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【摘要】PBL教学模式自创建以来，得到教育界众多人士推崇，它有助于培养学生的自主学习能力、终身学习能力、合作意识和横向思维，该模式近年来也成为我国医学教育改革的新宠。本文总结了医学人文教育的发展趋势和存在的问题，概述了PBL的相关概念，分析了PBL的理论基础，探究了将PBL应用于医学人文课程的可行性。
【关键词】PBL 医学人文课程
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）11-0189-02
一、何以必要
现如今，世界各国对医学教育的重视已汇聚成全球性的改革潮流，医学人文教育随之呈现出以下趋势：
第一，医学教育的应用性更加突出。目前，许多的医学问题需要综合的考量社会、心理和环境等多方面的因素才能找到解决办法和答案，这就导致了医学教育的社会性越来越凸显。
第二，医学人文课程注重横向“关联性”和课程整合。医学人文课程覆盖内容更广泛，“美、英、德、日等国已陆续加重医学社会科学课程的比重，扩大选修课程，逐渐形成了一个环绕医学及与之相关的医学人文学科群，并将医学与人文课程相交叉的边缘学科设为核心课程。”[1]教学过程中，人文课程与自然科学、医学课程相互渗透，呈现出交叉性。国外许多医学院校都开设了医学伦理学、医学哲学、卫生法学、医学与文学等人文课程，但这些课程不是孤立的讲授而是彼此融汇一体，并与医学内容紧密结合。[2]
第三，教学模式多样化。
为了更好的达到医学人文课程的教学目的，教师们不再拘泥于单一的、传统的教学模式，更多的教学模式被更加灵活、更加科学的运用到教学过程中去。
第四，教育技术的现代化。
诸如计算机网络、多媒体技术、远程教学等现代信息技术逐渐不断被运用到医学教育的各个领域，加快了医学教育现代化的进程。
第五，医学教育终身化。
随着教育观念从“一次性教育”向“终身教育”的转变，世界各国医学教育总目标也从一般的传授知识和技能训练转向奠定医学理论基础、培养行医职业精神和获得终身学习能力。
“在发达国家医学人文课程并没有在本科教育划伤句号，而是已经或将要稳步成为医学生毕业后教育、继续教育的内容。”[3]
在医学人文教育呈现出这样的国际化的趋势下，我国医学人文教育仍存在一些问题，表现为以下几方面。
第一，教育思想观念单一。我国大多数医学院校重知识传授，轻能力素质培养，重单学科系统的教学，轻多学科综合性教学，重科学教育，轻人文教育。
第二，我国医学院校医学人文课程的教学偏理论化，与医学实践衔接不好甚至脱节。
第三，教学方法和模式落后。目前，我国的医学院校大多依然沿袭着传统的教学方法，仍然以教师、教材和课堂为中心，忽略学生在学习过程中的主体地位和自主学习能力。
第四，终身学习能力培养欠缺。现代教育要求培养学生的终身学习能力，在校教育是医学教育连续统一的基础，应该和毕业后的继续医学教育紧密有效的链接。这一方面，我国医学教育体现不足。
第五，医学人文学科课程师资力量不足。我国医学院校再重视医学人文课程的时间不长、程度不够，其师资培训和科研投入明显不足。
面对诸多问题，我国医学人文教育急待改革。本文旨在从教学模式上进行研究探讨，力争为我国的医学人文教育改革事业略尽微力。
二、概念梳理
1.PBL的定义
