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【关键词】 颅脑外伤；意识模糊；护理观察
【中图分类号】R235【文献标识码】V【文章编号】1005-0515(2011)03-0050-01
颅脑外伤后由于颅内血肿,脑肿胀,脑水肿引起颅内压增高,患者易出现意识模糊,护士应加强巡视观察,早期发现,及时通知医生,防止并发症发生,使抢救病人成功率增高。
1 临床资料
抽取我科2010年1月至2010年12月共收住院脑外伤患者引起意识障碍者50例。其中男性35例，女性15例。年龄17~72岁之间,平均年龄40周岁，脑挫伤30例，颅内血肿20例。入院时格拉斯评分8~9分左右。
2 病情观察
2.1 意识通过患者睁眼反应，语言反应及对运动定向能力，了解患者的意识障碍的程度。短时间内清醒后出现嗜睡，或原来嗜睡易醒转入呼之不应，躁动之后转入安静深睡或安静转入躁动，应警惕病情恶化趋势,我科其中有20例患者，在护理人员巡视及时,通过意识观察，早期得到救治,挽救了生命。
2.2 瞳孔动态观察患者瞳孔的大小形态,双侧是否等大等圆，对光发射的灵敏程度，如出现一侧瞳孔改变(散大),对光反射迟钝或消失，是诊断小脑幕切迹疝的重要标志之一。
2.3 肢体活动动态观察肢体活动情况。肌力分级，出现一侧偏瘫或两侧肢体肌力不一样。提示有颅内压增高的可能性。
2.4 生命体征定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，如出现血压升高，脉搏慢而有力。呼吸缓慢而不规则，是颅内压增高和出现脑疝的先兆症状,应及时汇报医生进行抢救。
2.5 呼吸道观察观察有无面唇发绀，呼吸费力，大汗淋漓及spO2浓度是否下降,如有上述情况提示痰液或呕吐物堵塞气道。
3 护理
3.1 术前、术后心理护理：适时的安抚和专业知识介绍，可使患者及家属从意外打击中平静下来，以利术前治疗和护理工作的进行，术后可向患者及家属告知治疗和护理中的注意事项以及康复护理的要点及注意事项，使患者尽早康复。②并发症护理：无论是手术还是非手术治疗，预防颅脑损伤后的并发症，在护理工作中起着重要的作用。③当颅内压增高时应给予头高脚低位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压力，减轻脑水肿，意识障碍者应头侧向一边，防止吸入性肺炎或窒息的发生。④基础护理：颅脑损伤初時，由于患者禁食，活动减少，应做好口腔护理，防止便秘的发生，可给予轻泻剂(如开塞露)，同时须做好鼻、眼、耳的清洁。做好脑脊液耳漏、鼻漏护理。伤后3d必须逐渐供给患者充分的营养，以减少机体的消耗，避免并发症的发生。昏迷或截瘫病员应防止发生尿潴留，必要时应做好留置导尿的护理，同时做好皮肤护理，防止褥疮的发生。护理人员应了解和掌握气囊导尿管的结构、性能及使用，行膀胱冲洗时，针头穿刺部位尽量靠近分叉下端2cm处引流侧，以防刺人气囊腔。检查导尿管质量：导尿管插入前，先试气囊的容量及是否漏气，发现异常应重新更换导尿管。留置尿管大于3Od以上者，应每月更换导尿管，每日会阴护理一次，防止发生逆行感染。经常检查尿管固定情况：对留置导尿者，护理人员应认真巡视，检查尿管是否阻塞、扭曲及脱管等，发现异常及时处理，保持尿液引流通畅，防止尿液逆流，导尿管及集尿袋应妥善固定，在翻身或搬动时要将引流管反折以防尿液逆流。术后嘱患者多饮水，连续留尿5次，送检尿常规(有肉眼血尿者，应观察血尿颜色是否变浅)。预防感染和出血：术后常规预防性应用抗菌素和止血药3~5d，同时观察生命体征变化，以了解有无感染征象与出血倾向。并发症的观察及预防肾活检后可能会出现早期及晚期的并发症，护士应掌握其临床表现，便于早发现、早治疗。肾活检并发症主要有出血、腰痛、感染。血尿为常见的并发症，多为镜下血尿，一般1~6d，休息和适当用药可消失。轻度腰痛、腰酸也是常见的症状，一周内可消失，卧床休息可缓解。感染主要表现为发热，其预防措施为严密的器械消毒、及患者的术前皮肤护理，如考虑继发感染应检查原因，给于抗菌素治疗。
