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摘要：目的：探讨股骨近端髓内钉一抗螺旋刀片（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。方法：对36例股骨粗隆间骨折老年患者进行PFNA内固定手术治疗，并进行疗效评定。患者男12例，女24例；年龄65～85岁，平均75岁，均为闭合性骨折。结果：本组36例术后随访6～18个月，平均12个月。36例骨折全部愈合，愈合时间6～18个月，平均8.7个月，无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生，根剧Harris髋关节功能评分标准评定，优22例，良10例，可4例，优良率88.9%。结论：PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折，手术创伤小、内固定牢靠并且术后可早期功能锻炼，是一种理想的治疗方法。
关键词：股骨近端防旋髓内钉；内固定；股骨粗隆间骨折
中图分类号：R274.12文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）11-0034-02
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。本院骨科于2010年9月～2012年3月对36例老年骨粗隆间骨折患者采用闭合复位、股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组36例，其中男12例，女24例；年龄65～85岁，平均75岁。均为自行摔伤2周内入院。骨折按照Evans分型[1]II型：6例、IIIA型：12例、IIIB型：8例、IV型：8例、V型2例。左侧l9例、右侧17例。合并疾病：高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎及糖尿病。伤后至手术时间4～13d。本组患者均采用牵引架辅助下闭合复位防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术。
1.2手术方法患者采用腰硬联合麻醉，仰卧位，置于骨科牵引床上，患肢内收、内旋牵引复位，于大转子上方5～6cm做5cm纵向切口，沿肌纤维方向分开臀中肌及臀小肌，触及股骨粗隆顶点，于大粗隆顶点中央或稍内侧确定为进针点，插入导针后手动扩髓，将PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，C型臂透视下调整主钉的深浅及前倾角，以便螺旋刀片在合适的位置打人股骨颈。透视确定螺旋刀片的导针位于股骨颈约中下1/3处，股骨外侧皮质开口，将选好长度的旋转片处于解锁状态直接击入、扭紧，锁定刀片，再锁好远端1枚交锁钉并上好尾帽，放置皮片引流，逐层缝合切口。
1.3术后处理术后第二天拔除引流管及复查术后X线片后，即扶助行器下地行走。嘱患者进行髋膝关节伸展活动，7d后拄拐不负重行走，每3个月X线复查，骨折愈合后方负重行走。
2治疗结果
本组手术时间为45～105min，平均55min，术中出血45～265mL，平均105mL。36例随访6～18个月，平均12个月，骨折全部愈合，愈合时间6～18个月，平均8.7个月，无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生。疗效参照Harris功能评分标准评定，优22例，良10例，可4例，优良率88.9%。
3讨论
老年人股骨粗隆间骨折的特点及治疗现状股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少及多种或多系统内科疾病，治疗难度显著增加。保守治疗高龄患者长时间卧床引起全身并发症及骨质疏松程度加重的发生率。复位不当，易发生髋旋转畸形、髋关节内翻、下肢变短等后遗症。为了能获得较好的复位，较牢固的内固定，并能进行早期功能锻炼，方便日常生活及护理，降低病死率及致残率，高龄骨质疏松性粗隆间骨折治疗原则是简单有效的固定及术后早期功能锻炼[2]。
DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折理想方法之一，以往临床上我们采用最多的内固定方式为DHS[3]，虽然固定牢靠，但随访发现高龄骨质疏松患者容易发生内固定失效或骨折处内翻畸形。究其原因是DHS的偏心固定及钉板结构生物力学特点，骨质疏松导致内固定物握持力降低、稳定性差，更易出现头切割或螺钉退出现象。同时DHS手术创伤大、时间长、出血量多、抗旋转作用差，有报道中度骨质疏松患者中有27.3%出现头切割现象，而重度骨质疏松患者均可出现不同程度的松动与切割。我们认为对于高龄骨质疏松患者特别是不稳定型，慎用DHS内固定。
PFNA是微创固定系统，PFNA是由AO倡导，主要针对老年骨质疏松者研制而成的股骨粗隆间骨折髓内固定系统。PFNA适用于各型股骨转子间、转子下骨折及合并股骨干骨折的骨质疏松患者，PFNA的最佳适应证是高龄骨质疏松的不稳定转子间骨折的患者[4]，它在PFN基础上做了改进，其优势是：①将近端锁钉为1片螺旋刀片，同时实现稳定支撑和抗旋转两功能。螺旋刀片是“打入”，而非“旋入”，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定。PFNA即使是对严重骨质疏松，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”效应。②PFNA主钉有60°的外偏角、尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计，操作较传统髓内钉更简单、出血少、手术时间短，避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离；减少了骨折不愈合率；降低了术中、术后股骨干骨折发生率。③远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期功能锻炼，减少了高龄患者卧床的时间。
综上所述，FNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折操作简单、出血较少、手术时间较短、手术创伤小、内固定牢固、疗效满意，能有效解除患者疼痛，术后可早期功能锻炼，是老年人股骨粗隆间骨折一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1]陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：986.
