论文部分内容阅读
摘要：随着社会观念的改变，剖宫产率的畸形增高，剖宫产瘢痕妊娠发生率正在逐年增高，剖宫产瘢痕妊娠为异位妊娠的一种，具有相当高的危险性。目前对其治疗方法分为两类，药物治疗以及手术治疗，采用药物治疗较为保守，起效较慢，病程较长，适宜病情较轻的患者采用。而手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的方式目前较为成熟，可收到较好的疗效。对该病进行早期诊断，并评估病情之后选择适宜的处理方式，可使治疗预后达到最佳。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠 药物治疗 手术治疗 治疗进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0047-01
剖宫产疤痕妊娠（CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产子宫瘢痕处，较多瘢痕纤维组织以及较薄弱的子宫肌层包绕，发生子宫肌层滋养细胞、绒毛植入，因此发生子宫破裂、胎盘植入以及大出血等情况可能性较大[1]。该病诊断并不困难，在现代超声技术以及影像技术条件下，绝大多数患者可得到早期诊断，该病确诊后，应及早终止妊娠。但该病治疗方案尚不统一，有保留生育功能的保守治疗以及手术治疗等[2]。但均以预防大出血发生，保障患者生命为前提，在此基础上以去除病灶为目的，并尽可能保留生育功能，提高治疗预后。本文详细探讨剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展，现综诉如下。
1 CSP的诊断
CSP早期诊断为治疗该病极为重要的环节，应引起足够的临床重视，其早期诊断应围绕患者既往病史以及临床症状展开，对下腹部的疼痛以及阴道流血症状应引起足够重视，并且配合超声检查。该病的超声检查诊断标准为：①妊娠囊位置在子宫前壁与膀胱间。②宫腔内未发现妊娠囊。③膀胱与妊娠囊之间存在连续性中断，子宫肌层缺损。
该病的诊断容易混淆为流产，因此明确的诊断标准以及超声检查具有相当的重要性，区分两者的主要超声表现为妊娠囊血流灌注，CSP血流灌注良好，而流产则存在血流灌注缺失。
超声诊断为目前该病的推荐常规使用检查手段，大部分学者并不主张MRI常规使用，而MRI并非在该病诊断中无作用，对于阴道超声无法确定的CSP即可采用MRI进行确诊。
2 CSP药物治疗进展
CSP患者采取保守药物治疗的研究较多，大多数文献认为[3]，CSP患者孕周在8周以下，并且生命体征平稳，腹痛以及阴道出血症状不明显，膀胱与病灶之间仅有<2mm的肌层厚度时，可选择性采用保守治疗方式。CSP最常用的药物为氨甲喋呤（MTX），其他药物如米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化钾等也有使用。MTX为一种细胞周期特异性药物，通过竞争二氢叶酸还原酶，防止四氢叶酸的形成，从而阻止胸腺嘧啶脱氧核苷酸以及嘌呤环合成，进而达到抑制DNA、RNA合成的目的。可有效抑制滋养细胞增生，并且停止胚胎发育，使妊娠囊坏死、脱落。其余CSP治疗药物作用机制也大多为使滋养细胞增生得到抑制。
采用MTX药物保守治疗CSP一般采用囊内注射，配合孕囊穿刺抽吸等，疗效较为令人满意，但单纯药物治疗住院时间较长[4]，MTX给予后4-16周血清hCG才可降至正常水平，而包块消失时间短则数月，甚至长达一年，而住院过程中，发生大出血仍需进行急诊手术。因此药物治疗作为一种局限性较大的方式，使用时需谨慎考虑。
3 CSP手术治疗进展
手术技术发展至今，CSP患者手术治疗方式已经趋于成熟，当代手术治疗可以做到在尽可能保留患者子宫的基础上，保持较佳的疗效，并且将不良反应的发生维持在较低水平[5]。具有病程短，发生大出血等风险较小的明显优势。
3.1 B超监视下刮宫手术。刮宫术为一种以去除病灶为目的的手术，为CSP手术治疗的常规术式。但毫无准备，盲目的采用刮宫术可能无法触及胚囊或引起局部血肿，发生术中不可控制的大出血，危及患者生命。因此刮宫术应在充分准备，完善的术前评估进行后采用。并且采用B超监视，排除不能直视的风险。根据文献报道[6]，术前进行输血以及子宫动脉栓塞术准备，并且进行B超监视下刮宫术，可收到较好的疗效，并且风险较低，术中出现若大出血情况、引起子宫穿孔应立即进行子宫修补术。
