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摘要：我院2009年10月-2011年10月进行腹腔镜手术396例，手术过程中CO2气腹管理正确操作，在术中仔细观察及完善各项指标的监测，避免气腹引起并发症，使腹腔镜手术顺利完成，现报告如下。
关键词：腹腔镜手术 CO2气腹管理 护理体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.308
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0274-02
我院2009年10月-2011年10月进行腹腔镜手术396例，手术过程中CO2气腹管理正确操作，在术中仔细观察及完善各项指标的监测，避免气腹引起并发症，使腹腔镜手术顺利完成，现报告如下：
1 资料
本组396例腹腔镜手术患者，年龄15-78岁，平均年龄41.3岁，术前检查均无明显心、肺、肝、肾疾病及休克综合症的患者。
2 方法
①物品准备。奥林巴斯自动气腹机，5ml注射器，生理盐水等，器械护士检查气腹针是否通畅，回位弹簧是否有力，机器性能是否完好，CO2是否充足，安装进气管，设定腹内压，每分钟注气流量等。②建立气腹，在脐上缘切一小口，术者用两把布巾术钳撑起腹壁盲穿气腹针，感觉穿破腹膜时，气腹针连接装有5ml生理盐水的注射器，因抽无血液，肠液后，再注水2ml，确定注入无阻力，再将注射器内心拔出，观察生理盐水是否在负压下吸入腹腔。如自动吸入，说明针尖位置正确。上述过程中，器械护士及巡回护士均应该各自观察确认气腹针位置是否正确。③控制流量。初次低流量注气，将进气管与气腹针连接，以1-2L/min的低流量充气，初充气时腹壁膨隆应均匀对称，腹内压缓慢上升，叩诊腹部，气体分布均匀，确认气腹针位置正确即可快速中高流量注气5-9L/min，达到预设压力后，在原穿刺点安全置入穿刺器，将进气管与该穿刺器的进气孔连接，用于手术过程中气腹维持。④气腹的维持，手术时，气腹压控制在12-14mmHg，调整手术床使病人处于臂高头低位，倾斜度为15-30度，使可移动的脏器下降，增加气体量，使手术空间扩大，病灶充分地显露，便于手术操作。此时应该注意体位变化过程及气压变化后，患者生命体征的情况，随时调整气腹压力，并及时根据麻醉医师的要求改变气腹维持情况，保障患者安全，保证手术顺利进行。⑤排气，手术结束，首先关闭总气阀门，1-2min后关闭气腹机，让气腹机内的余气排出，术者在腹部轻微按压，将腹腔中的气体从穿刺器排出体外，然后再拔出穿刺器。
3 讨论
3.1 CO2气腹对呼吸系统的影响。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒，气腹可增加腹腔内压力，压力为15mmHg时，膈肌上抬，肺功能减退，呼吸顺应性降低，尤其是在患者处于头低足高位时，其结果导致生理性死腔增加和充气——灌注失调。气腹可使血液的PaCO2升高，建立气腹使膈肌上移，CO2吸收造成CO2分压升高和PH下降引起酸硷平衡紊乱，导致呼吸循环功能紊乱。
3.2 CO2气腹对循环系统的影响。CO2气腹使腹腔内压力增高也可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉回统减少，从而减少心脏的负荷，腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力，提高平均动脉压，心脏后负荷增加，在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增快，充气压力增加时心输出量明显减少。
3.3 气腹对肾脏功能的影响。CO2气腹条件下对肾脏功能的影响主要表现在对尿量、肌酐清除率，肾小球滤过率及血肌酐的影响。CO2气腹的直接后果是引起IAP升高，可导致肾脏尿排出量减少，这已在动物实验临床中得以证实，而且气腹压越高，尿量下降就越明显。