20世纪20年代，美国医学界发现医学教育中存在偏向和危机，医学生负荷重，实践能力和职业素养的培养被忽视。1956年，美国神经病学教授Bloom等人比较了不同学习方法的学习效率后，提出problem-based-learning的概念。随后，这一概念得到医学教育者的关注。1968年密执安州立大学医学院创立“问题学习”，用以部分代替传统基础课程。1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学正式把PBL引入到医学教育领域。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学模式的优点，并且倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。20世纪80年代后，PBL在北美迅速发展。至1991年，美国70%的医学院校已经不同程度的采用PBL教学。90年代后，欧洲、亚洲部分医学院校也开始进行PBL课程实验。“据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。”[4]
Barrows和Tamblyn把PBL的概念定义为“源于工作进程、目的在于了解和解决某一问题的学习”。RichlinH.B.L.和Barbara J.D.不谋而合的认为“PBL是使用‘真实世界’的问题作为教学内容，指导学生思考及解决问题能力的教学方法，学生要超越课本，多种途径寻求知识。教师的作用是指导者，起促进作用，而不仅仅是提供答案。人们引用最多的是Albanese和Mitchell对PBL的定义，他们认为“从最基本的层面上讲，PBL是使用病人问题的学习情境中培养学生解决问题的能力并让学生获取基础和临床知识的一种手段”。[5]
基于前人论述，笔者对PBL作如下概括：PBL是1969年，美国医学教育改革先驱Barrows教授首创的一种以问题中心、以学生为主体、以教师为导向、打破学科界限、培养学生自主学习和终身学习等能力的小组讨论式教学方法。
2.PBL的特征
PBL作为当下盛行的一种教学方法，它具有以问题（情境）为基础、以学生为主体、以小组为单位和科学的评估体系四大特点。 3.PBL的程序
Barrows教授原创的PBL模式共五个环节：提出问题;弄清学习的需要，建立假设;收集资料（自学）;论证假设;总结，修正假设。PBL从被医学教育初次引用到被广泛运用以来，有众多医学院校和学者对其进行了修正，颇具代表性的有：“Peter Schwartz等人提出的实施策略模型，该模型把PBL分为八个环节：给学生提供一个从未接触过的全新的问题;学生间相互交流，看看即有知识中与该问题有关的;在现有知识水平基础上形成并验证解决问题的假设，看能否解决问题;如果不能解决问题，确认为了解决问题而进一步学习的需要;通过自主学习满足既定的学习需要;回到小组交流新学到的知识，运用新知识解决问题;如果还不能解决问题，重复第三至第六步;对解决问题的过程和学习到的问题进行反思。”除此之外，还有David Boud和GrahamelFeletti提出的实施模型，他们把PBL分为四各环节：“给学生呈现一个问题（例如个案、研究论文、录像带等），学生以永久小组形式组织与问题相关的已有知识和思想;通过讨论，学生提出被称为学习要点（learning issue）的疑问，这些疑问就是他们对问题的不解之处，学生把这些问题记录下来，并围绕着进行讨论。在整个讨论过程中，都鼓励学生不但弄清楚他们懂得了什么，而且更重要的是知道不知道有哪些地方不懂;学生按照重要程序给学习要素排序，决定哪些问题由有全组负责研究，决定哪些问题由个人负责研究，然后交给组里其他人。学生和教师还要讨论研究这些问题需要哪些资料，以及如何找到这些资料;把学生重新召集起来，共同探讨学习要素，把获得的新知识运用于问题情境。”[6]
各学者对PBL有自己的认识和实施过程，但总的来说都包含着提出问题、分析问题、形成假设、验证假设和修正假设。
三、何以成立
Barrows教授等人的研究并没有说明PBL哲理上的或者认知上的理论基础，根据研究，我们可以发现，建构主义是PBL存在的理论基础。
