论文部分内容阅读
[摘要]寻常性痤疮是临床上最常见的皮肤病之一。通常无需辅助检查可根据临床表现做出诊断。但是，临床上存在某些表现为痤疮样皮疹或以痤疮为表现之一的其他疾病，常与痤疮混淆而引起诊断错误。痤疮样皮疹可由服用药物导致，也可作为一些罕见疾病的皮肤受累表现而出现，此类疾病诊断通常较为困难。为了对此类疾病有更深入的了解，本文对表现为痤疮样皮疹的非痤疮皮肤病进行综述如下。
[关键词]痤疮;痤疮样皮疹;诊断;鉴别诊断;皮肤病
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0016-03
Abstract： Acne is one of the most common skin diseases in clinical work. Clinical diagnosis is usually made based on its classical lesions without using extra examinations. However， there are some other disease manifested by acneiform eruptions or acne， which are often confused with acne and result in inaccurate diagnosis. Acneiform eruptions can be caused by drugs， and can also be manifested as skin involvement in some rare diseases. It is often difficult to diagnose these diseases. To have a more comprehensive understanding of these diseases， this article reviews the skin diseases that present with acneiform eruptions.
Key words： acne; acneiform eruption; diagnosis; differential diagnosis; dermatoses
寻常性痤疮是临床上最常见的皮肤病之一。它是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，其特征性皮疹表现为在富含皮脂的身体区域（如：面部和躯干）上出现的粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节，常可伴有瘢痕[1]。通常无需辅助检查可根据临床表现做出诊断。但是，临床上存在某些表现为痤疮样皮疹或以痤疮为表现之一的其他疾病，常可引起诊断错误而耽误病情[2]，本文对痤疮样皮疹及此类疾病进行综述。
1 药物引起的痤疮样皮疹
引起痤疮样皮疹的药物种类较多，包括皮质类固醇类、神经精神类、抗结核类及免疫调节类等诱导痤疮样皮疹的经典药物。近年来，新型靶向治疗药物广泛使用，其引起的痤疮样皮疹发生率有所升高。药物导致痤疮样皮疹的机制尚不完全清楚，锂剂可能通过对毛囊直接产生毒性作用而引起痤疮样皮疹;雄激素类药物可能通过提高皮肤表面脂质量、痤疮丙酸杆菌量等因素导致痤疮样皮疹发生[3];靶向药物，如：英夫利昔单抗和阿达木单抗可能通过直接阻断TNF-α（肿瘤坏死因子-α）引起免疫级联反应而导致痤疮样皮疹，但同时抗TNF制剂又可用于治疗SAPHO综合征皮肤受累而出现的痤疮样皮疹[4];BRAF（鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B）抑制剂类药物可能通过激活MAPK（受丝裂原激活的蛋白激酶）通路使毛囊角质形成细胞增殖，从而诱导患者粉刺形成增多[5]。
1.1 皮质类固醇类药物：糖皮质激素可在局部外用、口服、静脉滴注或吸入后引起痤疮样皮疹[6-7]，通常在摄入药物数周至数月后出现皮疹。临床上表现为形態单一的皮色或淡红色-红色圆顶状炎性小丘疹和小脓疱，皮疹常出现在皮脂腺丰富的区域，也有可能延伸到上肢[8]。
1.2 神经精神类药物：Francesco RICCI等于2014年首次报道1例乙琥胺治疗年轻女性癫痫患者而引发痤疮样皮疹的病例，经过服用抗组胺药及外用林可霉素后皮疹及瘙痒消退[9]。锂剂[10]、阿利哌嗪[11]等治疗神经精神药物均被报道引起痤疮样皮疹。
1.3 靶向药物：表皮生长因子受体抑制剂（EGFRI）包括EGFR单克隆抗体（mAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）[12]。EGFRI的皮肤副作用很常见，最常见的即是痤疮样皮疹。80%的患者在用药1～3周后出现皮疹，主要集中在鼻部或者脸颊、躯干，也可扩散至四肢[13]。EGFR mAbs如西妥昔单抗[14]，TKIs如伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等均可引起痤疮样皮疹[15];TNF-α单克隆抗体，如阿达木单抗[4]、英夫利昔单抗等[16];可溶性TNF-α受体融合蛋白，如依那西普等[17]，均有报道可引起痤疮样皮疹。目前靶向药物在临床上使用愈发广泛，它所引起的痤疮样皮疹发生率也有所上升。目前用于治疗黑素瘤的靶向药物MEK（丝裂原细胞外信号调节激酶）抑制剂曲美替尼[18]、BRAF（鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B）抑制剂维罗非尼[5，19]均有新近报道。