3.2 迅速建立静脉通道 对于意识障碍者应采取18~22号直型留置针,一方面便于病情变化时可以保证输液的顺畅，及时输液药物进行抢救；另一方面减少甘露醇等对血管刺激性大的药物对静脉刺激.减少输注次数。
3.3 保持呼吸道顺畅 脑外伤后呼吸道防御能力下降,血压未平稳应平卧位，应偏向一侧,防止呕吐物入气管。病情允许可抬高床头15~30度,降低颅内压力,并促进呼吸道分泌物的排出,并予吸氧,做好口腔护理,加强翻身拍背,配以雾化吸入,如咳痰不畅,予以及时吸出，必要时行气管插管或气管切开，并做好相应的护理措施。
3.4 躁动的护理 此症患者不应强行过度约束，避免反抗力加强引起颅内压进一步增高。也不能轻易所有镇静剂，以免加重病情，延误观察，可采取以下措施：用床栏保护.留院人二到三位，并转移周围危险物品，保持床单整洁平整，勤剪指甲防抓伤，射时应有人协助，尽量一次性操作成功，采用静脉留置，各种仪器应安全放置。
3.5 家属的宣教 家属因为过分紧张，担心患者安全而人数多，应耐心向其解释。引起躁动的各种原因，首先是颅内因素，因脑水肿，脑肿胀，内血肿引起颅内压增高，是引起躁动的主要原因，需要一段时间的观察治疗；其外颅外的原因如痰液及分泌物梗阻咽喉引起呼吸道不顺畅；大便干结未排，尿潴留或留置导尿管的刺激,患者过冷过热，疼痛不适,均可引起。家属应耐心防护。减少探视人数，如条件允许，宁以住单人房间。
4 小结
颅脑外伤后由于颅内血肿,脑肿胀,脑水肿引起颅内压增高,患者易出现意识模糊,护士应加强巡视观察,早期发现,及时通知医生,防止并发症发生,使抢救病人成功率增高。颅内外伤引起意识模糊者是脑外科临床上护理工作的重要部分，重视巡视观察及护理，加强与家属的沟通，以及协助生活护理，落实护理，提高患者的生存能力，减少医疗纠纷的发生。
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院九厂社区卫生服务中心
【中图分类号】R235【文献标识码】V【文章编号】1005-0515(2011)03-0050-01
颅脑外伤后由于颅内血肿,脑肿胀,脑水肿引起颅内压增高,患者易出现意识模糊,护士应加强巡视观察,早期发现,及时通知医生,防止并发症发生,使抢救病人成功率增高。
1 临床资料
抽取我科2010年1月至2010年12月共收住院脑外伤患者引起意识障碍者50例。其中男性35例，女性15例。年龄17~72岁之间,平均年龄40周岁，脑挫伤30例，颅内血肿20例。入院时格拉斯评分8~9分左右。
2 病情观察
2.1 意识通过患者睁眼反应，语言反应及对运动定向能力，了解患者的意识障碍的程度。短时间内清醒后出现嗜睡，或原来嗜睡易醒转入呼之不应，躁动之后转入安静深睡或安静转入躁动，应警惕病情恶化趋势,我科其中有20例患者，在护理人员巡视及时,通过意识观察，早期得到救治,挽救了生命。
2.2 瞳孔动态观察患者瞳孔的大小形态,双侧是否等大等圆，对光发射的灵敏程度，如出现一侧瞳孔改变(散大),对光反射迟钝或消失，是诊断小脑幕切迹疝的重要标志之一。
2.3 肢体活动动态观察肢体活动情况。肌力分级，出现一侧偏瘫或两侧肢体肌力不一样。提示有颅内压增高的可能性。
2.4 生命体征定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，如出现血压升高，脉搏慢而有力。呼吸缓慢而不规则，是颅内压增高和出现脑疝的先兆症状,应及时汇报医生进行抢救。
2.5 呼吸道观察观察有无面唇发绀，呼吸费力，大汗淋漓及spO2浓度是否下降,如有上述情况提示痰液或呕吐物堵塞气道。
3 护理
