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【摘要】 目的 探讨严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的治疗。方法 总结2005年10月至2012年5月57例严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的病例，其中男39例，女18例，均为严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损，经予以伤口清创、骨折复位外固定支架固定后，行封闭负压引流（VSD）1～3次，最后行创面直接植皮或腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等皮瓣修复，创面愈合后可行内固定术。结果 所有患者创面均愈合，骨折愈合好，功能恢复好，无感染病例发生。结论 封闭负压引流结合外固定架并小腿皮瓣治疗严重小腿开放性骨折，具有操作简单，安全，功能恢复好，住院时间短，费用少的优点，是治疗严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的较好方法，易于在基层医院推广。
【关键词】 引流术；开放性骨折；外固定器；显微外科手术
文章编号：1003-1383（2013）01-053-03 中图分类号：R683.420.5 文献标识码：A
严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损是骨科的常见疾病，特别是小腿中下段软组织少，易出现小腿感染、内固定外露，甚至出现骨髓炎等严重后果。我院2005年10月至2012年5月采用骨折复位外固定支架固定后，行封闭负压引流（VSD）1～3次，最后行创面直接植皮或腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等皮瓣修复，创面愈合后改内固定，所有患者创面均愈合，骨折愈合好，功能恢复好，无感染病例发生。现总结报告如下。
资料与方法 1.一般资料 本组57例，其中男39例，女18例，年龄17～55岁，平均35岁，均为严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损，中下段45例，上段12例，皮肤软组织缺损为5.5 cm×4.0 cm至15 cm×20 cm大小不等，均为Ⅲ型骨折。
2.治疗方法 57例患者入院后首先处理危及生命的合并伤，待生命体征平稳后再处理骨科损伤。急诊先行伤口清创手术，清除伤口内异物及挫灭组织后将骨折复位，采用外固定支架外固定，接着修复血管、肌腱、神经，尽可能用周围组织覆盖修复的血管、肌腱、神经，胫腓骨组织可裸露。依据皮肤软组织缺损大小修剪设计敷料，较大创面可用串联法，周围缝合固定，采用叠瓦法逐层逐片粘贴，边粘贴边按压。半透膜的覆盖范围包括至少2 cm以上的创缘健康皮肤，术后使用床头中心负压装置持续吸引，负压维持在200～300 mmHg范围，观察引流情况，量多时可用庆大霉素生理盐水冲洗，7～10天后拆除VSD，观察创面肉芽生长情况，肉芽生长良好无骨、肌腱、神经外露者行皮片植皮；有骨外露者依据具体情况可选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，肉芽生长欠佳者，可行多次VSD，直至创面肉芽组织生长好后，再行皮片植皮。创面愈合后，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，可拆除外固定架选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨，亦可保留外固定架直至骨折愈合再拆除，期间注意针道护理。
结 果 57例患者中，15例单纯软组织缺损经1～2次VSD后肉芽组织新鲜，无骨、肌腱外露，行自体皮片植皮；42例损伤严重，初次清创后，均有骨、肌腱外露，经3次以上VSD，创面肉芽组织生长好后，仍有大范围骨、肌腱外露，选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，其中2例患肢损伤严重，无局部皮瓣可供选择，采用健侧腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣桥式转移覆盖创面，所有创面均愈合，无感染病例发生。23例患
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作者简介：王裕辉（1972-），男，广东省韶关市人，副主任医师，医学学士。
者创面愈合，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，可拆除外固定架，选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨。34例患者因局部软组织条件差或经济原因，保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合时间为10个月～2年，无针道感染、伤口感染、骨感染等病例发生。
讨 论 1.外固定架在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的应用 严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，在早期治疗中创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要。按照损伤控制骨科学[1]的原则及骨折治疗的生物学技术理念，对于开放性骨折的治疗不能过分强调骨折的解剖复位和坚强固定，尽量不以过多地增加软组织损伤和手术时间，或者冒感染扩散的危险来求得坚强固定，应采用以控制骨折移位、获得相对稳定为目标的有效固定。外固定架技术对上述原则进行了很好的诠释，具有操作简便、快速、创伤小、创口内无异物存留、有利于感染控制等优点。外固定支架良好的架空技术，可以在不影响骨折制动的情况下，同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理。早期高刚度固定，以利于血管与新骨生成，中后期调整为弹性固定以消除应力遮挡，增强生理应力刺激，从而有利于加速骨的改建。外固定支架从生物学和生物力学两个方面，为骨愈合和功能恢复提供了有利条件[2]，因此，被视为Ⅲ型开放性骨折患者的首选治疗措施[3]。伤口污染严重或清创不彻底，内固定手术很容易出现感染，导致严重的后果。本组57例小腿严重损伤并较组织缺损的患者早期行外固定手术均未出现感染。其中23例患者创面愈合，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，拆除外固定架，选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨。34例患者因局部软组织条件差，或经济原因保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合时间为10个月～2年，无针道感染、伤口感染、骨感染病例发生。 