建构主义（Constructivism Learning Thoery）是西方心理学突出强调个体、哲学的一个流派，对当今世界学习和教育理念产生了深远的影响。苏联早期心理学家维果茨基和瑞士心理学家皮亚杰是建构主义的奠基者。“维果茨基尖锐的批判了心理学研究中无视动物行为和人的心理活动存在本质差异的纯生物学观点和自然主义倾向心理发展的社会文化历史背景，他深入研究和揭示了“活动”和“社会交往”在人的高级心理机能发展中的重要作用，人的心理发展既是个体的又是社会的，个体的知识构建过程和社会共享的理解过程是不可分离的。因此维果茨基被公认为是建构主义的奠基人。”[7]1966年，让·皮亚杰（Jean·Piaget）在认知论的基础上提出了建构主义的观点，系统的提出和论证了主体的认知结构及其具体建构发展的过程和机制。“他认为人本身是一个高度适应环境的、具有复杂结构的主体，他将主体结构称之为图式（schema），这种图式是指主体活动的功能结构，包括协调主体外部活动的功能图式和这一图式内化在头脑中协调主体内部活动的思维图式。内化的思维图式是外部活动的缩影，二者同构。因此，主体的图式产生于主体作用于客体的活动。”[8]
建构主义将学生看作意义的主动建构者，学习并不是把知识从外界搬到记忆中，而是以已有的经验为基础，通过与外界的相互作用来建构对知识的新理解，没有任何两个人的知识建构是完全相同的。因此，学习不是简单的信息输入、储存、提取和积累的过程，知识无法通过学习过程直接灌输给学习者，学习者必须主动参与学习过程，根据自己先前的经验，与他人协商、会话、沟通，在相互质疑的过程中，建构知识的意义。对学习的评价不应该以学习者记住知识的多寡来衡量，而应该以学习中主动参与的程度、协作学习的能力与贡献、意义建构的水平等综合因素来衡量。
建构主义强调知识应用的情景性，认为知识不可能适用于所有情景。人们面临现实问题时，需要针对具体问题对已有知识进行改组、重建。知识的高度主观性和情景性决定了学习是终身的活动，要求学生在学习过程中要善于对知识进行质疑、批判和检验。建构主义用发展的、辩证的眼光看待知识和人的认知，高度肯定了人的能动性和主体性。
PBL倡导在学习过程中尊重学生的主体性和个体差异，充分发挥学生的主动性、自觉性和积极性，强调学生自主学习和教师的有效引导，激发学生的创造思维，培养学生的终身学习能力，通过意义协商和合作对话等活动最终实现对知识的有效转化与意义建构。因此，PBL的教学模式充分体现了建构主义学习理论的本质要求。
四、何以可行
我国引用PBL教学模式的时间晚于欧美，直到1986年，上海第二医科大学和西安医科大学才率先引入PBL教学模式。20世纪90年代以来，将PBL教学模式试用到教学的院校逐渐增多，如中国医科大学、北京医科大学等分别在基础课、实验课中部分启用PBL进行教学，取得了良好的效果，近年来，教学改革之风盛行，许多医学院校和一线教师推崇并展开了PBL的教学实践。
医学人文课程理论性强，所涉内容较为抽象。加之，目前我国医学院校的医学人文课程教学使用最广泛、最主要的还是传统的LBL教学模式，多属“满堂灌”、“填鸭式”，使得部分医学生思想上无法意识到人文课程的重要性，甚至轻视人文课程，知识结构失衡、人文知识缺乏、人文素养不高。
将PBL的教学模式应用到医学人文课程的教学之中，可以弥补传统教学模式的不足，激发学生的学习兴趣，调动学生的主观能动性，培养学生的创新思维、批判精神、合作意识以及解决问题的能力，实现双向互动的教学机制。
参考文献：
[1]中华人民共和国高等教育部司编.中国高等医学教育改革与发展[M].北京：人民卫生出版社，2004：97-109.
[2]殷小平.国外医学人文教育课程计划的特点及启示[J].中国医学伦理学，2002，12（15）：25.
[3]孙英梅，姚凤海.医学学科的人文向度与医学生人文素质培养[J].复旦教育论坛，2004，2（4）：96.
[4]吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学，2000，21（12）：49.
[5]周莹.医学人文融入医学专业PBL教学的现状与对策研究[D].上海：复旦大学，2010：29.
