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【摘要】目的 对内镜下尼龙圈套扎法治疗大肠息肉的的疗效、安全性进行评价。方法 回顾性分析本院2008年7月至2010年12月收治的大肠大息肉患者33例，采用结肠镜下尼龙圈结扎装置将尼龙圈套扎于大息肉根部,协同高频电切除治疗。结果 本组33例大肠大息肉均一次套扎并切除成功。术后出现出血5例， 3例患者出血自行停止，2例内镜下止血。无穿孔及其他并发症。结论 内镜下尼龙圈套扎治疗大肠息肉是一种安全、可靠的方法，疗效肯定，与高频电切除等治疗手段优势互补，有良好的应用前景。
关键词：大肠大息肉尼龙圈套扎 内镜
中图分类号：R574.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0019-03
大肠息肉在消化道疾病中十分普遍，是一种常见病、多发病，常因便血、腹痛、黏液便等行结肠镜检查而发现，其中腺瘤性息肉被认为是癌前病变。目前对大肠息肉恶变机制的研究已经深人到分子生物学水平[1]，对所发现的息肉可于结肠镜下行切除术[2]。随着内镜微创治疗技术的广泛开展，内镜下治疗已成为大肠息肉的首选治疗方法，但对直径＞20mm的大息肉为降低内镜下息肉切除的出血和穿孔的危险性，我们应用尼龙圈圈套并联合高频电切除治疗该类息肉31例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例选自2008年9月至2010年12月，在本院接受肠镜检查检出的31例直径＞20mm的大息肉、粗蒂息肉患者，其中男19例，女12例，年龄25-73岁，平均50.5岁。所有患者均有排便规律不正常或便血史，除有大肠大息肉外，多伴发不同部位大小不等的多发息肉。
1.2术前准备
术前作心电图、 血小板、 出凝血时间、 凝血酶原检查。肠道准备应流质饮食，术前（当日上午）各口服50 %硫酸镁 100mL +5%葡萄胎氯化钠注射液1500ml,嘱多饮水，如肠道准备不理想，可加行清洁灌肠直到排水样便。签订手术同意书。
1.3器械选择
使用Olympus GIF260 Ⅰ、 CF2V70 Ⅰ电子结肠镜，Olympus PSD210 高频电发生器，圈套器。
1.4治疗方法
病变经应用NBI仔细观察腺管开口(pit)形态，于腺管形态不规则处(Ⅲ L、Ⅳ型腺管)取组织活检送病理检验，然后根据息肉大小选择相应大小尼龙圈，助手先将尼龙圈尾部挂在结扎装置主体前面的金属钩上，操纵把手回收尼龙圈尾部至金属套管中，再将塑料外鞘推至主体头端，使尼龙圈折叠，以便于进入内镜活检孔道，缓缓送入直至出现于内镜视野中，回拉塑料外鞘，尼龙圈自然张开。术者调节内镜旋钮及结扎装置主体，将尼龙圈套进息肉蒂部，令助手拉动结扎装置手柄，缓慢收紧尼龙圈，见到息肉变为紫红色时，嘱助手松开结扎装置手柄，尼龙圈从结扎装置上脱钩。如为巨大绒毛状息肉，尼龙圈无法完全套入，可以尼龙圈部分套入，并以高频电部分切除，再次以尼龙圈圈套息肉根部。
2结果
2. 1病变特点
息肉分布在直肠11枚、乙状结肠6枚、结肠脾曲3枚、升结肠3枚、回盲部8枚。所切除之息肉大小直径2.0～3.5cm 不等。直径小于 2. 5cm 的息肉可一次性圈套切除。对于直径大于 2.5cm 的息肉以及多发性息肉，必要时可视情况选择分次圈套切除。
2. 2组织学检查
切除后的息肉标本全部送病理学检查。采用 10 %甲醛固定、 HE 染色 ，显微镜下观察。31 例结肠息肉组织学分类包括：腺瘤性息肉 15 例( 48.39%)、炎症性息肉5 例(16. 13 %)、错构瘤型息肉 3 例(9.67 %)、增生性息肉 8 例(25.81 %)。
2. 3并发症及处理与结果
结肠息肉切除 31例发生术后出血 5例，观察后 3例患者出血自行停止，2例内镜下止血，方法包括去甲肾上腺素 1～2mg 喷洒、 肾上腺素黏膜下注射、钛夹止血等，都可以得到止血效果。
3 讨论
消化道息肉临床上可引起出血、腹痛、腹泻等症状，并且容易癌变，尤其是大肠腺瘤性息肉，已被认为是重要的癌前病变，故切除癌前病变[3]，对预防大肠癌的发生，具有非常重要的意义。目前认为结肠镜是诊断结肠息肉的最好方法，不但可明确病变部位，而且直接取活检，对病变性质作出诊断，同时内镜下行摘除或高频电切除结肠息肉是治疗结肠癌前期病变，筛选早期结肠癌，降低结肠癌病死率的有效方法[4]。