2.VSD在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的作用 对于严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，传统上一般应用凡士林纱布或庆大霉素纱布覆盖创面的多次换药法及组织转移法。前一种治疗方法虽然可隔绝空气污染，保持创面湿润，但无法及时带走分泌物和坏死组织，不能刺激肉芽生长，且需要频繁换药，增加了空气感染的概率；后一种治疗虽然是治疗复杂皮肤缺损的好办法，但供区和受区的必要条件以及手术操作的技术差异，使其存在较多不成功因素。1992年德国人Fleischmann等[4]首创负压封闭引流技术用于治理四肢皮肤软组织缺损，1994年裘华德[5]率先引进，近年来VSD用于严重软组织损伤感染创面，已经取得良好的效果[6]。VSD技术在处理创面时，不仅可以变开放性创面为闭合性创面，避免形成细菌培养基，而且全方位的持续引流也减少了机体组织对毒性产物的重吸收。半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出。VSD持续负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液及坏死组织，驱除过多的间质液体，降低组织充盈度、血管后负荷及组织间压，加速组织消肿，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平[7]，有利于功能受损，使活力尚存的间生态组织逆转为正常组织，为骨折的有效覆盖提供了更多的软组织。伤口边缘血管化明显，强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的创面，有利于创面肉芽组织快速生长[8]，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。本组病例为小腿严重损伤，局部组织损伤严重，不适宜早期行皮瓣修复术，经早期行VSD技术均未发生感染，创面肉芽组织生长好，15例直接行植皮术修复。
3.小腿局部皮瓣在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的应用 腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等[9～13]，具有切取方便、供区破坏小、安全可靠等优点，是目前小腿创面最常用的修复方法。本组40例严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，经行VSD技术后，创面肉芽组织生长好，损伤坏死界限清楚，对局部骨、肌腱仍外露者，可根据患肢创面情况，选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，本组2例患肢损伤严重，无局部皮瓣可供选择，采用健侧腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣桥式转移覆盖创面，所有创面均愈合，无感染病例发生。
综上所述，封闭负压引流结合外固定架及小腿皮瓣治疗严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损，具有操作简单、安全可靠、骨折愈合好、功能恢复好、住院时间短、费用少的优点，是治疗严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的较好方法，易于在基层医院推广。
参考文献[1]Andersen RC，Ursua VA，Valosen JM，et al.Damage control orthopaedics：an intheater perspective[J].J Surg Orthop Adv，2010，19（1）：1317.
[2]龚伟华，朱振安，孙月华，等.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学·骨科学分册，2004，25（4）：220222.
[3]张建河，武进华，冯志彬，等.单侧三维外固定支架治疗胫骨GustiloⅢ型骨折[J].实用骨科杂志，2005，11（1）：8586.
[4]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488492.
[5]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003，3282.
[6]Witkowski W，JAWIEN A，Witkiewicz W，et al.Initial multicentre observations upon the effect of a new Topical Negative Pressure device upon patient and clinician experience and the treatment of wounds[J].Int Wound J，2009，6（2）：167174.
[7]Wake MC，Patrick CW Jr，Mikos AG.Port morphology effects on the fibrovascular tissue growth in porous polymer substrates[J].Cell Transplant，1994，3（4）：339343.
[8]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.
[9]Chai Y，Zeng B，Zhang F，et al.Exeprience with the distally based sural neurofasciocutaneous flap supplied by the terminal perforator of peroneal vessels for ankle and foot reconstruction.Ann Plast Surg，2007，59（5）：526531.
[10]Ruan HJ，Cai PH，Schleich AR，et al.The extended peroneal artery perforator flap for lower extremity reconstruction[J].Ann Plast Surg，2010，64（4）：451457.
[11]Nenad T，Reiner W，Michael S，et al.Saphenous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：a clinical study of 50 patients with posttraumatic osteomyelitis[J].J Trauma，2010，68（5）：12001207.
[12]Schaverien MV，Hamilton SA，Fairburn N，et al.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（6）：17351743.
[13]Xu YQ，Zhu YL，Wu NX，et al.Distal foot coverage with reverse dorsal pedal neurocutaneous flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（1）：164169.