[6]魏东海.医学院校网络式PBL教学模式的研究与实践[M].北京：现代教育出版社，2015：39.
[7]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社.2015：23.
[8]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社，2015：25.
【关键词】PBL 医学人文课程
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）11-0189-02
一、何以必要
现如今，世界各国对医学教育的重视已汇聚成全球性的改革潮流，医学人文教育随之呈现出以下趋势：
第一，医学教育的应用性更加突出。目前，许多的医学问题需要综合的考量社会、心理和环境等多方面的因素才能找到解决办法和答案，这就导致了医学教育的社会性越来越凸显。
第二，医学人文课程注重横向“关联性”和课程整合。医学人文课程覆盖内容更广泛，“美、英、德、日等国已陆续加重医学社会科学课程的比重，扩大选修课程，逐渐形成了一个环绕医学及与之相关的医学人文学科群，并将医学与人文课程相交叉的边缘学科设为核心课程。”[1]教学过程中，人文课程与自然科学、医学课程相互渗透，呈现出交叉性。国外许多医学院校都开设了医学伦理学、医学哲学、卫生法学、医学与文学等人文课程，但这些课程不是孤立的讲授而是彼此融汇一体，并与医学内容紧密结合。[2]
第三，教学模式多样化。
为了更好的达到医学人文课程的教学目的，教师们不再拘泥于单一的、传统的教学模式，更多的教学模式被更加灵活、更加科学的运用到教学过程中去。
第四，教育技术的现代化。
诸如计算机网络、多媒体技术、远程教学等现代信息技术逐渐不断被运用到医学教育的各个领域，加快了医学教育现代化的进程。
第五，医学教育终身化。
随着教育观念从“一次性教育”向“终身教育”的转变，世界各国医学教育总目标也从一般的传授知识和技能训练转向奠定医学理论基础、培养行医职业精神和获得终身学习能力。
“在发达国家医学人文课程并没有在本科教育划伤句号，而是已经或将要稳步成为医学生毕业后教育、继续教育的内容。”[3]
在医学人文教育呈现出这样的国际化的趋势下，我国医学人文教育仍存在一些问题，表现为以下几方面。
第一，教育思想观念单一。我国大多数医学院校重知识传授，轻能力素质培养，重单学科系统的教学，轻多学科综合性教学，重科学教育，轻人文教育。
第二，我国医学院校医学人文课程的教学偏理论化，与医学实践衔接不好甚至脱节。
第三，教学方法和模式落后。目前，我国的医学院校大多依然沿袭着传统的教学方法，仍然以教师、教材和课堂为中心，忽略学生在学习过程中的主体地位和自主学习能力。
第四，终身学习能力培养欠缺。现代教育要求培养学生的终身学习能力，在校教育是医学教育连续统一的基础，应该和毕业后的继续医学教育紧密有效的链接。这一方面，我国医学教育体现不足。
第五，医学人文学科课程师资力量不足。我国医学院校再重视医学人文课程的时间不长、程度不够，其师资培训和科研投入明显不足。
面对诸多问题，我国医学人文教育急待改革。本文旨在从教学模式上进行研究探讨，力争为我国的医学人文教育改革事业略尽微力。
二、概念梳理
1.PBL的定义
20世纪20年代，美国医学界发现医学教育中存在偏向和危机，医学生负荷重，实践能力和职业素养的培养被忽视。1956年，美国神经病学教授Bloom等人比较了不同学习方法的学习效率后，提出problem-based-learning的概念。随后，这一概念得到医学教育者的关注。1968年密执安州立大学医学院创立“问题学习”，用以部分代替传统基础课程。1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学正式把PBL引入到医学教育领域。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学模式的优点，并且倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。20世纪80年代后，PBL在北美迅速发展。至1991年，美国70%的医学院校已经不同程度的采用PBL教学。90年代后，欧洲、亚洲部分医学院校也开始进行PBL课程实验。“据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。”[4]
