析两组资料，无张力组伴随病29例次，且两组差异有显著性（P＜0.01）。说明无张力组在手术伴随病选择上要宽于传统组。笔者体会患有慢性呼吸道疾患、前列腺肥大和习惯性便秘等引起腹腔内压力增高的患者应用无张力疝修补，术后疼痛轻，下床时间短（术后6～24小时），恢复期生活质量好。无张力疝修补扩大了老年腹股沟疝的手术适应证，使高龄有并发症的老年腹股沟疝无法耐受传统疝手术者得到手术治疗。另外，应用无张力手术行复发疝修补术较传统方法组高，而手术后复发率又低于传统组，二组比较差异有显著性（P＜0.01）。笔者认为无张力疝修补有可能成为老年腹股沟复发疝的首选术式。Rutkow等的资料报告用无张力疝修补术后复发率为0.1％，复发疝再手术的复发率为2％，国内唐健雄[1］报告无张力疝修补复发率为2.9％（7/240），肖盼[2］报告1.65％（2/121），本文无张力组为1.32％（2/151），传统组为7.10％（13/183），与国内报道相近。可见用无张力疝修补具有符合人体解剖及无张力原理，彻底闭塞疝环、修补腹横筋膜，解决了疝修补术中的关键问题，因而降低了术后复发。
传统方法疝修补术，术后疼痛和卧床制动是影响恢复期生活质量的主要因素。如何反映疝手术后疼痛的程度和时间，笔者采用手术后24小时来止痛的病例作为术后24小时疼痛，计入术后持续性疼痛做统计学处理。认为在疝修补术中采用此方法能客观反映术式对机体局部的影响，因为在其他腹部手术，只要切口有一定长度和深度，早期疼痛就不可避免，且有相当部分患者需要用止痛剂，这种伤口疼痛24小时后明显减弱。用此方法更能反映手术本身情况。本文无张力手术组术后有4例（25％）术后24小时疼痛，而常规组有8例（50％），两组差异有显著性（P＜0.01），说明无张力手术组手术后疼痛明显较常规组轻，更有利于患者恢复。
两组术后并发症传统组4例次（25％），无张力组5例次（15.6％），且两组差异无显著性（P＞0.05）。比Rutkow报告1％和国内唐氏9.1％（22/240）报告的无张力疝修补高。常见并发症有尿潴留，其次为阴囊肿胀、阴囊积血、伤口渗出肿胀、皮下坏死、局部疼痛和异物感。本组资料并发症高，可能与手术操作的掌握、麻醉方式的正确选择有关。无张力组两例手术后出现持续性疼痛，明显异物感超过2周，局部隆起皮肤0.3～0.5cm，有明显触痛，分析原因可能与术中操作补片重叠，或个别病例对材料的反应明显，表现出强的排异反应有关。国外类似报道认为，过密的补片缝合固定和材料质量是引起疼痛和异物感的原因。
综上所述，笔者认为无张力疝修补手术更适合于老年腹股沟复发疝患者，尤其是合并常见老年病的患者。
参考文献
1 唐健雄.应用疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝240例临床经验.中华普外杂志，2001，1:16
2 肖晖.无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用.中华实用外科杂志，2001，21(2):82.