（收稿日期：2012-07-17 修回日期：2013-01-20）
【关键词】 引流术；开放性骨折；外固定器；显微外科手术
文章编号：1003-1383（2013）01-053-03 中图分类号：R683.420.5 文献标识码：A
严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损是骨科的常见疾病，特别是小腿中下段软组织少，易出现小腿感染、内固定外露，甚至出现骨髓炎等严重后果。我院2005年10月至2012年5月采用骨折复位外固定支架固定后，行封闭负压引流（VSD）1～3次，最后行创面直接植皮或腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等皮瓣修复，创面愈合后改内固定，所有患者创面均愈合，骨折愈合好，功能恢复好，无感染病例发生。现总结报告如下。
资料与方法 1.一般资料 本组57例，其中男39例，女18例，年龄17～55岁，平均35岁，均为严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损，中下段45例，上段12例，皮肤软组织缺损为5.5 cm×4.0 cm至15 cm×20 cm大小不等，均为Ⅲ型骨折。
2.治疗方法 57例患者入院后首先处理危及生命的合并伤，待生命体征平稳后再处理骨科损伤。急诊先行伤口清创手术，清除伤口内异物及挫灭组织后将骨折复位，采用外固定支架外固定，接着修复血管、肌腱、神经，尽可能用周围组织覆盖修复的血管、肌腱、神经，胫腓骨组织可裸露。依据皮肤软组织缺损大小修剪设计敷料，较大创面可用串联法，周围缝合固定，采用叠瓦法逐层逐片粘贴，边粘贴边按压。半透膜的覆盖范围包括至少2 cm以上的创缘健康皮肤，术后使用床头中心负压装置持续吸引，负压维持在200～300 mmHg范围，观察引流情况，量多时可用庆大霉素生理盐水冲洗，7～10天后拆除VSD，观察创面肉芽生长情况，肉芽生长良好无骨、肌腱、神经外露者行皮片植皮；有骨外露者依据具体情况可选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，肉芽生长欠佳者，可行多次VSD，直至创面肉芽组织生长好后，再行皮片植皮。创面愈合后，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，可拆除外固定架选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨，亦可保留外固定架直至骨折愈合再拆除，期间注意针道护理。
结 果 57例患者中，15例单纯软组织缺损经1～2次VSD后肉芽组织新鲜，无骨、肌腱外露，行自体皮片植皮；42例损伤严重，初次清创后，均有骨、肌腱外露，经3次以上VSD，创面肉芽组织生长好后，仍有大范围骨、肌腱外露，选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，其中2例患肢损伤严重，无局部皮瓣可供选择，采用健侧腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣桥式转移覆盖创面，所有创面均愈合，无感染病例发生。23例患
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作者简介：王裕辉（1972-），男，广东省韶关市人，副主任医师，医学学士。
者创面愈合，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，可拆除外固定架，选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨。34例患者因局部软组织条件差或经济原因，保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合时间为10个月～2年，无针道感染、伤口感染、骨感染等病例发生。
讨 论 1.外固定架在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的应用 严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，在早期治疗中创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要。按照损伤控制骨科学[1]的原则及骨折治疗的生物学技术理念，对于开放性骨折的治疗不能过分强调骨折的解剖复位和坚强固定，尽量不以过多地增加软组织损伤和手术时间，或者冒感染扩散的危险来求得坚强固定，应采用以控制骨折移位、获得相对稳定为目标的有效固定。外固定架技术对上述原则进行了很好的诠释，具有操作简便、快速、创伤小、创口内无异物存留、有利于感染控制等优点。外固定支架良好的架空技术，可以在不影响骨折制动的情况下，同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理。早期高刚度固定，以利于血管与新骨生成，中后期调整为弹性固定以消除应力遮挡，增强生理应力刺激，从而有利于加速骨的改建。外固定支架从生物学和生物力学两个方面，为骨愈合和功能恢复提供了有利条件[2]，因此，被视为Ⅲ型开放性骨折患者的首选治疗措施[3]。伤口污染严重或清创不彻底，内固定手术很容易出现感染，导致严重的后果。本组57例小腿严重损伤并较组织缺损的患者早期行外固定手术均未出现感染。其中23例患者创面愈合，复查血常规、血沉、C反应蛋白在正常范围内，依据具体情况，拆除外固定架，选择钢板、髓内钉等内固定，对部分骨缺损者同时植骨。34例患者因局部软组织条件差，或经济原因保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合时间为10个月～2年，无针道感染、伤口感染、骨感染病例发生。 2.VSD在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的作用 对于严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，传统上一般应用凡士林纱布或庆大霉素纱布覆盖创面的多次换药法及组织转移法。前一种治疗方法虽然可隔绝空气污染，保持创面湿润，但无法及时带走分泌物和坏死组织，不能刺激肉芽生长，且需要频繁换药，增加了空气感染的概率；后一种治疗虽然是治疗复杂皮肤缺损的好办法，但供区和受区的必要条件以及手术操作的技术差异，使其存在较多不成功因素。1992年德国人Fleischmann等[4]首创负压封闭引流技术用于治理四肢皮肤软组织缺损，1994年裘华德[5]率先引进，近年来VSD用于严重软组织损伤感染创面，已经取得良好的效果[6]。