1.4 除此之外，既往曾有学者总结已报道的病例[8]包括维生素B1、B6[8]、B12[20]、免疫抑制剂如西罗莫司[21]、环孢素、他克莫司，抗结核药物如：异烟肼、利福平、乙硫异酰胺、卤素如碘化物、溴化物、含氯盐的药物及抗病毒药物利巴韦林[22]等也可引起痤疮样皮疹。
2 其他疾病引起的痤疮样皮疹
许多疾病可出现面部类似痤疮的皮疹或者以痤疮为表现之一，此时“痤疮样皮疹”是发现真正疾病的“窗口”，临床工作中应当注意这类疾病。 2.1 疱疹后痤疮疹（PHAE）：PHAE是一种少见皮肤病，类似于黑头粉刺痣（NC），通常在带状疱疹（HZ）发病开始后数周或数月后，患者在HZ发病部位出现黑色粉刺或丘疹脓疱，皮损通常呈分组和线性排列。PHAE是带状疱疹的Wolf同位反应（WIR），WIR是指在带状疱疹皮损痊愈或遗留细微改变（如：瘢痕、色素改变）的基础上，于相同部位出现与带状疱疹无关的另一种疾病的现象[23]。Wolf同位反应的发病机制尚不明确，但目前多认为是病毒对皮肤造成伤害，导致局部皮肤免疫功能失调。病毒损害感觉神经，导致神经肽释放紊乱，从而使原始发病部位易感性增高，易形成第二种皮肤病[24]。
2.2 慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）：CCLE存在罕见的临床变异，如：肥厚性CCLE，黏膜CCLE和苔藓样CCLE。此外，CCLE也可表现为痤疮样皮疹，但这一变异十分罕见。2017年，Vieira等报道了1例误诊为寻常性痤疮的CCLE。该患者临床表现为右下颌局部痤疮样和粉刺样片状皮疹，伴有瘙痒。最初被误诊为寻常性痤疮，但最终组织学检查证实为CCLE。痤疮皮疹通常是双侧对称性的皮疹，在单发的痤疮样皮疹诊断中，应当考虑到CCLE的可能性，组织病理活检可予以确诊。CCLE病变的组织学表现出一些典型的特征：包括基底层液化变性，血管及附属器周围淋巴细胞浸润，表皮可萎缩或出现棘层增厚。病程较长的皮疹中，基底膜明显增厚（PAS阳性），真皮浅层硬化，大量黏蛋白沉积于网状真皮[25-26]。
2.3 口周皮炎（PD）：口周皮炎是一种慢性炎症性皮肤病，皮疹常表现为口周、下颌及鼻周处的红斑丘疹或丘疹脓疱或丘疹水疱，皮疹处可见鳞屑，也可出现烧灼感。 好发于16～45岁的女性[27]。儿童肉芽肿性口周皮炎（CGPD）是PD的一种特殊形式，多发生于9个月到13岁的非洲儿童。其皮疹表现为小的圆顶状、形态单一的皮色丘疹和直径1～2mm的微小结节，无明显自觉症状，玻片压诊法显示苹果酱颜色。主要影响面部口周、眶周和鼻周区域，少有面部外病变。CGPD组织活检显示存在上皮样肉芽肿，无干酪样病变或中度皮肤血管周围炎性浸润，类似肉芽肿性玫瑰痤疮（Granulomatous rosacea，GR）的组织病理表現，与GR难以鉴别。有学者认为CGPD可能为GR的一种特殊形式[28]。CGPD可通过其病变部位、无粉刺或脓疱、具有自限性及其组织学特征与痤疮相鉴别。PD与CGPD的治疗方法类似，可选择外用甲硝唑、他克莫司，口服四环素和红霉素[28]。但四环素因可能导致牙齿染色及暂时性骨髓抑制，8岁以下的儿童不应使用[29-30]。
2.4 格兰氏阴性毛囊炎：多见于长期口服抗生素治疗痤疮的患者。多由克雷伯杆菌及变形杆菌等格兰氏染色阴性菌引起。临床上常表现为痤疮患者使用抗生素后症状先缓解，而后又突然加剧，出现丘疹脓疱[31]。除格兰氏阴性菌引起的毛囊炎易与痤疮混淆之外，真菌性糠秕马拉色菌毛囊炎亦需与痤疮鉴别。真菌性糠秕马拉色菌毛囊炎多发于青壮年及抗生素、糖皮质激素滥用者，好发于胸背、面颈、肩上臂及腹部等部位。皮疹多表现为形态单一的丘疹脓疱，而无粉刺，真菌镜检阳性，可与痤疮相鉴别[32]。
2.5 Birt-Hogg-Dube（BHD）综合征：BHD综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，可累及全身多个器官。主要的皮肤表现包括纤维毛囊瘤、毛盘瘤和软垂瘤的三联征，通常在20～40岁出现。BHD患者的皮肤病变通常在20岁以后出现，皮疹表现为多发圆顶形白色丘疹，主要集中在鼻部和脸颊，颈部亦常受累，有时亦可累及躯干和耳朵[33]。此外，Schaffer等认为，面部多发性纤维血管瘤也有可能是BHD综合征的皮肤表现之一[34]。20%～30%的BHD病例可存在肾脏受累。BHD综合征的肺部表现包括90%的病例发生肺囊肿和自发性气胸，常于40岁之后发病。BHD综合征诊断标准：成人发病时至少存在5个各自独立的纤维毛囊瘤和/或毛盘瘤，临床上至少有1个组织学证实并存在致病性FLCN（肿瘤抑制因子Folliuculin）种系突变。其他诊断标准包括多个肺囊肿或无自发性气胸，早发性肾癌，多发或双侧肾癌，或混合嗜酸性粒细胞和染色体亚型组织学的肾癌。Rosso等[2]2016年报导1例病例，患者因顽固性“痤疮”就诊，最终诊断为BHD综合征。