目前，内镜下治疗大肠息肉的方法较多，单纯机械摘除术适用于直径＜5mm的息肉，方法简单，但不彻底，甚至有并发出血的危险。激光和微波具有一定的先进性，但仅适用小的息肉，高频电切除术在临床上已是一种成熟和应用广泛的方法，对于细长蒂病变的切除疗效尤为满意，但对于大息肉及粗蒂息肉的治疗有相对较高的危险，文献报道大出血的发生率为12％-24％[5]。尼龙圈套扎法可结扎病变中央供血动脉，使治疗出血率下降至2.7％-O[6-7]。尼龙圈套扎息肉时，套扎部位肌层完整仅局限黏膜及黏膜下层，产生局部缺血坏死，套扎后l-4天内局部黏膜发生急性炎症反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被瘢痕组织取代而愈合，故可减少出血、穿孔的发生率，尤其对宽基底或粗蒂的大息肉有独特的优势。本组全部病例均未出现严重大出血或穿孔等并发症。
内镜下结肠息肉切除术最多见[8]的并发症是出血和穿孔。息肉血管丰富，血液供应充分，息肉基底部有较粗大的小动脉、小静脉，在息肉切割过程中可能因圈套器选择位置不当、套割过快，凝固不充分就行机械性切割，造成术中或术后息肉残基出血[9]。我们体会在操作时应注意：①注意防止术中注气太多，易致穿孔。息肉切除后应边退镜边吸气，使肠皱襞皱缩，利于防止穿孔和出血。②为防止出血，对于广基或扁平状息肉，应先凝后切，并可反复凝切。收圈要轻且慢，切忌暴力和操之过急，防止机械切割或牵拉撕脱。③选择适当的电凝切指数，凝与切电流要适宜，切割电流过大速度过快，凝固不足易引起出血；相反，凝固电流过大，时间过长，可引起息肉蒂部组织凝固过度，造成较薄的肠壁穿孔，在治疗升结肠息肉时尤其要注意。④息肉摘除后要检查残端是否有出血，是否切除完整。术中少许渗血可用去甲肾上腺素或止血夹止血。⑤患者术后均需嘱患者卧床休息 1～3 d，无渣或少渣饮食，适当服通便药物，注意避免剧烈活动。注意腹痛情况观察，便血随诊。并注意保持大便通畅与观察，预防出血等并发症的发生并及时处理。
最后，要重视术后病人的随访工作。肠息肉切除后，一般要求进无渣饮食 1周，结肠腺瘤性息肉切除后第1次随诊以1年为宜，发现息肉及时处理。如检查结果为阴性，改为每 3 年检查 1 次，连续 2 次阴性可结束随诊；但多发腺瘤或腺瘤恶变等高危患者，首次随诊应在半年内进行，以后每年 1 次，连续 2 次检查阴性后，改为3 年 1 次，連续 2 次阴性可结束随诊[10]。
总之，内镜下尼龙圈套扎治疗大肠息肉是一种安全、可靠的方法，疗效肯定，与高频电切除等治疗手段优势互补，有良好的应用前景。
参考文献
［1］ WHEELER JM.Epigenetics，mismatch repair genes and colorectal cancer [J].Ann R Coll Surg Eng， 2005， 87（ 1 ）：15- 20.
［2］ LOEVE F,BALLEGOOIJEN M，SNEL P，et al.Colorectal cancer risk after colonoscopic polypectomy： a population- based study and literature search [J].Eur J Cancer，2005，41（ 3 ）：416- 422.
[3]于皆平,黄节安.胃肠道息肉及息肉病治疗的有关进展[J].中国实用内科杂志,2000,20(2):67-70.
[4]孙爱武,张奕荫,鲁志诚，等.内镜下尼龙圈套扎法治疗消化道息肉[J].中国内镜杂志,2000,6(3):13-15．
［5］ EASTWOOD GL.Prem alignant Conditions of the Gastrointestinal Tract[M].NewYork：Elsevier，1991：199- 226.
［6］李凯，周明欢.内镜下消化道亚蒂及有蒂息肉尼龙圈套扎治疗体会[J].中国内镜杂志，2002，8(2)：87-88.
