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【摘要】 目的 研究剖宫产瘢痕部位妊娠 (CSP)的临床表现及治疗方法,为临床医生提供一种安全有效的治疗方法。方法 对23例患者的病史、临床表现,诊断方法及治疗方法进行回顾性分析。结果 23例患者都经过彩色多普勒超声检查确诊,6例于外院直接行清宫术,术中大出血而转入我科,其中4例子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX治疗成功,2例切除子宫;17例首诊于我科,1例行子宫全切除术;2例子宫前壁病灶清除术;14例保守治疗成功,其中11例行子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX+清宫术治疗。3例行米非司酮+MTX+清宫术。结论 对于有剖宫产史的早孕妇女,宜常规行彩色多普勒超声检查明确诊断,子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX+清宫术可作为治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的主要方法,可有效的避免术中大出血及子宫切除。
【关键词】
瘢痕部位妊娠;治疗;方法
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.132
作者单位:422000湖南省邵阳市中心医院妇产科
剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是种少见的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一,随着剖宫产率的剧增,CSP发生率呈明显上升趋势。本研究对邵阳市中心医院妇科2005年1月至2010年6月23例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析,探讨一种安全、有效的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月,本院共收治CSP 23例,其中6例因大出血由外院转入,17例为我院确诊为CSP。23例患者年龄23~38岁,平均(30.41±4.28)岁。其中7例为二次剖宫产,其余均为一次剖宫产,均为子宫下段横切口。剖宫产发病时间2～13年,平均6年。23例患者中住院时间最短7 d,最长56 d,平均26 d。出院时3例βHCG恢复正常,其余βHCG出院时均未正常。
1.2 临床表现 23例均有停经史,停经40~66 d,其中有4 例伴有少量阴道流血,无明显下腹痛。23例患者βHCG 2000-241665 mIU/ml均为彩色多普勒显示剖宫产瘢痕部位处妊娠图像而确诊。
1.3 超声影像 18例在子宫下段剖宫产切口处见孕囊,其中有14例见胚芽,7例见心管搏动;5例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构血流丰富。23例患者宫腔内均无异常回声。
1.4 治疗方法及结果 多采用双侧子宫动脉介入栓塞+MTX(甲氨蝶呤)肌肉注射+米非司酮口服治疗+清宫术。
6例因于外院直接行清宫术,术中大出血,转入我科,血压60/35~90/50 mm Hg,在扩容抗休克等综合治疗的同时行子宫动脉介入栓塞治疗止血,其中4例止血成功,介入术后予MTX 50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12小时一次,共3 d,介入栓塞术后3~7 d行清宫术,术中出血少。2例介入栓塞止血失败,立即改开腹探查,见子宫瘢痕部妊娠处已破裂,并侵及膀胱,行子宫切除术。1例患者入院诊断明确后要求直接行子宫切除术。
16例患者予MTX 50 mg肌肉注射隔天一次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,动态监测血βHCG,其中3例βHCG呈明显下降趋势,重复两个疗程,待βHCG下降>50%行刮宫术,术中出血<300 ml,血βHCG持续至刮宫术后九周内正常。13例经上述一疗程治疗血βHCG下降不明显,予子宫动脉介入栓塞治疗后,继续予MTX50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,介入术后3~7 d行清宫术,术中11例患者出血少,刮术后4周内βHCG降至正常,其中有2例出现子宫瘢痕部位破裂,立即开腹行子宫前壁病灶清除术,术后7 dβHCG恢复正常。见表1。
2 讨论
CSP是一种特殊部位异位妊娠[1],由于子宫峡部肌层薄弱,手术瘢痕部位结缔组织丰富,妊娠及蜕膜发育不良,孕囊着床时绒毛组织植入肌层,盲目刮宫,药物流产等不适当的处理时绒毛不能及时剥离,子宫下段肌纤维缺乏又不能有效收缩,开放的血窦不能自闭,因此容易出现不可控制的凶险大出血。
CSP的处理原则是尽早终止妊娠,减少出血量,保留患者的生育功能。本组23例患者中,除1例患者要求直接行子宫切除,2例因子宫病灶处破裂,子宫动脉介入栓塞治疗失败行子宫全切术处,其余20例均保留子宫成功。其中3例予MTX+米非司酮+清宫术治疗成功,15例予MTX+米非司酮+子宫动脉介入栓塞+清宫术治疗成功,且出血少,2例行子宫前壁病灶清除术治疗成功。根据本组患者治疗分析,笔者认为予子宫动脉介入栓塞控制病灶血供,使其胚胎绒毛组织坏死,并为其后病灶清除术起保护作用,降低了手术的风险,且术中出血少,介入术后予MTX+米非司酮治疗进一步杀死侵入肌层的绒毛组织,使血βHCG恢复正常时间缩短[2],故子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX治疗CSP是一种安全可靠的治疗方案[3]。
对于彩色多普勒提示子宫前壁峡部剖宫产切口处病灶达浆膜层的危险患者,应行病灶切除术,当发生子宫穿孔大出血,危及生命应抗休克同时行子宫切除术抢救生命[4]。
参考文献
[1] Rotas MH,Haberman s,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
[2] 邵华江,马建婷.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(5):390-391.