2.6 SAPHO综合征：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎（SAPHO）综合征是一种罕见的疾病。SAPHO的主要特征包括皮肤和骨关节表现，后者可影响前胸壁并具有典型的放射学表现，但皮肤表现可能出现在骨关节症状之前。典型的皮肤表现为掌跖脓疱病及严重痤疮。严重痤疮可表现为聚合性痤疮、爆发性痤疮和化脓性汗腺炎。约四分之一的SAPHO患者可出现严重痤疮，男性多见。由于皮肤受累常独立于关节受累，该病可呈现慢性病程而难以明确诊断或常漏诊。目前尚无公认SAPHO的诊断标准及治疗指南，临床治疗旨在控制疼痛和改善炎症过程。常规可应用NSAIDs作为缓解疼痛的一线选择，糖皮质激素、双磷酸盐、秋水仙碱等药物的疗效仍存在争议。抗TNF药物，如：英夫利昔单抗、阿达木单抗可作为对常规治疗无反应患者的有效替代药物，对皮肤和骨骼病变均有较好疗效[35-36]。
2.7 Apert综合征：为常染色体显性遗传病。以手和足、椎体及颅骨的毁损性畸形和骨连结为特点。患者可出现毛囊性、痤疮样皮疹。与典型痤疮不同，本病皮疹波及范围更广，常涉及整个上肢伸侧、臀部和大腿。Apert综合征相关的痤疮通常是顽固的，据报道，口服异维A酸可达到不错的疗效[37]。
3 小结
痤疮作为临床上最常见的疾病之一，其诊断亦简单亦困难。大多数患者通过典型的皮疹及特征可得到正确诊断和及时治疗。但困难的是临床医生要将类似痤疮的疾病与痤疮区别开来，从而对患者进行正确的诊断及治疗。临床上对于发病年龄、部位及皮疹存在可疑的患者，为避免误诊或漏诊，应详细了解其既往相关病史，必要时可行相关组织学检查。此外，药物引起痤疮样皮疹的作用机制目前尚未完全明确，值得进一步研究。 [參考文献]
[1]Williams HC，Dellavalle RP，Garner S.Acne vulgaris[J].Lancet，2012，379（9813）：361-372.
[2]James Q，Del Rosso N，Silverberg JA. Zeichner.When Acne is Not Acne[J].Dermatol Clin，2016，34（2）：225-228.
[3]Jana K，Nikolay T.Drug-induced acne[J].Clin Dermatol，2017，35（2）：156-162.
[4]Fernández-Crehuet P，Ruiz-Villaverde R.Acneiform eruption as a probable paradoxical reaction to adalimumab[J].Int J Dermatol，2015，54（8）：E306-E308.
[5]Osamu A，Hiroki F，Yutaka S，et al.Case of severe acneiform eruptions associated with the BRAF inhibitor vemurafenib[J].J Dermatol，2017，44（3）：E15-E16.
[6]Fung MA，Berger TG.A prospective study of acute-onset steroid acne associated with administration of intravenous corticosteroids[J].Dermatology，2000，200（1）： 43-44.
[7]Monk B，Cunliffe WJ，Layton AM，et al.Acne induced by inhaled corticosteroids[J].Clin Exp Dermatol，1993，18（2）：148-150.
[8]Du-Thanh A，Kluger N，Bensalleh H，et al.Drug-Induced Acneiform Eruption[J].Am J Clin Dermatol，2011，12（4）：233-245.
[9]Ricci F，Paradisi A，Masini F，et al.Acneiform eruption induced by ethosuximide[J].Eur J Dermatol，2014，24（1）：98-99.
[10]Federica S，Meena A.Lithium acne[J].CMAJ，2013，185（17）：1525.
[11] Navarro-Trivi?o FJ，de Jaime Ruiz P，Porras Segovia A，et al.Oral isotretinoin for the treatment of aripiprazol-induced acneiform rash[J]. Dermatol Ther，2018，31（4）：e12637.
[12]Hofheinz RD，Deplanque G，Komatsu Y，et al.Recommendations for the prophylactic management of skin reactions induced by epidermal growth factor receptor inhibitors in patients with solid tumors[J].Oncologist，2016，21（12）： 1483-1491.