［7］WINAWER S，FLETCHER R.Colorectal cancer screening and surveillance [J].Gastroenterology，2003，124 （ 2 ） ：553- 554.
［8］潘琦. 内镜下结肠息肉切除 292例分析 [J]. 中国当代医药, 2009，16(25):128.
［9］刁兴元，亓秀静.内镜下切除上消化道息肉 126例分析 [J]. 中国社区医师，2010，12(12):19.
［10］ 郑芝田. 胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：702-706.
关键词：大肠大息肉尼龙圈套扎 内镜
中图分类号：R574.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0019-03
大肠息肉在消化道疾病中十分普遍，是一种常见病、多发病，常因便血、腹痛、黏液便等行结肠镜检查而发现，其中腺瘤性息肉被认为是癌前病变。目前对大肠息肉恶变机制的研究已经深人到分子生物学水平[1]，对所发现的息肉可于结肠镜下行切除术[2]。随着内镜微创治疗技术的广泛开展，内镜下治疗已成为大肠息肉的首选治疗方法，但对直径＞20mm的大息肉为降低内镜下息肉切除的出血和穿孔的危险性，我们应用尼龙圈圈套并联合高频电切除治疗该类息肉31例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例选自2008年9月至2010年12月，在本院接受肠镜检查检出的31例直径＞20mm的大息肉、粗蒂息肉患者，其中男19例，女12例，年龄25-73岁，平均50.5岁。所有患者均有排便规律不正常或便血史，除有大肠大息肉外，多伴发不同部位大小不等的多发息肉。
1.2术前准备
术前作心电图、 血小板、 出凝血时间、 凝血酶原检查。肠道准备应流质饮食，术前（当日上午）各口服50 %硫酸镁 100mL +5%葡萄胎氯化钠注射液1500ml,嘱多饮水，如肠道准备不理想，可加行清洁灌肠直到排水样便。签订手术同意书。
1.3器械选择
使用Olympus GIF260 Ⅰ、 CF2V70 Ⅰ电子结肠镜，Olympus PSD210 高频电发生器，圈套器。
1.4治疗方法
病变经应用NBI仔细观察腺管开口(pit)形态，于腺管形态不规则处(Ⅲ L、Ⅳ型腺管)取组织活检送病理检验，然后根据息肉大小选择相应大小尼龙圈，助手先将尼龙圈尾部挂在结扎装置主体前面的金属钩上，操纵把手回收尼龙圈尾部至金属套管中，再将塑料外鞘推至主体头端，使尼龙圈折叠，以便于进入内镜活检孔道，缓缓送入直至出现于内镜视野中，回拉塑料外鞘，尼龙圈自然张开。术者调节内镜旋钮及结扎装置主体，将尼龙圈套进息肉蒂部，令助手拉动结扎装置手柄，缓慢收紧尼龙圈，见到息肉变为紫红色时，嘱助手松开结扎装置手柄，尼龙圈从结扎装置上脱钩。如为巨大绒毛状息肉，尼龙圈无法完全套入，可以尼龙圈部分套入，并以高频电部分切除，再次以尼龙圈圈套息肉根部。
2结果
2. 1病变特点
息肉分布在直肠11枚、乙状结肠6枚、结肠脾曲3枚、升结肠3枚、回盲部8枚。所切除之息肉大小直径2.0～3.5cm 不等。直径小于 2. 5cm 的息肉可一次性圈套切除。对于直径大于 2.5cm 的息肉以及多发性息肉，必要时可视情况选择分次圈套切除。
2. 2组织学检查
切除后的息肉标本全部送病理学检查。采用 10 %甲醛固定、 HE 染色 ，显微镜下观察。31 例结肠息肉组织学分类包括：腺瘤性息肉 15 例( 48.39%)、炎症性息肉5 例(16. 13 %)、错构瘤型息肉 3 例(9.67 %)、增生性息肉 8 例(25.81 %)。
2. 3并发症及处理与结果
结肠息肉切除 31例发生术后出血 5例，观察后 3例患者出血自行停止，2例内镜下止血，方法包括去甲肾上腺素 1～2mg 喷洒、 肾上腺素黏膜下注射、钛夹止血等，都可以得到止血效果。
3 讨论
消化道息肉临床上可引起出血、腹痛、腹泻等症状，并且容易癌变，尤其是大肠腺瘤性息肉，已被认为是重要的癌前病变，故切除癌前病变[3]，对预防大肠癌的发生，具有非常重要的意义。目前认为结肠镜是诊断结肠息肉的最好方法，不但可明确病变部位，而且直接取活检，对病变性质作出诊断，同时内镜下行摘除或高频电切除结肠息肉是治疗结肠癌前期病变，筛选早期结肠癌，降低结肠癌病死率的有效方法[4]。