3.4 CO2气腹对术后疼痛的影响。CO2气腹后术后疼痛的原因可能与以下因素有关：①气腹时膈神经受牵拉；②充入CO2后，因CO2吸收而形成的酸性环境，可能会损伤膈神经；③干燥气体可造成外露细胞膜超微结构的损害，这可能是引起术后疼痛的机理；④术后腹腔内残余气体可能引起腹膜张力和对腹腔内脏支持的下降，因此引起术后疼痛。
3.5 皮下气肿是气腹常见的并发症。皮下气肿发生主要原因为气腹针误入皮下组织，套管部分脱出或周围漏气及腹内压过高。因此，在手术中不要过度追求视野开阔而设定过高的气腹压力，避免气腹针反复穿刺腹腔，腹壁口要小，防止气体灌入皮下组织，防止穿刺器滑出，术毕先自然排气，轻柔按压腹腔，协助排气，尽量排出腹腔内气体，减少皮下气肿。
4 体会
4.1 心理护理。手术护士术前一天进行访视，介绍和解释CO2气腹的必要性以及对机体的不良反映，以减少患者对手术的恐惧和思想顾虑，更好地使患者积极配合手术，并对手术的康复起着重要作用。
4.2 发冷，寒颤的护理。大量低温的CO2气体充盈以及反复的腹腔冲洗会引起患者体温过低，所以手术中输血、输液时温度要适宜，冲洗体腔的溶液要保持温热，注意保暖。
4.3 熟练掌握CO2气腹的操作。熟练掌握CO2气腹系统的操作，根据患者的不同的情况，如年龄、身高、体重调节腹内压，腹内压过低，充气不足会影响腹腔器官间隙暴露，不利于操作。过度充气，使膈肌运动受限，下肢静脉回流受阻，回心血量减少，控制灌注气流量，术中需要保持充气的气腹压力，在手术中每个不同阶段严格控制注气量。如开始建立气腹一般用1-2L/min低流量注气，如患者无心律失常现象，改用5-9L/min高流量注气并术中维持，术中使用吸引器时，高流量注气可及时补充气体，保持所需腹压。
总之，在患者进行腹腔镜手术过程中，气腹机的安全操作是保障腹腔镜手术成功的一个重要环节。
参考文献
[1] 田莳，赵友娟.腹腔镜辅助下改良Swcnson结肠根治手术配合，护理学杂志，2002，17（3），195
[2] 孙建萍，任冀湘.CO2气腹无气腹腔镜手术时对心肺功能及应激的影响，中国微创外科杂志，2009，（10）951
[3] 张能维，陆少美.普外腹腔镜手术学，北京，人民卫生出版社，1998，28
[4] 马磊，陶明哲.腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸循环及内环境的影响，广州医学，2011，（01）51
关键词：腹腔镜手术 CO2气腹管理 护理体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.308
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0274-02
我院2009年10月-2011年10月进行腹腔镜手术396例，手术过程中CO2气腹管理正确操作，在术中仔细观察及完善各项指标的监测，避免气腹引起并发症，使腹腔镜手术顺利完成，现报告如下：
1 资料
本组396例腹腔镜手术患者，年龄15-78岁，平均年龄41.3岁，术前检查均无明显心、肺、肝、肾疾病及休克综合症的患者。
2 方法
①物品准备。奥林巴斯自动气腹机，5ml注射器，生理盐水等，器械护士检查气腹针是否通畅，回位弹簧是否有力，机器性能是否完好，CO2是否充足，安装进气管，设定腹内压，每分钟注气流量等。②建立气腹，在脐上缘切一小口，术者用两把布巾术钳撑起腹壁盲穿气腹针，感觉穿破腹膜时，气腹针连接装有5ml生理盐水的注射器，因抽无血液，肠液后，再注水2ml，确定注入无阻力，再将注射器内心拔出，观察生理盐水是否在负压下吸入腹腔。如自动吸入，说明针尖位置正确。上述过程中，器械护士及巡回护士均应该各自观察确认气腹针位置是否正确。③控制流量。初次低流量注气，将进气管与气腹针连接，以1-2L/min的低流量充气，初充气时腹壁膨隆应均匀对称，腹内压缓慢上升，叩诊腹部，气体分布均匀，确认气腹针位置正确即可快速中高流量注气5-9L/min，达到预设压力后，在原穿刺点安全置入穿刺器，将进气管与该穿刺器的进气孔连接，用于手术过程中气腹维持。④气腹的维持，手术时，气腹压控制在12-14mmHg，调整手术床使病人处于臂高头低位，倾斜度为15-30度，使可移动的脏器下降，增加气体量，使手术空间扩大，病灶充分地显露，便于手术操作。此时应该注意体位变化过程及气压变化后，患者生命体征的情况，随时调整气腹压力，并及时根据麻醉医师的要求改变气腹维持情况，保障患者安全，保证手术顺利进行。⑤排气，手术结束，首先关闭总气阀门，1-2min后关闭气腹机，让气腹机内的余气排出，术者在腹部轻微按压，将腹腔中的气体从穿刺器排出体外，然后再拔出穿刺器。