[13]Vaccaro M，Guarneri F，Borgia F，et al.Efficacy of clindamycin phosphate and benzoyl peroxide gel （DUAC?） in the treatment of EGFR inhibitors-associated acneiform eruption[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30（8）：1436-1438.
[14]Vaccaro M，Guarneri F，Borgia F，et al.Efficacy，tolerability and impact on quality of life of clindamycin phosphate and benzoyl peroxide for the treatment of cetuximab-associated acneiform eruption in patients with metastatic colorectal cancer[J].J Dermatol Treat，2016，27（2）：148-152.
[15]Jung YS，Kim M，Lee JH，et al.Acneiform eruptions caused by various second-generation tyrosine kinase inhibitors in patients with chronic myeloid leukaemia[J].Br J Dermatol，2016，174（2）：456-458.
[16]Senil? S，Seicean A，Fechete O，et al.Infliximab-induced acne and acute localized exanthematous pustulosis： case report[J].Dermatol Ther，2017， 30（6）：10.1111/dth.12554. [17]Kashat M，Caretti K，Kado J.Etanercept-induced cystic acne[J].Cutis，2014， 94（1）：31-32.
[18]Anforth R，Liu M，Nguyen B，et al.Acneiform eruptions： a common cutaneous toxicity of the MEK inhibitor trametinib[J].Australas J Dermatol，2014，55（4）： 250-254.
[19]Petukhova TA，Novoa RA，Honda K，et al.Acneiform eruptions associated with vemurafenib[J].J Acad Dermatol，2013，68（3）：E97-E99.
[20]Veraldi S，Benardon S，Diani M，et al.Acneiform eruptions caused by vitamin B12：A report of five cases and review of the literature[J].J Cosmet Dermatol， 2018，17（1）：112-115.
[21]Kunzle N，Venetz JP，Pascual M，et al.Sirolimus-induced acneiform eruption[J]. Dermatology，2005，211（4）：366-369.
[22]Gupta M，Aggarwal M，Bhari N.Acneiform eruptions： An unusual dermatological side effect of ribavirin[J].Dermatol Ther，2018，31（5）：e12679.
[23]Dong H，Hu Y，Basude ME.Post-herpetic acneiform eruption： report of two cases with dermoscopic observations[J].Australas J Dermatol，2015，56（4）：310-311.
[24]Ruocco V，Ruocco E，Brunetti G，et al.Wolfs post-herpetic isotopic response： Infections，tumors，and immune disorders arising on the site of healed herpetic infection[J].Clin Dermatol，2014，32（5）：561-568.
[25]Obermoser G，Sontheimer RD，Zelger B.Overview of common， rare and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates[J].Lupus，2010，19（9）：1050-1070.
[26]Vieira ML，Marques ERMC，Leda YLA，et al.Chronic cutaneous lupus erythematosus presenting as atypical acneiform and comedonal plaque：case report and literature review[J].Lupus，2018，27（5）：853-857.
[27]Tempark T，Shwayder TA.Perioral dermatitis：a review of the condition with special attention to treatment options[J].Am J Clin Dermatol，2014，15（2）：101-113.
[28]Hatanaka M，Kanekura T.Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis[J].J Dermatol，2018，45（9）： E256-E257.
[29]Dessinioti C，Antonious C，Katsambas A.Acneiform eruptions[J].Clin Dermatol， 2014，32（1）：24-34.
[30]Tiengo A，Barros HR，Carvalho DB，et al.Case for diagnosis：childhood granulomatous periorificial dermatitis[J].An Bras Dermatol，2013，88（4）： 660-662.
[31]B?ni R，Nehrhoff B.Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne[J].Am J Clin Dermatol，2003，4（4）： 273-276.
[32]YC Tsai，JY Wang，YH Wu，et al.Clinical differences in pediatric and adult Malassezia folliculitis： Retrospective analysis of 321 cases over 9 years[J].J Am Acad Dermatol，2019，81（1）：278-280.
[33]Menko FH，van Steensel MA，Giraud S，et al.Birt-Hogg-Dube syndrome： diagnosis and management[J].Lancet Oncol，2009，10（12）：1199-1206.
[34]Schaffer JV，Gohara MA，McNiff JM，et al.Multiple facial angiofibromas： A cutaneous manifestation of Birt-Hogg-Dube syndrome[J].J Am Acad Dermatol，2005， 53（2）：S108-S111.
[35]Cianci F，Zoli A，Gremese E，et al.Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome： challenging diagnose and treatment[J].Clin Rheumatol，2017，36（9）： 2151-2158.
[36]Firinu D，Garcia-Larsen V，Manconi PE，et al. SAPHO syndrome： current developments and approaches to clinical treatment[J].Curr Rheumatol Rep，2016， 18（6）：35.
[37]Bissacotti Steglich EM，Steglich RB，Melo MM，et al.Extensive acne in apert syndrome[J].Int J Dermatol，2016，55（11）：E596-E598.
