10岁儿童小雪（化名）在一次意外中被烫伤，前期抢救费用需要12万元，后期治疗约30万元，按照小雪家现在的收入，攒够这笔钱需要20年。通过新农合，也仅能报销4万元。
　　本来看不到希望的小雪，在“乡村儿童大病医保”项目介入后，购买的商业保险支付了约5.5万元，加上自筹的费用，最终完成了前期治疗，脱离生命危险，后续治疗和康复费用也有了着落。
　　“乡村儿童大病医保”项目，由约40名民间公益和媒体人士发起，成立中国乡村儿童大病医保公益基金，挂靠于中华少年儿童慈善救助基金会。通过募捐筹集资金，为乡村贫困儿童购买商业医疗保险。
　　2011年中国医保体系基本实现全覆盖。2012年8月，中央政府出台政策，从城乡居民的基本医保基金中拿出一定比例的资金，用于购买针对重大疾病风险的商业保险。
　　至今，城乡居民大病保险已经覆盖约2亿的人群。同时，多地出现了医保基金赤字，面临超支的压力。
　　因此，各地的大病医保仍处于摸索阶段，也有些许民间尝试产生。
　　甚至早于中央政策，“乡村儿童大病医保项目”就已启动。
　　2012年7月，小雪的家乡鹤峰县成为“乡村儿童大病医保项目”的首块试验田。鹤峰县地处湖北省恩施州东南部，是一个国家级贫困县，全县人口22万，人均纯收入2012年只有4803元。因为贫穷，时有身患大病的儿童，由于无法支付高额医疗费用而放弃治疗。
　　自启动之日至今，该项目一共募款近1247万元，为湖北鹤峰、湖南古丈、云南漾濞和浙江开化四个县的约11万名乡村儿童购买了商业保险，并有649名儿童得到救助。
　　虽然只覆盖特定的弱势群体——乡村儿童，但是这一民间尝试为中国的大病保障难题提供了新的思路。
　　主要由保险专业人士组成的项目专家委员会，根据鹤峰的运行数据拟定出下一步的尝试方向：提高重特大疾病的支付额度和比例；将大病医保基金交由商业保险公司“风险管理”。

民间入场

　　在鹤峰县内，约2.22万名儿童参加了“乡村儿童大病医保项目”，公益基金每年为这些孩子向新华人寿股份有限公司北京分公司（下称新华保险）支付每人75元保费。
　　保险方案是经过三个阶段出台的：首先，由项目专家团队设计招标方案，形成框架；此后，商保公司提出产品方案应标，由公益基金组织评标；最后，双方进行议标，对商保公司的产品方案进行调整，形成最终方案。项目专家团队主要来自国际和国内的商业保险和再保险公司。
　　按照最终设计，保险的起付线为5000元，起付线之上医保目录内的赔偿比分为两档，10万元以下支付90%；10万-20万元支付100%。其中，起付线是参考试点地区年平均收入，也听取了地方政府意见，由“乡村儿童大病医保项目”与新华保险协商确定，赔偿比例则是根据当地医疗需求制定。公益基金副秘书长韩克菲说：“根据测算有效治疗费用一般不会超过20万元，超过就可能存在医疗过程的浪费。”
　　鹤峰的做法被复制到另三个试点——湖南古丈县、云南漾濞县和浙江开化县的起付线则分别为3000元、3000元和1000元，每年每人保费70元、70元和50元，赔付最高限额皆为20万元。
　　虽然鹤峰县已经实现城乡居民医保全覆盖，但还没有开展政策推动的大病医保，乡村的医疗保障主要依赖于新农合。
　　根据国家卫生和计划生育委员会的数据，2012年新农合在全国的实际住院补偿比为55%，最高支付限额6万元。即便在已经开展城乡居民大病医保的地区，大病医保也只覆盖20个病种，实际补偿比为70%或60%。
　　显然，“乡村儿童大病医保项目”的保障水平高于现有的医保体系。
　　“乡村儿童大病医保项目”因其公益项目的特殊属性，在资金来源和运行模式上都与政府主导的医保相异，受到的政策束缚少，其公开透明的程度也为官方医保所不及。

