美国德克萨斯州某娱乐场所火灾导致4名消防员伤亡

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  6.消防局应该确保设置并实施消防员紧急求救训练科目,对处置此类事故做好充分准备
  在此次事故中,表明了使消防员掌握紧急求救的具体程序要求,使其明白什么情况下必须做出宣称发生“紧急求救状态”的必要性。此次事故之后,涉事消防局落实了紧急求救作业模式,加强了“标准作业规程”中对于关键任务的实施要求。
  讨论与思考:
  消防员安全的第一要务是不要将自己置于可能产生伤亡的处境中,所以消防员在火场作业期间必须始终保持“处境意识”。对于大多数的美国消防局,在允许消防员开始参与火场或其他现场环境会直接危及生命健康的救援行动之前,就对他们进行如何预防紧急求救状态的发生以及如何启动紧急求救程序方面的知识和技能的培訓,并要求他们掌握。消防员的入伍培训教程还应该包括关于空气管理、个人防护装备和呼吸器的熟悉训练、班组整体性、火灾中烟气等指标的含义、建筑即将发生倒塌的迹象等内容。消防员必须有能力辨识什么性质的状态表明自身已处于不利的处境、需要发出求救信号。消防员宣称紧急求救状态所需要的知识、技能和能力都必须通过每年一次以上的系统培训,达到熟练的水平,而且这种水平要求在其整个职业生涯中都必须得以维持。
  消防部门必须清楚每个消防员对于什么是“具有生命危险”的理解各不相同。消防员正确地宣称紧急呼救的能力是一种涉及情感的、认知的、心理学领域的复杂行为的反应。另外,在有毒物含量很高的燃烧建筑物内,一旦发生紧急情况,容许消防员存活的时间非常短,消防员在需要宣称进入紧急求救状态时必须毫不犹豫,因为在宣称紧急求救上,任何的延误都会减少受困消防员生存、得到成功营救的机会,同时增加了试图对受困消防员进行施救的其他消防员的安全风险。
  在“建筑火灾灭火作战规则”中要求:如果一个消防员发生走失,不能立即与其班组取得联系,则该消防员必须尝试通过手提无线对讲机与其班长进行联系;如果经过三次无线通信尝试而不能重新取得联系,或者在1min之内不能取得联系,则应在火场通信系统中通告宣称进入“紧急求救状态”;如果所置身的环境急剧恶化,则必须立即宣称发生了“紧急求救状态”。宣称“紧急求救状态”的主要动作要求是:走失消防员通过无线对讲机,连续发出三次国际通用的“紧急求救”呼号,随即启动对讲机上的紧急情况警报按钮(如果有的话),接着手动打开随身装备的消防员个人报警器;之后,应通报消防员能明确其所在的最后位置,如果可能的话,通报个人身份。类似地,如果同行的班长或消防员意识到他们班组中有消防员走失,则他们也必须通过对讲机或直接喊话的方式,努力寻找走失消防员的位置,如果3次尝试或1min之内,还不能重新建立联系,则必须立即宣称发生了紧急求救状态。
  对于消防员紧急求救状态的预防和处置,应加强日常训练,并且应该在所有的消防员、班长、指挥员之间保持一致性。但在NFPA关于消防员职业资质的系列标准中,并没有包括消防员应该接受紧急求救训练的要求,也没有对什么情况下必须做出紧急求救进行明确规定。所以是否对所属人员进行紧急呼救情况处置的训练、是否制定相关规则、是否对相关技能做出水平要求,都是由消防局主管官员来决定的。美国有关消防组织提供了这方面的培训资源,比如美国国家消防学院有两门短期培训课程是针对这个主题的,一是“消防员安全-紧急求救”讲座,主要讲解消防员紧急呼救的认知和情感理论;二是“消防员紧急求救程序的操作”,为8个小时的动手训练课程。这两个培训课程具体呈现紧急呼救的要素指标,能帮助各地的消防局制定自己的程序要求和消防训练要求。美国国家消防局出版办公室也面向全国的消防局,免费发行该主题下的培训资料。
  2008年完成的面向全美消防局的“消防员火场生存”培训课程,这也是消防局可以利用的一个资源。在这个综合性培训课题中,利用消防员死亡事故调查所得到的一系列经验教训,给出了消防员紧急救助培训的系列内容。