3.1 术前、术后心理护理：适时的安抚和专业知识介绍，可使患者及家属从意外打击中平静下来，以利术前治疗和护理工作的进行，术后可向患者及家属告知治疗和护理中的注意事项以及康复护理的要点及注意事项，使患者尽早康复。②并发症护理：无论是手术还是非手术治疗，预防颅脑损伤后的并发症，在护理工作中起着重要的作用。③当颅内压增高时应给予头高脚低位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压力，减轻脑水肿，意识障碍者应头侧向一边，防止吸入性肺炎或窒息的发生。④基础护理：颅脑损伤初時，由于患者禁食，活动减少，应做好口腔护理，防止便秘的发生，可给予轻泻剂(如开塞露)，同时须做好鼻、眼、耳的清洁。做好脑脊液耳漏、鼻漏护理。伤后3d必须逐渐供给患者充分的营养，以减少机体的消耗，避免并发症的发生。昏迷或截瘫病员应防止发生尿潴留，必要时应做好留置导尿的护理，同时做好皮肤护理，防止褥疮的发生。护理人员应了解和掌握气囊导尿管的结构、性能及使用，行膀胱冲洗时，针头穿刺部位尽量靠近分叉下端2cm处引流侧，以防刺人气囊腔。检查导尿管质量：导尿管插入前，先试气囊的容量及是否漏气，发现异常应重新更换导尿管。留置尿管大于3Od以上者，应每月更换导尿管，每日会阴护理一次，防止发生逆行感染。经常检查尿管固定情况：对留置导尿者，护理人员应认真巡视，检查尿管是否阻塞、扭曲及脱管等，发现异常及时处理，保持尿液引流通畅，防止尿液逆流，导尿管及集尿袋应妥善固定，在翻身或搬动时要将引流管反折以防尿液逆流。术后嘱患者多饮水，连续留尿5次，送检尿常规(有肉眼血尿者，应观察血尿颜色是否变浅)。预防感染和出血：术后常规预防性应用抗菌素和止血药3~5d，同时观察生命体征变化，以了解有无感染征象与出血倾向。并发症的观察及预防肾活检后可能会出现早期及晚期的并发症，护士应掌握其临床表现，便于早发现、早治疗。肾活检并发症主要有出血、腰痛、感染。血尿为常见的并发症，多为镜下血尿，一般1~6d，休息和适当用药可消失。轻度腰痛、腰酸也是常见的症状，一周内可消失，卧床休息可缓解。感染主要表现为发热，其预防措施为严密的器械消毒、及患者的术前皮肤护理，如考虑继发感染应检查原因，给于抗菌素治疗。
3.2 迅速建立静脉通道 对于意识障碍者应采取18~22号直型留置针,一方面便于病情变化时可以保证输液的顺畅，及时输液药物进行抢救；另一方面减少甘露醇等对血管刺激性大的药物对静脉刺激.减少输注次数。
3.3 保持呼吸道顺畅 脑外伤后呼吸道防御能力下降,血压未平稳应平卧位，应偏向一侧,防止呕吐物入气管。病情允许可抬高床头15~30度,降低颅内压力,并促进呼吸道分泌物的排出,并予吸氧,做好口腔护理,加强翻身拍背,配以雾化吸入,如咳痰不畅,予以及时吸出，必要时行气管插管或气管切开，并做好相应的护理措施。
3.4 躁动的护理 此症患者不应强行过度约束，避免反抗力加强引起颅内压进一步增高。也不能轻易所有镇静剂，以免加重病情，延误观察，可采取以下措施：用床栏保护.留院人二到三位，并转移周围危险物品，保持床单整洁平整，勤剪指甲防抓伤，射时应有人协助，尽量一次性操作成功，采用静脉留置，各种仪器应安全放置。
3.5 家属的宣教 家属因为过分紧张，担心患者安全而人数多，应耐心向其解释。引起躁动的各种原因，首先是颅内因素，因脑水肿，脑肿胀，内血肿引起颅内压增高，是引起躁动的主要原因，需要一段时间的观察治疗；其外颅外的原因如痰液及分泌物梗阻咽喉引起呼吸道不顺畅；大便干结未排，尿潴留或留置导尿管的刺激,患者过冷过热，疼痛不适,均可引起。家属应耐心防护。减少探视人数，如条件允许，宁以住单人房间。
4 小结
颅脑外伤后由于颅内血肿,脑肿胀,脑水肿引起颅内压增高,患者易出现意识模糊,护士应加强巡视观察,早期发现,及时通知医生,防止并发症发生,使抢救病人成功率增高。颅内外伤引起意识模糊者是脑外科临床上护理工作的重要部分，重视巡视观察及护理，加强与家属的沟通，以及协助生活护理，落实护理，提高患者的生存能力，减少医疗纠纷的发生。
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院九厂社区卫生服务中心