关键词 无张力 复发疝 疝修补术
自1998年1月～2003年1月共行60岁以上老年人疝修补术48例，其中疝环网塞填充无张力疝修补术32例（以下称无张力疝修补）。
临床资料
一般资料：性别、年龄、伴随病及疝种类略。无张力组伴随病29例次，传统组12例次，两组差异有显著性（P＜0.01）。
手术方法：采用硬膜外麻醉或局麻，两组均采用平行腹股沟韧带的原常规切口，长约4～6cm。先切除手术瘢痕，常规疝修补方法依术中情况采用Bassini或Mcvay法进行手术。而无张力疝修补采用美国Bard公司生产的Mesh Plug定型产品行疝环充填式无张力修补，切开腹外斜肌腱膜后，找到疝囊后高位游离疝囊颈至腹膜外脂肪，游离精索，距疝囊颈1.5～2cm处，横断疝囊，近端缝扎后将修剪好的Plug充填物填至疝囊环内，并与疝环固定。再将Mesh补片置于精索后方并与腹内斜肌、腹横筋膜或腹股沟韧带固定，最后缝合外层组织至皮肤。
统计学方法：计数资料采用X２检验。
随访：48例患者共随访42例，失访6例，随访率87.5％，时间为1～5年，无张力组复发1例，传统组复发3例。
结 果
两组病人都治愈出院，无手术死亡。传统手术组共出现并发症9例次，分别为尿潴留、阴囊肿胀、阴囊积血、深静脉血栓和肺部感染，术后复发3例。无张力手术组肺部感染及深静脉血栓共6例次，其中有1例伤口轻微疼痛和明显异物感超过1个月。两组病人术后24小时仍疼痛明显，需要服用或肌注止痛药物者作为持续性疼痛计入统计学处理，无张力组4例，占21.1％，而传统组10例，占50％，两组差异有显著性（P＜0.01）
讨 论
从1887年Bassini首先进行疝修补手术以来，术后疼痛和复发就困扰着外科医师，有资料报道术后复发率高达10％～15％。1989年，Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”（Tension-freehernioplasty）至今，无张力疝修补已逐步得到认可。本文就无张力疝修补和传统疝修补在术后疼痛时间、并发症和复发等方面进行临床研究，以寻求更理想的老年腹股沟疝修补方法。
分析两组资料，无张力组伴随病29例次，且两组差异有显著性（P＜0.01）。说明无张力组在手术伴随病选择上要宽于传统组。笔者体会患有慢性呼吸道疾患、前列腺肥大和习惯性便秘等引起腹腔内压力增高的患者应用无张力疝修补，术后疼痛轻，下床时间短（术后6～24小时），恢复期生活质量好。无张力疝修补扩大了老年腹股沟疝的手术适应证，使高龄有并发症的老年腹股沟疝无法耐受传统疝手术者得到手术治疗。另外，应用无张力手术行复发疝修补术较传统方法组高，而手术后复发率又低于传统组，二组比较差异有显著性（P＜0.01）。笔者认为无张力疝修补有可能成为老年腹股沟复发疝的首选术式。Rutkow等的资料报告用无张力疝修补术后复发率为0.1％，复发疝再手术的复发率为2％，国内唐健雄[1］报告无张力疝修补复发率为2.9％（7/240），肖盼[2］报告1.65％（2/121），本文无张力组为1.32％（2/151），传统组为7.10％（13/183），与国内报道相近。可见用无张力疝修补具有符合人体解剖及无张力原理，彻底闭塞疝环、修补腹横筋膜，解决了疝修补术中的关键问题，因而降低了术后复发。
传统方法疝修补术，术后疼痛和卧床制动是影响恢复期生活质量的主要因素。如何反映疝手术后疼痛的程度和时间，笔者采用手术后24小时来止痛的病例作为术后24小时疼痛，计入术后持续性疼痛做统计学处理。认为在疝修补术中采用此方法能客观反映术式对机体局部的影响，因为在其他腹部手术，只要切口有一定长度和深度，早期疼痛就不可避免，且有相当部分患者需要用止痛剂，这种伤口疼痛24小时后明显减弱。用此方法更能反映手术本身情况。本文无张力手术组术后有4例（25％）术后24小时疼痛，而常规组有8例（50％），两组差异有显著性（P＜0.01），说明无张力手术组手术后疼痛明显较常规组轻，更有利于患者恢复。
两组术后并发症传统组4例次（25％），无张力组5例次（15.6％），且两组差异无显著性（P＞0.05）。比Rutkow报告1％和国内唐氏9.1％（22/240）报告的无张力疝修补高。常见并发症有尿潴留，其次为阴囊肿胀、阴囊积血、伤口渗出肿胀、皮下坏死、局部疼痛和异物感。本组资料并发症高，可能与手术操作的掌握、麻醉方式的正确选择有关。无张力组两例手术后出现持续性疼痛，明显异物感超过2周，局部隆起皮肤0.3～0.5cm，有明显触痛，分析原因可能与术中操作补片重叠，或个别病例对材料的反应明显，表现出强的排异反应有关。国外类似报道认为，过密的补片缝合固定和材料质量是引起疼痛和异物感的原因。
综上所述，笔者认为无张力疝修补手术更适合于老年腹股沟复发疝患者，尤其是合并常见老年病的患者。
参考文献
1 唐健雄.应用疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝240例临床经验.中华普外杂志，2001，1:16
2 肖晖.无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用.中华实用外科杂志，2001，21(2):82.