[收稿日期]2019-10-26
本文引用格式： 鄭慧颖，宗文凯.表现为痤疮样皮疹的非痤疮皮肤病[J].中国美容医学，2020，29（3）：16-19.
[关键词]痤疮;痤疮样皮疹;诊断;鉴别诊断;皮肤病
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0016-03
Abstract： Acne is one of the most common skin diseases in clinical work. Clinical diagnosis is usually made based on its classical lesions without using extra examinations. However， there are some other disease manifested by acneiform eruptions or acne， which are often confused with acne and result in inaccurate diagnosis. Acneiform eruptions can be caused by drugs， and can also be manifested as skin involvement in some rare diseases. It is often difficult to diagnose these diseases. To have a more comprehensive understanding of these diseases， this article reviews the skin diseases that present with acneiform eruptions.
Key words： acne; acneiform eruption; diagnosis; differential diagnosis; dermatoses
寻常性痤疮是临床上最常见的皮肤病之一。它是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，其特征性皮疹表现为在富含皮脂的身体区域（如：面部和躯干）上出现的粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节，常可伴有瘢痕[1]。通常无需辅助检查可根据临床表现做出诊断。但是，临床上存在某些表现为痤疮样皮疹或以痤疮为表现之一的其他疾病，常可引起诊断错误而耽误病情[2]，本文对痤疮样皮疹及此类疾病进行综述。
1 药物引起的痤疮样皮疹
引起痤疮样皮疹的药物种类较多，包括皮质类固醇类、神经精神类、抗结核类及免疫调节类等诱导痤疮样皮疹的经典药物。近年来，新型靶向治疗药物广泛使用，其引起的痤疮样皮疹发生率有所升高。药物导致痤疮样皮疹的机制尚不完全清楚，锂剂可能通过对毛囊直接产生毒性作用而引起痤疮样皮疹;雄激素类药物可能通过提高皮肤表面脂质量、痤疮丙酸杆菌量等因素导致痤疮样皮疹发生[3];靶向药物，如：英夫利昔单抗和阿达木单抗可能通过直接阻断TNF-α（肿瘤坏死因子-α）引起免疫级联反应而导致痤疮样皮疹，但同时抗TNF制剂又可用于治疗SAPHO综合征皮肤受累而出现的痤疮样皮疹[4];BRAF（鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B）抑制剂类药物可能通过激活MAPK（受丝裂原激活的蛋白激酶）通路使毛囊角质形成细胞增殖，从而诱导患者粉刺形成增多[5]。
1.1 皮质类固醇类药物：糖皮质激素可在局部外用、口服、静脉滴注或吸入后引起痤疮样皮疹[6-7]，通常在摄入药物数周至数月后出现皮疹。临床上表现为形態单一的皮色或淡红色-红色圆顶状炎性小丘疹和小脓疱，皮疹常出现在皮脂腺丰富的区域，也有可能延伸到上肢[8]。
1.2 神经精神类药物：Francesco RICCI等于2014年首次报道1例乙琥胺治疗年轻女性癫痫患者而引发痤疮样皮疹的病例，经过服用抗组胺药及外用林可霉素后皮疹及瘙痒消退[9]。锂剂[10]、阿利哌嗪[11]等治疗神经精神药物均被报道引起痤疮样皮疹。
1.3 靶向药物：表皮生长因子受体抑制剂（EGFRI）包括EGFR单克隆抗体（mAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）[12]。EGFRI的皮肤副作用很常见，最常见的即是痤疮样皮疹。80%的患者在用药1～3周后出现皮疹，主要集中在鼻部或者脸颊、躯干，也可扩散至四肢[13]。EGFR mAbs如西妥昔单抗[14]，TKIs如伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等均可引起痤疮样皮疹[15];TNF-α单克隆抗体，如阿达木单抗[4]、英夫利昔单抗等[16];可溶性TNF-α受体融合蛋白，如依那西普等[17]，均有报道可引起痤疮样皮疹。目前靶向药物在临床上使用愈发广泛，它所引起的痤疮样皮疹发生率也有所上升。目前用于治疗黑素瘤的靶向药物MEK（丝裂原细胞外信号调节激酶）抑制剂曲美替尼[18]、BRAF（鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B）抑制剂维罗非尼[5，19]均有新近报道。