VSD技术在处理创面时，不仅可以变开放性创面为闭合性创面，避免形成细菌培养基，而且全方位的持续引流也减少了机体组织对毒性产物的重吸收。半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出。VSD持续负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液及坏死组织，驱除过多的间质液体，降低组织充盈度、血管后负荷及组织间压，加速组织消肿，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平[7]，有利于功能受损，使活力尚存的间生态组织逆转为正常组织，为骨折的有效覆盖提供了更多的软组织。伤口边缘血管化明显，强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的创面，有利于创面肉芽组织快速生长[8]，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。本组病例为小腿严重损伤，局部组织损伤严重，不适宜早期行皮瓣修复术，经早期行VSD技术均未发生感染，创面肉芽组织生长好，15例直接行植皮术修复。
3.小腿局部皮瓣在开放性骨折并皮肤软组织缺损治疗中的应用 腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、隐神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等[9～13]，具有切取方便、供区破坏小、安全可靠等优点，是目前小腿创面最常用的修复方法。本组40例严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的患者，经行VSD技术后，创面肉芽组织生长好，损伤坏死界限清楚，对局部骨、肌腱仍外露者，可根据患肢创面情况，选择腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣、腓动脉穿支带蒂皮瓣、腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣等局部皮瓣转移覆盖创面，本组2例患肢损伤严重，无局部皮瓣可供选择，采用健侧腓肠神经滋养动脉带蒂皮瓣、胫后动脉穿支带蒂皮瓣桥式转移覆盖创面，所有创面均愈合，无感染病例发生。
综上所述，封闭负压引流结合外固定架及小腿皮瓣治疗严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损，具有操作简单、安全可靠、骨折愈合好、功能恢复好、住院时间短、费用少的优点，是治疗严重小腿开放性骨折并皮肤软组织缺损的较好方法，易于在基层医院推广。
参考文献[1]Andersen RC，Ursua VA，Valosen JM，et al.Damage control orthopaedics：an intheater perspective[J].J Surg Orthop Adv，2010，19（1）：1317.
[2]龚伟华，朱振安，孙月华，等.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学·骨科学分册，2004，25（4）：220222.
[3]张建河，武进华，冯志彬，等.单侧三维外固定支架治疗胫骨GustiloⅢ型骨折[J].实用骨科杂志，2005，11（1）：8586.
[4]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488492.
[5]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003，3282.
[6]Witkowski W，JAWIEN A，Witkiewicz W，et al.Initial multicentre observations upon the effect of a new Topical Negative Pressure device upon patient and clinician experience and the treatment of wounds[J].Int Wound J，2009，6（2）：167174.
[7]Wake MC，Patrick CW Jr，Mikos AG.Port morphology effects on the fibrovascular tissue growth in porous polymer substrates[J].Cell Transplant，1994，3（4）：339343.
[8]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.
[9]Chai Y，Zeng B，Zhang F，et al.Exeprience with the distally based sural neurofasciocutaneous flap supplied by the terminal perforator of peroneal vessels for ankle and foot reconstruction.Ann Plast Surg，2007，59（5）：526531.
[10]Ruan HJ，Cai PH，Schleich AR，et al.The extended peroneal artery perforator flap for lower extremity reconstruction[J].Ann Plast Surg，2010，64（4）：451457.
[11]Nenad T，Reiner W，Michael S，et al.Saphenous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：a clinical study of 50 patients with posttraumatic osteomyelitis[J].J Trauma，2010，68（5）：12001207.
[12]Schaverien MV，Hamilton SA，Fairburn N，et al.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（6）：17351743.
[13]Xu YQ，Zhu YL，Wu NX，et al.Distal foot coverage with reverse dorsal pedal neurocutaneous flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（1）：164169.
（收稿日期：2012-07-17 修回日期：2013-01-20）