目前，内镜下治疗大肠息肉的方法较多，单纯机械摘除术适用于直径＜5mm的息肉，方法简单，但不彻底，甚至有并发出血的危险。激光和微波具有一定的先进性，但仅适用小的息肉，高频电切除术在临床上已是一种成熟和应用广泛的方法，对于细长蒂病变的切除疗效尤为满意，但对于大息肉及粗蒂息肉的治疗有相对较高的危险，文献报道大出血的发生率为12％-24％[5]。尼龙圈套扎法可结扎病变中央供血动脉，使治疗出血率下降至2.7％-O[6-7]。尼龙圈套扎息肉时，套扎部位肌层完整仅局限黏膜及黏膜下层，产生局部缺血坏死，套扎后l-4天内局部黏膜发生急性炎症反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被瘢痕组织取代而愈合，故可减少出血、穿孔的发生率，尤其对宽基底或粗蒂的大息肉有独特的优势。本组全部病例均未出现严重大出血或穿孔等并发症。
内镜下结肠息肉切除术最多见[8]的并发症是出血和穿孔。息肉血管丰富，血液供应充分，息肉基底部有较粗大的小动脉、小静脉，在息肉切割过程中可能因圈套器选择位置不当、套割过快，凝固不充分就行机械性切割，造成术中或术后息肉残基出血[9]。我们体会在操作时应注意：①注意防止术中注气太多，易致穿孔。息肉切除后应边退镜边吸气，使肠皱襞皱缩，利于防止穿孔和出血。②为防止出血，对于广基或扁平状息肉，应先凝后切，并可反复凝切。收圈要轻且慢，切忌暴力和操之过急，防止机械切割或牵拉撕脱。③选择适当的电凝切指数，凝与切电流要适宜，切割电流过大速度过快，凝固不足易引起出血；相反，凝固电流过大，时间过长，可引起息肉蒂部组织凝固过度，造成较薄的肠壁穿孔，在治疗升结肠息肉时尤其要注意。④息肉摘除后要检查残端是否有出血，是否切除完整。术中少许渗血可用去甲肾上腺素或止血夹止血。⑤患者术后均需嘱患者卧床休息 1～3 d，无渣或少渣饮食，适当服通便药物，注意避免剧烈活动。注意腹痛情况观察，便血随诊。并注意保持大便通畅与观察，预防出血等并发症的发生并及时处理。
最后，要重视术后病人的随访工作。肠息肉切除后，一般要求进无渣饮食 1周，结肠腺瘤性息肉切除后第1次随诊以1年为宜，发现息肉及时处理。如检查结果为阴性，改为每 3 年检查 1 次，连续 2 次阴性可结束随诊；但多发腺瘤或腺瘤恶变等高危患者，首次随诊应在半年内进行，以后每年 1 次，连续 2 次检查阴性后，改为3 年 1 次，連续 2 次阴性可结束随诊[10]。
总之，内镜下尼龙圈套扎治疗大肠息肉是一种安全、可靠的方法，疗效肯定，与高频电切除等治疗手段优势互补，有良好的应用前景。
参考文献
［1］ WHEELER JM.Epigenetics，mismatch repair genes and colorectal cancer [J].Ann R Coll Surg Eng， 2005， 87（ 1 ）：15- 20.
［2］ LOEVE F,BALLEGOOIJEN M，SNEL P，et al.Colorectal cancer risk after colonoscopic polypectomy： a population- based study and literature search [J].Eur J Cancer，2005，41（ 3 ）：416- 422.
[3]于皆平,黄节安.胃肠道息肉及息肉病治疗的有关进展[J].中国实用内科杂志,2000,20(2):67-70.
[4]孙爱武,张奕荫,鲁志诚，等.内镜下尼龙圈套扎法治疗消化道息肉[J].中国内镜杂志,2000,6(3):13-15．
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［6］李凯，周明欢.内镜下消化道亚蒂及有蒂息肉尼龙圈套扎治疗体会[J].中国内镜杂志，2002，8(2)：87-88.
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［9］刁兴元，亓秀静.内镜下切除上消化道息肉 126例分析 [J]. 中国社区医师，2010，12(12):19.
［10］ 郑芝田. 胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：702-706.