再保险前景

　　在2012年8月大病医保政策出台之前，一些经济发达地区曾展开商业补充保险尝试。国务院医改办对这种尝试也表示认同，认为商业保险机构全国统筹核算的风险控制，专业化管理和市场化运营，能够提高保障水平和经办效率，并制约医疗机构的行为。
　　商保公司承保团体项目，一般有两种模式：一为“基金托管”，即商保公司只收取管理费用，并不承担基金风险；二为“风险管理”，则由商保机构自负盈亏，承担风险，实质上是一种再保险，即“保险的保险”。
　　鹤峰因为是首个试点，同时医疗数据质量和数量都有限，“乡村儿童大病医保项目”与新华保险商定，采用“风险管理”的模式进行运作，“尽可能降低公益基金承担的风险”。
　　事实上，由于前期高估了鹤峰当地的儿童大病负担，保费偏高，新华保险承保后第一年出现了大比例的资金结余。公益基金共投入保费约167万元，新华保险实际赔付只有约62万元。
　　按照“风险管理”的做法，结余的105万元除去运营费用，应该是新华保险的利润。
　　但在实际操作中，在扣除运营费用后，节余资金转为了下一年度的保费，“乡村儿童大病医保”项目将之称为“风险管理”和“基金托管”结合。
　　韩克菲承认，这种混合模式并不具示范性，“商保绝不会使用这种方式去承接地方政府的大病医保，因为利润低，还要承担所有风险。”
　　这也是为什么专家团队评估后，认为未来基金会还是要倾向 “风险管理”模式。韩克菲认为这种模式的好处是，既能发挥商保公司风险管理的专业优势，也能固化每年的支付成本。也就是说，年初就可以确定基金预算。
　　但新华保险方面“乡村儿童大病医保项目”总协调人安民却有不同看法，他认为，如果商保大面积介入社会保障，更应采取“基金托管”模式，由地方医保承担基金超支的风险，从而激励地方医保控制风险。
　　这一观点的合理性在于，中国公立医院处于垄断地位，其行为难以制约，造成超支风险巨大。现实中，即便是掌握行政权力的官方医保经办部门也难控制不良医疗行为和费用增长，商保机构更是力不从心，因此，商保公司更倾向于回避承担基金风险。 　　保险业内的另一位人士分析，这是长效和短效的选择。
　　长远看，商保公司专业能力强，如果政府给出政策空间，还是可以控制医疗机构的不良行为。商保的全国性网络，也能弥补地方医保受限于行政区划，统筹层次偏低的劣势。
　　地方医保购买商业保险，本质是再保险行为。“但当前再保险公司还未参与到大病医保中来，采用‘基金托管’的模式，没有风险可言，再保险公司就是经营风险，没有风险就没必要介入了。”上述人士说，既然无法发挥商保的优势，“不如政府自己做”。
　　但是，“风险管理”也面临现实困难，根据现行法规，医保基金不可成为商保公司的利润。试点地区只能在政策缝隙中寻找空间。在广东湛江和江苏太仓等地，都采用了地方医保和商保分担盈亏的方式。

向大病倾斜

　　最近一轮医改中，中国医保的福利色彩日益加重，逐渐淡化了最初的“保大病”“防风险”的功能定位。一般性医疗费用占用大量的医保基金，挤占了投入应对重大疾病风险的资源。因此，政府和学界都出现了医保资源应向大病倾斜的观点。
　　“乡村儿童大病医保”项目专家团队依据鹤峰县的数据，给出了同样的建议，“保基本的任务已经完成，医保发展的后续重点应向大病倾斜。”
　　对2012年鹤峰县全民医疗费用的分析显示，医疗费用5万元以下的治疗人数为10487人，费用占到当地全年医疗总费用的90%。5万元以下费用中，城乡居民医保和新农合总支付比例为56.5%；5万元以上费用中，支付比例为52.1%，分别占支付总费用为89%和11%。
　　小额支付人均费用少，但是费用总量大；大额支付人均多，但是总量小，这是“乡村儿童大病医保项目”的精算分析报告的总结。
　　报告建议，医疗保障体系的重点应倾向于提高大病的支付额度和比例，即使提高大病的支付“封顶线”，当地医保基金的风险仍相对可控。
　　在“向大病倾斜”的思路下，“乡村儿童大病医保项目”后续试点的保险方案调整中，尝试提高起付线、提高支付比例、将医保目录外费用纳入支付范围。韩克菲透露，“在医疗数据积累充分后，我们将建议商业保险公司根据风险管理经验，制定独立的药品目录。”
　　韩克菲还表示，在2年-3年的时间内要收集有代表性的地方医疗数据，提出给政府的医保政策建议。
　　“大病医保”试点体量小，不怕犯错。政府若试错，可能有上亿元的损失。“民间公益组织没有能力到处盖房子，但能盖样板间，大病医保民间试验的另一个目的就是给政府提供样本选择。”韩克菲说。