[2]缪昌杰，饶敬亮，朱献忠，等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折147例疗效分析[J].骨科，2011，2（2）：90～91.
[3]汪洋，周福怡.DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折29例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2007，28（2）：20～21.
[4]陶然，刘瑶，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191～193.
（收稿日期：2012-08-27）
关键词：股骨近端防旋髓内钉；内固定；股骨粗隆间骨折
中图分类号：R274.12文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）11-0034-02
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。本院骨科于2010年9月～2012年3月对36例老年骨粗隆间骨折患者采用闭合复位、股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组36例，其中男12例，女24例；年龄65～85岁，平均75岁。均为自行摔伤2周内入院。骨折按照Evans分型[1]II型：6例、IIIA型：12例、IIIB型：8例、IV型：8例、V型2例。左侧l9例、右侧17例。合并疾病：高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎及糖尿病。伤后至手术时间4～13d。本组患者均采用牵引架辅助下闭合复位防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术。
1.2手术方法患者采用腰硬联合麻醉，仰卧位，置于骨科牵引床上，患肢内收、内旋牵引复位，于大转子上方5～6cm做5cm纵向切口，沿肌纤维方向分开臀中肌及臀小肌，触及股骨粗隆顶点，于大粗隆顶点中央或稍内侧确定为进针点，插入导针后手动扩髓，将PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，C型臂透视下调整主钉的深浅及前倾角，以便螺旋刀片在合适的位置打人股骨颈。透视确定螺旋刀片的导针位于股骨颈约中下1/3处，股骨外侧皮质开口，将选好长度的旋转片处于解锁状态直接击入、扭紧，锁定刀片，再锁好远端1枚交锁钉并上好尾帽，放置皮片引流，逐层缝合切口。
1.3术后处理术后第二天拔除引流管及复查术后X线片后，即扶助行器下地行走。嘱患者进行髋膝关节伸展活动，7d后拄拐不负重行走，每3个月X线复查，骨折愈合后方负重行走。
2治疗结果
本组手术时间为45～105min，平均55min，术中出血45～265mL，平均105mL。36例随访6～18个月，平均12个月，骨折全部愈合，愈合时间6～18个月，平均8.7个月，无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生。疗效参照Harris功能评分标准评定，优22例，良10例，可4例，优良率88.9%。
3讨论
老年人股骨粗隆间骨折的特点及治疗现状股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少及多种或多系统内科疾病，治疗难度显著增加。保守治疗高龄患者长时间卧床引起全身并发症及骨质疏松程度加重的发生率。复位不当，易发生髋旋转畸形、髋关节内翻、下肢变短等后遗症。为了能获得较好的复位，较牢固的内固定，并能进行早期功能锻炼，方便日常生活及护理，降低病死率及致残率，高龄骨质疏松性粗隆间骨折治疗原则是简单有效的固定及术后早期功能锻炼[2]。
DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折理想方法之一，以往临床上我们采用最多的内固定方式为DHS[3]，虽然固定牢靠，但随访发现高龄骨质疏松患者容易发生内固定失效或骨折处内翻畸形。究其原因是DHS的偏心固定及钉板结构生物力学特点，骨质疏松导致内固定物握持力降低、稳定性差，更易出现头切割或螺钉退出现象。同时DHS手术创伤大、时间长、出血量多、抗旋转作用差，有报道中度骨质疏松患者中有27.3%出现头切割现象，而重度骨质疏松患者均可出现不同程度的松动与切割。我们认为对于高龄骨质疏松患者特别是不稳定型，慎用DHS内固定。
PFNA是微创固定系统，PFNA是由AO倡导，主要针对老年骨质疏松者研制而成的股骨粗隆间骨折髓内固定系统。PFNA适用于各型股骨转子间、转子下骨折及合并股骨干骨折的骨质疏松患者，PFNA的最佳适应证是高龄骨质疏松的不稳定转子间骨折的患者[4]，它在PFN基础上做了改进，其优势是：①将近端锁钉为1片螺旋刀片，同时实现稳定支撑和抗旋转两功能。螺旋刀片是“打入”，而非“旋入”，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定。PFNA即使是对严重骨质疏松，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”效应。②PFNA主钉有60°的外偏角、尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计，操作较传统髓内钉更简单、出血少、手术时间短，避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离；减少了骨折不愈合率；降低了术中、术后股骨干骨折发生率。③远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期功能锻炼，减少了高龄患者卧床的时间。
综上所述，FNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折操作简单、出血较少、手术时间较短、手术创伤小、内固定牢固、疗效满意，能有效解除患者疼痛，术后可早期功能锻炼，是老年人股骨粗隆间骨折一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1]陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：986.
[2]缪昌杰，饶敬亮，朱献忠，等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折147例疗效分析[J].骨科，2011，2（2）：90～91.
[3]汪洋，周福怡.DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折29例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2007，28（2）：20～21.
[4]陶然，刘瑶，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191～193.
（收稿日期：2012-08-27）