3 讨论
3.1 CO2气腹对呼吸系统的影响。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒，气腹可增加腹腔内压力，压力为15mmHg时，膈肌上抬，肺功能减退，呼吸顺应性降低，尤其是在患者处于头低足高位时，其结果导致生理性死腔增加和充气——灌注失调。气腹可使血液的PaCO2升高，建立气腹使膈肌上移，CO2吸收造成CO2分压升高和PH下降引起酸硷平衡紊乱，导致呼吸循环功能紊乱。
3.2 CO2气腹对循环系统的影响。CO2气腹使腹腔内压力增高也可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉回统减少，从而减少心脏的负荷，腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力，提高平均动脉压，心脏后负荷增加，在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增快，充气压力增加时心输出量明显减少。
3.3 气腹对肾脏功能的影响。CO2气腹条件下对肾脏功能的影响主要表现在对尿量、肌酐清除率，肾小球滤过率及血肌酐的影响。CO2气腹的直接后果是引起IAP升高，可导致肾脏尿排出量减少，这已在动物实验临床中得以证实，而且气腹压越高，尿量下降就越明显。
3.4 CO2气腹对术后疼痛的影响。CO2气腹后术后疼痛的原因可能与以下因素有关：①气腹时膈神经受牵拉；②充入CO2后，因CO2吸收而形成的酸性环境，可能会损伤膈神经；③干燥气体可造成外露细胞膜超微结构的损害，这可能是引起术后疼痛的机理；④术后腹腔内残余气体可能引起腹膜张力和对腹腔内脏支持的下降，因此引起术后疼痛。
3.5 皮下气肿是气腹常见的并发症。皮下气肿发生主要原因为气腹针误入皮下组织，套管部分脱出或周围漏气及腹内压过高。因此，在手术中不要过度追求视野开阔而设定过高的气腹压力，避免气腹针反复穿刺腹腔，腹壁口要小，防止气体灌入皮下组织，防止穿刺器滑出，术毕先自然排气，轻柔按压腹腔，协助排气，尽量排出腹腔内气体，减少皮下气肿。
4 体会
4.1 心理护理。手术护士术前一天进行访视，介绍和解释CO2气腹的必要性以及对机体的不良反映，以减少患者对手术的恐惧和思想顾虑，更好地使患者积极配合手术，并对手术的康复起着重要作用。
4.2 发冷，寒颤的护理。大量低温的CO2气体充盈以及反复的腹腔冲洗会引起患者体温过低，所以手术中输血、输液时温度要适宜，冲洗体腔的溶液要保持温热，注意保暖。
4.3 熟练掌握CO2气腹的操作。熟练掌握CO2气腹系统的操作，根据患者的不同的情况，如年龄、身高、体重调节腹内压，腹内压过低，充气不足会影响腹腔器官间隙暴露，不利于操作。过度充气，使膈肌运动受限，下肢静脉回流受阻，回心血量减少，控制灌注气流量，术中需要保持充气的气腹压力，在手术中每个不同阶段严格控制注气量。如开始建立气腹一般用1-2L/min低流量注气，如患者无心律失常现象，改用5-9L/min高流量注气并术中维持，术中使用吸引器时，高流量注气可及时补充气体，保持所需腹压。
总之，在患者进行腹腔镜手术过程中，气腹机的安全操作是保障腹腔镜手术成功的一个重要环节。
参考文献
[1] 田莳，赵友娟.腹腔镜辅助下改良Swcnson结肠根治手术配合，护理学杂志，2002，17（3），195
[2] 孙建萍，任冀湘.CO2气腹无气腹腔镜手术时对心肺功能及应激的影响，中国微创外科杂志，2009，（10）951
[3] 张能维，陆少美.普外腹腔镜手术学，北京，人民卫生出版社，1998，28
[4] 马磊，陶明哲.腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸循环及内环境的影响，广州医学，2011，（01）51