3.2 药物治疗联合B超监视下刮宫术。单纯的药物保守治疗具有相当大的危险性，而CSP治疗药物如MTX等联合手术治疗，可降低大出血的风险，并且药物可配合手术清除病灶，极大缩短治疗的时间。在术前采用药物治疗的报道较多，大多数报道中[7，8]，该联合使用方法为安全可靠的。虽然药物配合手术治疗有确切的病程缩短作用，并且较之全身性的药物治疗疗效更好，但由于现在相当成熟的手术技术一般情况下病灶清除较为彻底，因此单纯手术治疗效果便相当满意，并且极少造成子宫切除，因此药物的联用无法使疗效与单纯手术治疗相比显示出显著差异性，也无法降低子宫切除率，值得临床医生注意。
3.3 宫腔镜联合刮宫术。宫腔镜下刮宫术与单纯采用刮宫术相比具有一定的优势，宫腔镜可以清晰探知胚囊位置以及囊周血供情况，术中视野较好，因此具有缩短手术时间，减少术中出血，减轻手术创伤等优势，在MTX保守治疗CSP无效后，可考虑宫腔镜联合刮宫手术。目前宫腔镜下刮宫手术报道不多，大多报道称疗效较好[9，10]，对于其确切效果，有待进一步研究证明。
3.4 子宫动脉栓塞联合刮宫术。子宫动脉栓塞术（UAE）采用可吸收性的明胶海绵，对末梢动脉进行栓塞，同时保留子宫以及其它盆腔脏器血供，在术后数月时间内，被栓塞的血管会自行复通。子宫动脉栓塞术（UAE）对血管破损引起的阴道流血有迅速控制作用，降低子宫动脉血压，促使血栓形成，并且配合宫内大量MTX灌注，导致胚胎坏死。但其一般并不单独使用，临床一般在子宫动脉栓塞术（UAE）后1-3d内配合刮宫术等手术治疗方式，一般操作得当，较少引起不良反应，并且在多方文献报道中[11]，其可提升刮宫术安全性，明显降低术中出血，大出血的发生概率也得到了明显降低，因此临床使用率较高。 3.5 腹腔镜下经腹病灶切除术联合修补术。腹腔镜手术治疗CSP依然延续了腹腔镜手术的一贯优点，即为出血少，患者恢复快，较短的住院时间。但目前仅对于胚囊生长方向靠近腹腔以及膀胱且生命体征较为平稳的患者采用，国内外均有手术成功的个例报告[12]。
4 期待治疗
通过研究认为，当胚囊失活且血hCG快速下降时，可以考虑进行期待治疗。通过对少量阴道流血、且胚囊失活的患者进行期待治疗观察，该治疗方法仍有一定的成功率，但多数希望继续妊娠的妇女期待治疗均以失败告终，约占总数的2/3，因此期待治疗并不被推荐。明确诊断该病后，及早终止妊娠以免造成不良结局是目前主流的治疗方式。
5 小结
随着对CSP的深入研究，越来越多的治疗方法进入人们的视线，早期的诊断、适宜的治疗方式可带来良好的治疗结局。目前CSP患者经过系统的治疗可收到较好的预后，笔者认为，确诊后，对患者病情进行全面评估，选取适宜的治疗方式或综合性的治疗方式，可收到最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 邵华江，马建婷，杨秀儿，等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90（37）：2616-2619
[2] 孙雪，姜丽红，王晓莉，等.剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].中国医科大学学报，2013，42（06）：569-571
[3] 袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19（04）：321-324
[4] 梁宝权，郑艾，李春梅，等.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（05）：391-393
[5] 于晓兰，张楠，左文莉，等.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志，2011，91（45）：3186-3189
[6] 亓玉淑.剖宫产瘢痕妊娠29例诊治体会[J].山东医药，2011，51（15）：59-60
[7] 黄卓敏，古衍，江曼茹，等.剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择[J].中国计划生育学杂志，2012，20（05）：335-338
[8] 陈伟芳，毛玲芝.剖宫产瘢痕妊娠15例诊治分析[J].实用医学杂志，2010，26（13）：2382-2384
[9] 任丽娜，孟涛.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展[J].大连医科大学学报，2010，32（02）：223-226
[10] 王宇虹.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理研究[J].健康大视野，2013，21（10）：51-51