1.4 除此之外，既往曾有学者总结已报道的病例[8]包括维生素B1、B6[8]、B12[20]、免疫抑制剂如西罗莫司[21]、环孢素、他克莫司，抗结核药物如：异烟肼、利福平、乙硫异酰胺、卤素如碘化物、溴化物、含氯盐的药物及抗病毒药物利巴韦林[22]等也可引起痤疮样皮疹。
2 其他疾病引起的痤疮样皮疹
许多疾病可出现面部类似痤疮的皮疹或者以痤疮为表现之一，此时“痤疮样皮疹”是发现真正疾病的“窗口”，临床工作中应当注意这类疾病。 2.1 疱疹后痤疮疹（PHAE）：PHAE是一种少见皮肤病，类似于黑头粉刺痣（NC），通常在带状疱疹（HZ）发病开始后数周或数月后，患者在HZ发病部位出现黑色粉刺或丘疹脓疱，皮损通常呈分组和线性排列。PHAE是带状疱疹的Wolf同位反应（WIR），WIR是指在带状疱疹皮损痊愈或遗留细微改变（如：瘢痕、色素改变）的基础上，于相同部位出现与带状疱疹无关的另一种疾病的现象[23]。Wolf同位反应的发病机制尚不明确，但目前多认为是病毒对皮肤造成伤害，导致局部皮肤免疫功能失调。病毒损害感觉神经，导致神经肽释放紊乱，从而使原始发病部位易感性增高，易形成第二种皮肤病[24]。
2.2 慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）：CCLE存在罕见的临床变异，如：肥厚性CCLE，黏膜CCLE和苔藓样CCLE。此外，CCLE也可表现为痤疮样皮疹，但这一变异十分罕见。2017年，Vieira等报道了1例误诊为寻常性痤疮的CCLE。该患者临床表现为右下颌局部痤疮样和粉刺样片状皮疹，伴有瘙痒。最初被误诊为寻常性痤疮，但最终组织学检查证实为CCLE。痤疮皮疹通常是双侧对称性的皮疹，在单发的痤疮样皮疹诊断中，应当考虑到CCLE的可能性，组织病理活检可予以确诊。CCLE病变的组织学表现出一些典型的特征：包括基底层液化变性，血管及附属器周围淋巴细胞浸润，表皮可萎缩或出现棘层增厚。病程较长的皮疹中，基底膜明显增厚（PAS阳性），真皮浅层硬化，大量黏蛋白沉积于网状真皮[25-26]。
2.3 口周皮炎（PD）：口周皮炎是一种慢性炎症性皮肤病，皮疹常表现为口周、下颌及鼻周处的红斑丘疹或丘疹脓疱或丘疹水疱，皮疹处可见鳞屑，也可出现烧灼感。 好发于16～45岁的女性[27]。儿童肉芽肿性口周皮炎（CGPD）是PD的一种特殊形式，多发生于9个月到13岁的非洲儿童。其皮疹表现为小的圆顶状、形态单一的皮色丘疹和直径1～2mm的微小结节，无明显自觉症状，玻片压诊法显示苹果酱颜色。主要影响面部口周、眶周和鼻周区域，少有面部外病变。CGPD组织活检显示存在上皮样肉芽肿，无干酪样病变或中度皮肤血管周围炎性浸润，类似肉芽肿性玫瑰痤疮（Granulomatous rosacea，GR）的组织病理表現，与GR难以鉴别。有学者认为CGPD可能为GR的一种特殊形式[28]。CGPD可通过其病变部位、无粉刺或脓疱、具有自限性及其组织学特征与痤疮相鉴别。PD与CGPD的治疗方法类似，可选择外用甲硝唑、他克莫司，口服四环素和红霉素[28]。但四环素因可能导致牙齿染色及暂时性骨髓抑制，8岁以下的儿童不应使用[29-30]。
2.4 格兰氏阴性毛囊炎：多见于长期口服抗生素治疗痤疮的患者。多由克雷伯杆菌及变形杆菌等格兰氏染色阴性菌引起。临床上常表现为痤疮患者使用抗生素后症状先缓解，而后又突然加剧，出现丘疹脓疱[31]。除格兰氏阴性菌引起的毛囊炎易与痤疮混淆之外，真菌性糠秕马拉色菌毛囊炎亦需与痤疮鉴别。真菌性糠秕马拉色菌毛囊炎多发于青壮年及抗生素、糖皮质激素滥用者，好发于胸背、面颈、肩上臂及腹部等部位。皮疹多表现为形态单一的丘疹脓疱，而无粉刺，真菌镜检阳性，可与痤疮相鉴别[32]。
2.5 Birt-Hogg-Dube（BHD）综合征：BHD综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，可累及全身多个器官。主要的皮肤表现包括纤维毛囊瘤、毛盘瘤和软垂瘤的三联征，通常在20～40岁出现。BHD患者的皮肤病变通常在20岁以后出现，皮疹表现为多发圆顶形白色丘疹，主要集中在鼻部和脸颊，颈部亦常受累，有时亦可累及躯干和耳朵[33]。此外，Schaffer等认为，面部多发性纤维血管瘤也有可能是BHD综合征的皮肤表现之一[34]。20%～30%的BHD病例可存在肾脏受累。BHD综合征的肺部表现包括90%的病例发生肺囊肿和自发性气胸，常于40岁之后发病。BHD综合征诊断标准：成人发病时至少存在5个各自独立的纤维毛囊瘤和/或毛盘瘤，临床上至少有1个组织学证实并存在致病性FLCN（肿瘤抑制因子Folliuculin）种系突变。其他诊断标准包括多个肺囊肿或无自发性气胸，早发性肾癌，多发或双侧肾癌，或混合嗜酸性粒细胞和染色体亚型组织学的肾癌。Rosso等[2]2016年报导1例病例，患者因顽固性“痤疮”就诊，最终诊断为BHD综合征。
2.6 SAPHO综合征：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎（SAPHO）综合征是一种罕见的疾病。SAPHO的主要特征包括皮肤和骨关节表现，后者可影响前胸壁并具有典型的放射学表现，但皮肤表现可能出现在骨关节症状之前。典型的皮肤表现为掌跖脓疱病及严重痤疮。严重痤疮可表现为聚合性痤疮、爆发性痤疮和化脓性汗腺炎。约四分之一的SAPHO患者可出现严重痤疮，男性多见。由于皮肤受累常独立于关节受累，该病可呈现慢性病程而难以明确诊断或常漏诊。目前尚无公认SAPHO的诊断标准及治疗指南，临床治疗旨在控制疼痛和改善炎症过程。常规可应用NSAIDs作为缓解疼痛的一线选择，糖皮质激素、双磷酸盐、秋水仙碱等药物的疗效仍存在争议。抗TNF药物，如：英夫利昔单抗、阿达木单抗可作为对常规治疗无反应患者的有效替代药物，对皮肤和骨骼病变均有较好疗效[35-36]。
