【摘 要】
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根因分析(RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事先防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施[1].用药是一个十分复杂的过程,通常需要转抄医嘱、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应等步骤,每一步都有可能发生
【机 构】
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根因分析(RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事先防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施[1].用药是一个十分复杂的过程,通常需要转抄医嘱、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应等步骤,每一步都有可能发生差错[2].给药护理不良事件指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[3].研究显示,护理不良事件中,给药护理不良事件居首位[4-6]。
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