  7.消防局应确保消防员加强紧急状况下呼吸器使用训练、呼吸器重复技能训练
  在此次事故中,数名消防员在火场上几乎同时耗尽了他们呼吸器的空气供给量,这种情况可能会导致作战位置上的人力不足。V1曾要求其实习消防员帮他查看自己呼吸器上的压力指示表,以此得知自己还剩余多少空气供给量,事后的调查表明V1呼吸器上的平视显示器可能发生了故障。在确定自己的空气余量约为25%时,V1决定撤出,一直到之后发生的走失、遭遇困难,他气瓶内剩余的空气已不足以使其在迷失方向前沿水带撤出建筑物。在事故中,V1很有可能遭遇了呼吸器空气耗尽的紧急状况,在RIT找到他之前已经没有了可吸入空气。我们不知道他当时是否自行移除了呼吸器面具,事实上在他被抬出现场时脸上已经没有再佩戴着面具了。此时距他最后一次发出无线信号至少15min。
  讨论与思考:
  消防员的作战环境经常具有对生命和健康有直接危险的性质,所以呼吸器重复技能训练至关重要。重复技能训练可以提高消防员在极度焦虑的或者紧急状况下操作呼吸器的能力。在作战实践中,一些技能经常需要消防员在戴着手套、视觉受限、听力降低,以及无法明确接受从其他消防员或班长传来的命令或信息的情况下完成。而重复技能训练是在对生命和健康没有直接危险的环境下,训练消防员具备呼吸器使用的各种技能,比如按钮的开关、支路的使用、气瓶阀门启闭、共用连接等。通过装备使用训练和重复技能训练,有助于加强消防员的肌肉记忆力,使消防员戴着手套也能够适时、正确无误地启动呼吸器,使这些操作变为消防员的自然反应。
  重复技能训练的另一个重要目的就是帮助消防员克服呼吸器不再继续供气的各种紧急状况。消防员也需要理解当他们遭遇对生命产生直接威胁的情况时,这种情况对他们所产生的心理和生理影响,比如呼吸器供气量到达底限、与同伴失散、迷失方向、受伤,或者被困于极速蔓延的火灾等极度压力的情况。在这些生命安全受到直接威胁的情况下,消防员会产生感官失真、认知能力极速降低的反应。同时,消防训练还应该强调对这些情况作出有效反应的关键求生技能。对于这种压力极大的环境,消防员具备能迅速解决问题的能力是非常重要的,为了培养这种能力,超额的训练和学习具有重要作用。接受过相应训练的消防员,他们对处理紧急情况的行为的掌握非常纯熟,达到了做出最少停顿和思索、身体自动反应的地步。   在“NFPA1404消防呼吸保护训练标准”中也给出了关于呼吸器使用以及对消防人员“空气管理”的要求。在事故建筑物内,消防员必须经常性地检查自己的空气供给情况,主要的检查节点包括:即将进入建筑物之前,承担体力需求量大的任务(比如拉动高位的或者充水的水带、上下楼梯)之前,在进入建筑物内部某个房间进行搜索之前和之后,在进入面积大的敞开空间或者很长的走廊之前。
  8.消防员在进行灭火作业期间应该正确使用热像仪
  在此次事故中,头车消防班组在搜寻火点时,没有利用热像仪。只有RIT初次进入火场对V1进行救援定位时使用了一台热像仪。
  讨论与思考:
  热像仪技术的应用能提高消防员的安全水平,提高消防員承担现场侦察、搜救、灭火作战、通风等任务的能力。热像仪的使用要求恰当、及时,需要对消防员进行相应的培训,使他们了解这种装备的各种优势和局限。
  热像仪主要应用于以下场合:当实施人员救援时,消防员需要在接近于零的能见度条件下,快速完成现场搜索,同时还应该满足更高的安全要求,所以在火场上使用热像仪能帮助消防部队实现抢救人员生命的首要目标;当灭火需要在分区面积很大或者异型布局的建筑物内进行时,热像仪的用途也有无可比拟的优势;当消防员发生失散时,热像仪有助于消防员在有限能见度条件下追踪和定位其他消防员,能够在问题发生之前增强班组整体性;如果消防员能恰当使用热像仪、正确理解其数据,则有助于发现建筑物内隐蔽空间所发生的火灾。同时,保险商实验室的研究也表明尽管这类设备有上述诸多优点,但它们在确定不同建筑构件(诸如墙面、吊顶、地面这样的建筑物外饰或者建筑物内部房间的外饰)的背后的温度差方面,存在显著的局限性,消防员对这些局限性的理解也非常重要。