Barrows和Tamblyn把PBL的概念定义为“源于工作进程、目的在于了解和解决某一问题的学习”。RichlinH.B.L.和Barbara J.D.不谋而合的认为“PBL是使用‘真实世界’的问题作为教学内容，指导学生思考及解决问题能力的教学方法，学生要超越课本，多种途径寻求知识。教师的作用是指导者，起促进作用，而不仅仅是提供答案。人们引用最多的是Albanese和Mitchell对PBL的定义，他们认为“从最基本的层面上讲，PBL是使用病人问题的学习情境中培养学生解决问题的能力并让学生获取基础和临床知识的一种手段”。[5]
基于前人论述，笔者对PBL作如下概括：PBL是1969年，美国医学教育改革先驱Barrows教授首创的一种以问题中心、以学生为主体、以教师为导向、打破学科界限、培养学生自主学习和终身学习等能力的小组讨论式教学方法。
2.PBL的特征
PBL作为当下盛行的一种教学方法，它具有以问题（情境）为基础、以学生为主体、以小组为单位和科学的评估体系四大特点。 3.PBL的程序
Barrows教授原创的PBL模式共五个环节：提出问题;弄清学习的需要，建立假设;收集资料（自学）;论证假设;总结，修正假设。PBL从被医学教育初次引用到被广泛运用以来，有众多医学院校和学者对其进行了修正，颇具代表性的有：“Peter Schwartz等人提出的实施策略模型，该模型把PBL分为八个环节：给学生提供一个从未接触过的全新的问题;学生间相互交流，看看即有知识中与该问题有关的;在现有知识水平基础上形成并验证解决问题的假设，看能否解决问题;如果不能解决问题，确认为了解决问题而进一步学习的需要;通过自主学习满足既定的学习需要;回到小组交流新学到的知识，运用新知识解决问题;如果还不能解决问题，重复第三至第六步;对解决问题的过程和学习到的问题进行反思。”除此之外，还有David Boud和GrahamelFeletti提出的实施模型，他们把PBL分为四各环节：“给学生呈现一个问题（例如个案、研究论文、录像带等），学生以永久小组形式组织与问题相关的已有知识和思想;通过讨论，学生提出被称为学习要点（learning issue）的疑问，这些疑问就是他们对问题的不解之处，学生把这些问题记录下来，并围绕着进行讨论。在整个讨论过程中，都鼓励学生不但弄清楚他们懂得了什么，而且更重要的是知道不知道有哪些地方不懂;学生按照重要程序给学习要素排序，决定哪些问题由有全组负责研究，决定哪些问题由个人负责研究，然后交给组里其他人。学生和教师还要讨论研究这些问题需要哪些资料，以及如何找到这些资料;把学生重新召集起来，共同探讨学习要素，把获得的新知识运用于问题情境。”[6]
各学者对PBL有自己的认识和实施过程，但总的来说都包含着提出问题、分析问题、形成假设、验证假设和修正假设。
三、何以成立
Barrows教授等人的研究并没有说明PBL哲理上的或者认知上的理论基础，根据研究，我们可以发现，建构主义是PBL存在的理论基础。