2.7 Apert综合征：为常染色体显性遗传病。以手和足、椎体及颅骨的毁损性畸形和骨连结为特点。患者可出现毛囊性、痤疮样皮疹。与典型痤疮不同，本病皮疹波及范围更广，常涉及整个上肢伸侧、臀部和大腿。Apert综合征相关的痤疮通常是顽固的，据报道，口服异维A酸可达到不错的疗效[37]。
3 小结
痤疮作为临床上最常见的疾病之一，其诊断亦简单亦困难。大多数患者通过典型的皮疹及特征可得到正确诊断和及时治疗。但困难的是临床医生要将类似痤疮的疾病与痤疮区别开来，从而对患者进行正确的诊断及治疗。临床上对于发病年龄、部位及皮疹存在可疑的患者，为避免误诊或漏诊，应详细了解其既往相关病史，必要时可行相关组织学检查。此外，药物引起痤疮样皮疹的作用机制目前尚未完全明确，值得进一步研究。 [參考文献]
[1]Williams HC，Dellavalle RP，Garner S.Acne vulgaris[J].Lancet，2012，379（9813）：361-372.
[2]James Q，Del Rosso N，Silverberg JA. Zeichner.When Acne is Not Acne[J].Dermatol Clin，2016，34（2）：225-228.
[3]Jana K，Nikolay T.Drug-induced acne[J].Clin Dermatol，2017，35（2）：156-162.
[4]Fernández-Crehuet P，Ruiz-Villaverde R.Acneiform eruption as a probable paradoxical reaction to adalimumab[J].Int J Dermatol，2015，54（8）：E306-E308.
[5]Osamu A，Hiroki F，Yutaka S，et al.Case of severe acneiform eruptions associated with the BRAF inhibitor vemurafenib[J].J Dermatol，2017，44（3）：E15-E16.
[6]Fung MA，Berger TG.A prospective study of acute-onset steroid acne associated with administration of intravenous corticosteroids[J].Dermatology，2000，200（1）： 43-44.
[7]Monk B，Cunliffe WJ，Layton AM，et al.Acne induced by inhaled corticosteroids[J].Clin Exp Dermatol，1993，18（2）：148-150.
[8]Du-Thanh A，Kluger N，Bensalleh H，et al.Drug-Induced Acneiform Eruption[J].Am J Clin Dermatol，2011，12（4）：233-245.
[9]Ricci F，Paradisi A，Masini F，et al.Acneiform eruption induced by ethosuximide[J].Eur J Dermatol，2014，24（1）：98-99.
[10]Federica S，Meena A.Lithium acne[J].CMAJ，2013，185（17）：1525.
[11] Navarro-Trivi?o FJ，de Jaime Ruiz P，Porras Segovia A，et al.Oral isotretinoin for the treatment of aripiprazol-induced acneiform rash[J]. Dermatol Ther，2018，31（4）：e12637.
[12]Hofheinz RD，Deplanque G，Komatsu Y，et al.Recommendations for the prophylactic management of skin reactions induced by epidermal growth factor receptor inhibitors in patients with solid tumors[J].Oncologist，2016，21（12）： 1483-1491.
[13]Vaccaro M，Guarneri F，Borgia F，et al.Efficacy of clindamycin phosphate and benzoyl peroxide gel （DUAC?） in the treatment of EGFR inhibitors-associated acneiform eruption[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30（8）：1436-1438.