  2009年NIOSH发布的“工作场所安全对策:预防消防员在遭受火灾烧损的楼面上实施灭火作战时的伤亡情况”中指出,在建筑火灾中使用热像仪,有助于在调动消防员进入建筑物之前,就能确定起火位置或者火灾蔓延的程度,而这些信息,以前因为能见度差和建筑结构等影响是无从得知的。通过热像仪为消防员提供这样的信息,有助于消防员拿出最好的作战方法,保证了火场射水的灭火效率。热像仪能在多方面帮助消防员提高灭火行动的效率,其中对火场搜求作业的影响最大。如果没有热像仪,消防员需要在火灾烟气中爬行,努力寻找可能的受困人员的位置,而采用热像仪,消防员能够“恢复视力”,迅速找到救援目标。从火场通风的角度,消防员能利用热像仪确定火灾热发生聚集的区域、可能的通风点、会对灭火产生影响的建筑结构设施,这样就有助于通风适当、有效、安全。
  9.消防局应该落实其辖区内建筑物的事故前预案的检查工作,以利于制定安全的火场策略和战术
  在此次事故中,根据涉事消防局的说法,着火建筑物曾作出过事故前预案,但长期没有更新,而且事故发生的当晚,连这样的预案也不知所踪。
  讨论与思考:
  在“NFPA1620事故前预案制定标准”中指出,事故前预案的制定是为了协助事故响应人员对紧急事件进行有效管理。一份这样的预案主要是为了确认某场所中与常规运营不同的地方,它可以采取复杂的、正式的形式,也可以只是简单的对特殊问题的提示,比如该场所具有可燃液体、有爆炸危险、消火栓不足、对建筑构件进行过更改、在之前的火灾中经受过结构损伤,等等。
  一般而言,事故前预案应该对建筑物的特征进行记录,包括结构类型、所用材料、使用性质、燃料荷载、屋顶和楼面的设计、不寻常的特征,这些信息应在签署了救援互助协议的消防局之间共享。如果可能的话,还应将这些信息输入调度中心的电脑,这样一旦有事故报警,出动响应的消防队随之就可以获得这些信息。这样的事故前预案有助于消防人员确定在一栋建筑物之内及周边所存在的安全隐患、响应所需时间、距离最近的消火栓的位置等。
  由于建立辖区内完整的事故前预案存在相当的困难,所以消防局需要选择重点保护目标,安排适当的制定次序。
  10.消防局和调度中心应该确保在紧急情况下的无线通信畅通、得到有效监听、得到最高的优先权
  在此次事故中,V1没有宣称“紧急求救状态”,但他确实通过无线电通知指挥员他需要帮助,也确实启动了自己对讲机上的紧急情况按钮,向所有人发出警示。但是,他没能重置该按钮,反而有可能会造成共用频道的消防员之间的通信问题。当有消防员发出紧急呼救,或者遭遇困难不能完成某项火场作业任务时,调度或者指挥员应该请求增设一条额外的战术频道。
  讨论与思考:
  当有消防员为压力情绪所左右、发生走失,或者陷于某种困境的情况发生,火场通信就很有可能变得混乱、语意不清。在“NFPA1221应急机构通信系统的装置、维护和使用标准”中提出通信中心要具备对火场无线电畅通情况进行监听的能力,消防部门对于火场的无线电信号也应具备这种能力。火场指挥员和调度中心都应该对火场通信保持监听,以免错漏重要的无线电报告,尤其是调度中心对火场频道的监听的作用不可低估,因为指挥员经常需要顾及火场的多种行动,故而有可能漏听了某个关键的无线电信号,而调度中心处于与不同于火场的环境,专门负责火场的调度人员则有可能听到这个信号,这会带来截然不同的事故结局。