建构主义（Constructivism Learning Thoery）是西方心理学突出强调个体、哲学的一个流派，对当今世界学习和教育理念产生了深远的影响。苏联早期心理学家维果茨基和瑞士心理学家皮亚杰是建构主义的奠基者。“维果茨基尖锐的批判了心理学研究中无视动物行为和人的心理活动存在本质差异的纯生物学观点和自然主义倾向心理发展的社会文化历史背景，他深入研究和揭示了“活动”和“社会交往”在人的高级心理机能发展中的重要作用，人的心理发展既是个体的又是社会的，个体的知识构建过程和社会共享的理解过程是不可分离的。因此维果茨基被公认为是建构主义的奠基人。”[7]1966年，让·皮亚杰（Jean·Piaget）在认知论的基础上提出了建构主义的观点，系统的提出和论证了主体的认知结构及其具体建构发展的过程和机制。“他认为人本身是一个高度适应环境的、具有复杂结构的主体，他将主体结构称之为图式（schema），这种图式是指主体活动的功能结构，包括协调主体外部活动的功能图式和这一图式内化在头脑中协调主体内部活动的思维图式。内化的思维图式是外部活动的缩影，二者同构。因此，主体的图式产生于主体作用于客体的活动。”[8]
建构主义将学生看作意义的主动建构者，学习并不是把知识从外界搬到记忆中，而是以已有的经验为基础，通过与外界的相互作用来建构对知识的新理解，没有任何两个人的知识建构是完全相同的。因此，学习不是简单的信息输入、储存、提取和积累的过程，知识无法通过学习过程直接灌输给学习者，学习者必须主动参与学习过程，根据自己先前的经验，与他人协商、会话、沟通，在相互质疑的过程中，建构知识的意义。对学习的评价不应该以学习者记住知识的多寡来衡量，而应该以学习中主动参与的程度、协作学习的能力与贡献、意义建构的水平等综合因素来衡量。
建构主义强调知识应用的情景性，认为知识不可能适用于所有情景。人们面临现实问题时，需要针对具体问题对已有知识进行改组、重建。知识的高度主观性和情景性决定了学习是终身的活动，要求学生在学习过程中要善于对知识进行质疑、批判和检验。建构主义用发展的、辩证的眼光看待知识和人的认知，高度肯定了人的能动性和主体性。
PBL倡导在学习过程中尊重学生的主体性和个体差异，充分发挥学生的主动性、自觉性和积极性，强调学生自主学习和教师的有效引导，激发学生的创造思维，培养学生的终身学习能力，通过意义协商和合作对话等活动最终实现对知识的有效转化与意义建构。因此，PBL的教学模式充分体现了建构主义学习理论的本质要求。
四、何以可行
我国引用PBL教学模式的时间晚于欧美，直到1986年，上海第二医科大学和西安医科大学才率先引入PBL教学模式。20世纪90年代以来，将PBL教学模式试用到教学的院校逐渐增多，如中国医科大学、北京医科大学等分别在基础课、实验课中部分启用PBL进行教学，取得了良好的效果，近年来，教学改革之风盛行，许多医学院校和一线教师推崇并展开了PBL的教学实践。
医学人文课程理论性强，所涉内容较为抽象。加之，目前我国医学院校的医学人文课程教学使用最广泛、最主要的还是传统的LBL教学模式，多属“满堂灌”、“填鸭式”，使得部分医学生思想上无法意识到人文课程的重要性，甚至轻视人文课程，知识结构失衡、人文知识缺乏、人文素养不高。
将PBL的教学模式应用到医学人文课程的教学之中，可以弥补传统教学模式的不足，激发学生的学习兴趣，调动学生的主观能动性，培养学生的创新思维、批判精神、合作意识以及解决问题的能力，实现双向互动的教学机制。
参考文献：
[1]中华人民共和国高等教育部司编.中国高等医学教育改革与发展[M].北京：人民卫生出版社，2004：97-109.
[2]殷小平.国外医学人文教育课程计划的特点及启示[J].中国医学伦理学，2002，12（15）：25.
[3]孙英梅，姚凤海.医学学科的人文向度与医学生人文素质培养[J].复旦教育论坛，2004，2（4）：96.
[4]吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学，2000，21（12）：49.
[5]周莹.医学人文融入医学专业PBL教学的现状与对策研究[D].上海：复旦大学，2010：29.
[6]魏东海.医学院校网络式PBL教学模式的研究与实践[M].北京：现代教育出版社，2015：39.
[7]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社.2015：23.
[8]高文.徐斌艳.建构主义教育研究[M].北京：教育科学出版社，2015：25.