[14]Vaccaro M，Guarneri F，Borgia F，et al.Efficacy，tolerability and impact on quality of life of clindamycin phosphate and benzoyl peroxide for the treatment of cetuximab-associated acneiform eruption in patients with metastatic colorectal cancer[J].J Dermatol Treat，2016，27（2）：148-152.
[15]Jung YS，Kim M，Lee JH，et al.Acneiform eruptions caused by various second-generation tyrosine kinase inhibitors in patients with chronic myeloid leukaemia[J].Br J Dermatol，2016，174（2）：456-458.
[16]Senil? S，Seicean A，Fechete O，et al.Infliximab-induced acne and acute localized exanthematous pustulosis： case report[J].Dermatol Ther，2017， 30（6）：10.1111/dth.12554. [17]Kashat M，Caretti K，Kado J.Etanercept-induced cystic acne[J].Cutis，2014， 94（1）：31-32.
[18]Anforth R，Liu M，Nguyen B，et al.Acneiform eruptions： a common cutaneous toxicity of the MEK inhibitor trametinib[J].Australas J Dermatol，2014，55（4）： 250-254.
[19]Petukhova TA，Novoa RA，Honda K，et al.Acneiform eruptions associated with vemurafenib[J].J Acad Dermatol，2013，68（3）：E97-E99.
[20]Veraldi S，Benardon S，Diani M，et al.Acneiform eruptions caused by vitamin B12：A report of five cases and review of the literature[J].J Cosmet Dermatol， 2018，17（1）：112-115.
[21]Kunzle N，Venetz JP，Pascual M，et al.Sirolimus-induced acneiform eruption[J]. Dermatology，2005，211（4）：366-369.
[22]Gupta M，Aggarwal M，Bhari N.Acneiform eruptions： An unusual dermatological side effect of ribavirin[J].Dermatol Ther，2018，31（5）：e12679.
[23]Dong H，Hu Y，Basude ME.Post-herpetic acneiform eruption： report of two cases with dermoscopic observations[J].Australas J Dermatol，2015，56（4）：310-311.
[24]Ruocco V，Ruocco E，Brunetti G，et al.Wolfs post-herpetic isotopic response： Infections，tumors，and immune disorders arising on the site of healed herpetic infection[J].Clin Dermatol，2014，32（5）：561-568.
[25]Obermoser G，Sontheimer RD，Zelger B.Overview of common， rare and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates[J].Lupus，2010，19（9）：1050-1070.
[26]Vieira ML，Marques ERMC，Leda YLA，et al.Chronic cutaneous lupus erythematosus presenting as atypical acneiform and comedonal plaque：case report and literature review[J].Lupus，2018，27（5）：853-857.
[27]Tempark T，Shwayder TA.Perioral dermatitis：a review of the condition with special attention to treatment options[J].Am J Clin Dermatol，2014，15（2）：101-113.
[28]Hatanaka M，Kanekura T.Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis[J].J Dermatol，2018，45（9）： E256-E257.
[29]Dessinioti C，Antonious C，Katsambas A.Acneiform eruptions[J].Clin Dermatol， 2014，32（1）：24-34.
[30]Tiengo A，Barros HR，Carvalho DB，et al.Case for diagnosis：childhood granulomatous periorificial dermatitis[J].An Bras Dermatol，2013，88（4）： 660-662.
[31]B?ni R，Nehrhoff B.Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne[J].Am J Clin Dermatol，2003，4（4）： 273-276.
[32]YC Tsai，JY Wang，YH Wu，et al.Clinical differences in pediatric and adult Malassezia folliculitis： Retrospective analysis of 321 cases over 9 years[J].J Am Acad Dermatol，2019，81（1）：278-280.
[33]Menko FH，van Steensel MA，Giraud S，et al.Birt-Hogg-Dube syndrome： diagnosis and management[J].Lancet Oncol，2009，10（12）：1199-1206.
[34]Schaffer JV，Gohara MA，McNiff JM，et al.Multiple facial angiofibromas： A cutaneous manifestation of Birt-Hogg-Dube syndrome[J].J Am Acad Dermatol，2005， 53（2）：S108-S111.
[35]Cianci F，Zoli A，Gremese E，et al.Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome： challenging diagnose and treatment[J].Clin Rheumatol，2017，36（9）： 2151-2158.
[36]Firinu D，Garcia-Larsen V，Manconi PE，et al. SAPHO syndrome： current developments and approaches to clinical treatment[J].Curr Rheumatol Rep，2016， 18（6）：35.
[37]Bissacotti Steglich EM，Steglich RB，Melo MM，et al.Extensive acne in apert syndrome[J].Int J Dermatol，2016，55（11）：E596-E598.
[收稿日期]2019-10-26
本文引用格式： 鄭慧颖，宗文凯.表现为痤疮样皮疹的非痤疮皮肤病[J].中国美容医学，2020，29（3）：16-19.