[3] 王康,吴宁,王历.子宫动脉栓塞在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗中的应用.实用妇产科杂志,2009,25(9):566-567.
[4] 叶新红,朱关珍.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(J):549-550.
【关键词】
瘢痕部位妊娠;治疗;方法
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.132
作者单位:422000湖南省邵阳市中心医院妇产科
剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是种少见的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一,随着剖宫产率的剧增,CSP发生率呈明显上升趋势。本研究对邵阳市中心医院妇科2005年1月至2010年6月23例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析,探讨一种安全、有效的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月,本院共收治CSP 23例,其中6例因大出血由外院转入,17例为我院确诊为CSP。23例患者年龄23~38岁,平均(30.41±4.28)岁。其中7例为二次剖宫产,其余均为一次剖宫产,均为子宫下段横切口。剖宫产发病时间2～13年,平均6年。23例患者中住院时间最短7 d,最长56 d,平均26 d。出院时3例βHCG恢复正常,其余βHCG出院时均未正常。
1.2 临床表现 23例均有停经史,停经40~66 d,其中有4 例伴有少量阴道流血,无明显下腹痛。23例患者βHCG 2000-241665 mIU/ml均为彩色多普勒显示剖宫产瘢痕部位处妊娠图像而确诊。
1.3 超声影像 18例在子宫下段剖宫产切口处见孕囊,其中有14例见胚芽,7例见心管搏动;5例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构血流丰富。23例患者宫腔内均无异常回声。
1.4 治疗方法及结果 多采用双侧子宫动脉介入栓塞+MTX(甲氨蝶呤)肌肉注射+米非司酮口服治疗+清宫术。
6例因于外院直接行清宫术,术中大出血,转入我科,血压60/35~90/50 mm Hg,在扩容抗休克等综合治疗的同时行子宫动脉介入栓塞治疗止血,其中4例止血成功,介入术后予MTX 50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12小时一次,共3 d,介入栓塞术后3~7 d行清宫术,术中出血少。2例介入栓塞止血失败,立即改开腹探查,见子宫瘢痕部妊娠处已破裂,并侵及膀胱,行子宫切除术。1例患者入院诊断明确后要求直接行子宫切除术。
16例患者予MTX 50 mg肌肉注射隔天一次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,动态监测血βHCG,其中3例βHCG呈明显下降趋势,重复两个疗程,待βHCG下降>50%行刮宫术,术中出血<300 ml,血βHCG持续至刮宫术后九周内正常。13例经上述一疗程治疗血βHCG下降不明显,予子宫动脉介入栓塞治疗后,继续予MTX50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,介入术后3~7 d行清宫术,术中11例患者出血少,刮术后4周内βHCG降至正常,其中有2例出现子宫瘢痕部位破裂,立即开腹行子宫前壁病灶清除术,术后7 dβHCG恢复正常。见表1。
2 讨论
CSP是一种特殊部位异位妊娠[1],由于子宫峡部肌层薄弱,手术瘢痕部位结缔组织丰富,妊娠及蜕膜发育不良,孕囊着床时绒毛组织植入肌层,盲目刮宫,药物流产等不适当的处理时绒毛不能及时剥离,子宫下段肌纤维缺乏又不能有效收缩,开放的血窦不能自闭,因此容易出现不可控制的凶险大出血。
CSP的处理原则是尽早终止妊娠,减少出血量,保留患者的生育功能。本组23例患者中,除1例患者要求直接行子宫切除,2例因子宫病灶处破裂,子宫动脉介入栓塞治疗失败行子宫全切术处,其余20例均保留子宫成功。其中3例予MTX+米非司酮+清宫术治疗成功,15例予MTX+米非司酮+子宫动脉介入栓塞+清宫术治疗成功,且出血少,2例行子宫前壁病灶清除术治疗成功。根据本组患者治疗分析,笔者认为予子宫动脉介入栓塞控制病灶血供,使其胚胎绒毛组织坏死,并为其后病灶清除术起保护作用,降低了手术的风险,且术中出血少,介入术后予MTX+米非司酮治疗进一步杀死侵入肌层的绒毛组织,使血βHCG恢复正常时间缩短[2],故子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX治疗CSP是一种安全可靠的治疗方案[3]。
对于彩色多普勒提示子宫前壁峡部剖宫产切口处病灶达浆膜层的危险患者,应行病灶切除术,当发生子宫穿孔大出血,危及生命应抗休克同时行子宫切除术抢救生命[4]。
参考文献
[1] Rotas MH,Haberman s,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.
[2] 邵华江,马建婷.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(5):390-391.
[3] 王康,吴宁,王历.子宫动脉栓塞在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗中的应用.实用妇产科杂志,2009,25(9):566-567.
[4] 叶新红,朱关珍.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(J):549-550.