[11] 黄利琼，赵纯全.剖宫产术后瘢痕妊娠75例的治疗及效果观察[J].重庆医学，2013，42（09）：1027-1034
[12] 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠治疗方法与疗效综合分析[J].中华医学杂志，2012，92（31）：2191-2194
关键词：剖宫产瘢痕妊娠 药物治疗 手术治疗 治疗进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0047-01
剖宫产疤痕妊娠（CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产子宫瘢痕处，较多瘢痕纤维组织以及较薄弱的子宫肌层包绕，发生子宫肌层滋养细胞、绒毛植入，因此发生子宫破裂、胎盘植入以及大出血等情况可能性较大[1]。该病诊断并不困难，在现代超声技术以及影像技术条件下，绝大多数患者可得到早期诊断，该病确诊后，应及早终止妊娠。但该病治疗方案尚不统一，有保留生育功能的保守治疗以及手术治疗等[2]。但均以预防大出血发生，保障患者生命为前提，在此基础上以去除病灶为目的，并尽可能保留生育功能，提高治疗预后。本文详细探讨剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展，现综诉如下。
1 CSP的诊断
CSP早期诊断为治疗该病极为重要的环节，应引起足够的临床重视，其早期诊断应围绕患者既往病史以及临床症状展开，对下腹部的疼痛以及阴道流血症状应引起足够重视，并且配合超声检查。该病的超声检查诊断标准为：①妊娠囊位置在子宫前壁与膀胱间。②宫腔内未发现妊娠囊。③膀胱与妊娠囊之间存在连续性中断，子宫肌层缺损。
该病的诊断容易混淆为流产，因此明确的诊断标准以及超声检查具有相当的重要性，区分两者的主要超声表现为妊娠囊血流灌注，CSP血流灌注良好，而流产则存在血流灌注缺失。
超声诊断为目前该病的推荐常规使用检查手段，大部分学者并不主张MRI常规使用，而MRI并非在该病诊断中无作用，对于阴道超声无法确定的CSP即可采用MRI进行确诊。
2 CSP药物治疗进展
CSP患者采取保守药物治疗的研究较多，大多数文献认为[3]，CSP患者孕周在8周以下，并且生命体征平稳，腹痛以及阴道出血症状不明显，膀胱与病灶之间仅有<2mm的肌层厚度时，可选择性采用保守治疗方式。CSP最常用的药物为氨甲喋呤（MTX），其他药物如米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化钾等也有使用。MTX为一种细胞周期特异性药物，通过竞争二氢叶酸还原酶，防止四氢叶酸的形成，从而阻止胸腺嘧啶脱氧核苷酸以及嘌呤环合成，进而达到抑制DNA、RNA合成的目的。可有效抑制滋养细胞增生，并且停止胚胎发育，使妊娠囊坏死、脱落。其余CSP治疗药物作用机制也大多为使滋养细胞增生得到抑制。
采用MTX药物保守治疗CSP一般采用囊内注射，配合孕囊穿刺抽吸等，疗效较为令人满意，但单纯药物治疗住院时间较长[4]，MTX给予后4-16周血清hCG才可降至正常水平，而包块消失时间短则数月，甚至长达一年，而住院过程中，发生大出血仍需进行急诊手术。因此药物治疗作为一种局限性较大的方式，使用时需谨慎考虑。
3 CSP手术治疗进展
手术技术发展至今，CSP患者手术治疗方式已经趋于成熟，当代手术治疗可以做到在尽可能保留患者子宫的基础上，保持较佳的疗效，并且将不良反应的发生维持在较低水平[5]。具有病程短，发生大出血等风险较小的明显优势。
3.1 B超监视下刮宫手术。刮宫术为一种以去除病灶为目的的手术，为CSP手术治疗的常规术式。但毫无准备，盲目的采用刮宫术可能无法触及胚囊或引起局部血肿，发生术中不可控制的大出血，危及患者生命。因此刮宫术应在充分准备，完善的术前评估进行后采用。并且采用B超监视，排除不能直视的风险。根据文献报道[6]，术前进行输血以及子宫动脉栓塞术准备，并且进行B超监视下刮宫术，可收到较好的疗效，并且风险较低，术中出现若大出血情况、引起子宫穿孔应立即进行子宫修补术。
3.2 药物治疗联合B超监视下刮宫术。单纯的药物保守治疗具有相当大的危险性，而CSP治疗药物如MTX等联合手术治疗，可降低大出血的风险，并且药物可配合手术清除病灶，极大缩短治疗的时间。在术前采用药物治疗的报道较多，大多数报道中[7，8]，该联合使用方法为安全可靠的。虽然药物配合手术治疗有确切的病程缩短作用，并且较之全身性的药物治疗疗效更好，但由于现在相当成熟的手术技术一般情况下病灶清除较为彻底，因此单纯手术治疗效果便相当满意，并且极少造成子宫切除，因此药物的联用无法使疗效与单纯手术治疗相比显示出显著差异性，也无法降低子宫切除率，值得临床医生注意。
3.3 宫腔镜联合刮宫术。宫腔镜下刮宫术与单纯采用刮宫术相比具有一定的优势，宫腔镜可以清晰探知胚囊位置以及囊周血供情况，术中视野较好，因此具有缩短手术时间，减少术中出血，减轻手术创伤等优势，在MTX保守治疗CSP无效后，可考虑宫腔镜联合刮宫手术。目前宫腔镜下刮宫手术报道不多，大多报道称疗效较好[9，10]，对于其确切效果，有待进一步研究证明。
3.4 子宫动脉栓塞联合刮宫术。子宫动脉栓塞术（UAE）采用可吸收性的明胶海绵，对末梢动脉进行栓塞，同时保留子宫以及其它盆腔脏器血供，在术后数月时间内，被栓塞的血管会自行复通。子宫动脉栓塞术（UAE）对血管破损引起的阴道流血有迅速控制作用，降低子宫动脉血压，促使血栓形成，并且配合宫内大量MTX灌注，导致胚胎坏死。但其一般并不单独使用，临床一般在子宫动脉栓塞术（UAE）后1-3d内配合刮宫术等手术治疗方式，一般操作得当，较少引起不良反应，并且在多方文献报道中[11]，其可提升刮宫术安全性，明显降低术中出血，大出血的发生概率也得到了明显降低，因此临床使用率较高。 3.5 腹腔镜下经腹病灶切除术联合修补术。腹腔镜手术治疗CSP依然延续了腹腔镜手术的一贯优点，即为出血少，患者恢复快，较短的住院时间。但目前仅对于胚囊生长方向靠近腹腔以及膀胱且生命体征较为平稳的患者采用，国内外均有手术成功的个例报告[12]。
4 期待治疗
通过研究认为，当胚囊失活且血hCG快速下降时，可以考虑进行期待治疗。通过对少量阴道流血、且胚囊失活的患者进行期待治疗观察，该治疗方法仍有一定的成功率，但多数希望继续妊娠的妇女期待治疗均以失败告终，约占总数的2/3，因此期待治疗并不被推荐。明确诊断该病后，及早终止妊娠以免造成不良结局是目前主流的治疗方式。
5 小结
随着对CSP的深入研究，越来越多的治疗方法进入人们的视线，早期的诊断、适宜的治疗方式可带来良好的治疗结局。目前CSP患者经过系统的治疗可收到较好的预后，笔者认为，确诊后，对患者病情进行全面评估，选取适宜的治疗方式或综合性的治疗方式，可收到最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 邵华江，马建婷，杨秀儿，等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90（37）：2616-2619
[2] 孙雪，姜丽红，王晓莉，等.剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].中国医科大学学报，2013，42（06）：569-571
[3] 袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19（04）：321-324
[4] 梁宝权，郑艾，李春梅，等.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（05）：391-393
[5] 于晓兰，张楠，左文莉，等.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志，2011，91（45）：3186-3189
[6] 亓玉淑.剖宫产瘢痕妊娠29例诊治体会[J].山东医药，2011，51（15）：59-60
[7] 黄卓敏，古衍，江曼茹，等.剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择[J].中国计划生育学杂志，2012，20（05）：335-338
[8] 陈伟芳，毛玲芝.剖宫产瘢痕妊娠15例诊治分析[J].实用医学杂志，2010，26（13）：2382-2384
[9] 任丽娜，孟涛.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展[J].大连医科大学学报，2010，32（02）：223-226
[10] 王宇虹.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理研究[J].健康大视野，2013，21（10）：51-51
[11] 黄利琼，赵纯全.剖宫产术后瘢痕妊娠75例的治疗及效果观察[J].重庆医学，2013，42（09）：1027-1034
[12] 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠治疗方法与疗效综合分析[J].中华医学杂志，2012，92（31）：2191-2194