  对于面临消防员宣称发生“紧急求救状态”的情况,这个紧急状态本身就框定了火场响应方案以及消防员、消防官员、调度中心和指挥员所应承担的任务。在处置程序上要求为火场作业、搜救作业,或火场供水分别设立无线电通道,以降低处置过程中发生交流混乱。在所有事故中,报告“紧急求救状态”的无线电信号具有最高的通信优先权,调度、指挥员、事故现场的其他作业单位都应该把它置于首位。当这种紧急通信通道启动后,所有其他无线电通信应该停止,以保证该频道的清晰度。火场通信应立即转入备用的战术频道,保证紧急呼救使用一条专用频道,这样也有利于RIT的抢救作业。在灭火作战过程中,相关人员必须保证能随时辨识紧急求救信号且立即采取行动,如果只有部分人员听到这个信号,也应给予通信优先权对其进行确认。指挥员得到通知越早,RIT启动得越快,受困消防员得到救援的可能性就越大。   11.消防局应该制定关于正确使用、检查、维护呼吸器的程序规定并予以落实,确保呼吸器在使用时的正常性能
  在此次事故发生之前,与V1交接班的班长告诉他,在他值班期间将使用的呼吸器上的平视显示器发生了故障。这个故障使得V1在灭火救援过程中没能及时确定自己的空气余量。
  讨论与思考:
  “NFPA1981应急人员空气呼吸器标准”和“NFPA1982空气呼吸器的选择、保养与维护标准”对消防呼吸器的使用和维护做出了直接规定。对呼吸器每天、每周、每月的检查都应该进行记录,记录内容包括气瓶和压力表读数、构件和面具的整体状态、个人安全报警系统的调节器、常规的流量测试和静压测试。这样的记录有助于尽早发现微小的问题,避免进一步造成呼吸器发生故障。另外,对呼吸器进行年度的维护、测试和修整需要拆卸呼吸器零部件,要求使用特殊的工具、设备和专业知识,所以应由接受过厂家特别培训的人员按厂家的规定进行。消防局应该规定每次交接班之前以及每次事故之后,都应该对所有呼吸器进行彻底检查。
  12.消防局应该确保救援现场具有各个作战能力层次的恰当的人力资源,他们能完成各项作战任务,也足以应对始料未及的紧急情况
  在此次事故中,消防局派出3个成员的泵浦车班组和3个成员的云梯车班组对事故进行响应。
  讨论与思考:
  事故现场需要足够的救援资源以确保事故处置的稳定性和消防员的安全健康。在建筑火灾出动响应之前,消防局应该对可能承担的作战任务提前作出计划。在确定所需要的消防水流、铺设水带、破拆入内、搜索、救援、灭火等事项上,消防局应该计划出所需人力。另外,对于不同火警级别的战斗编成,应包括一定的不需要即时就承担具体任务的人员,这些人员集结于现场,做好准备,在发生紧急情况下协助火场作业,或者满足轮流作战的人力需求。指挥员必须基于现场可用的资源,对无法落实自己预定的理想行动方案的可能性有一定的认识。
  13.消防局应该为事故指挥员设置助理人员,协助处理现场信息交流方面的事务
  在此次事故中,当V1发出呼救信号时,指挥员正在对到场的互助消防力量以及火场的其他作战活动实施管理。指挥员在RIT作业、关注火势的恶化、其他各种火场作业之间频繁转换,忙于应对。如果设有指挥助理人员,则该岗位人员能分担一些职责,发挥重要的作用。
  讨论与思考:
  在美国的消防机构中,在应急事故救援过程中被指定为协助指挥员处理各种作战任务的职位,可以称为消防主官助理、人事助理,或者事故现场技师,他们的存在对于有效实施事故管理和促成事故成功处置非常重要。设助理人员有多种益处,包括:有助于消防主官在到場之前就可以启动与事故管理相关的事宜;有助于消防主官将自己的注意力集中于无线电通信以及着手制定事故处置的策略和战术、事故行动方案;在事故现场,指挥助理人员能协理一些指挥职责,比如到场援助人员的分配、保持对现场作业人员的作业位置和状态的清点核查、对多频道通信进行监听等,使在场或到场人员能毫无延误地投入到相应的作战行动中。其中,消防指挥助理的一个主要职责是负责“消防员清点核查制度”的贯彻。这个制度是消防员安全工作的一个重要部分,该制度的设计目的是当消防员在承担各种火场作战任务时,对他们的人员数量和状态进行记录和追踪,一旦发生紧急状况或者消防员求救事件,这个清点系统必须能够对事故现场所有的响应者进行快速点名和定位。
  消防局在指定这样的指挥助理人员时,应考虑由对相关任务的执行有经验、有威信的人员承担。这些助理人员也可以承担平时的行政和训练管理工作。
  14.消防局应该确保在火场部署备用水带支线及作业人员,对内攻作战入口实施保护
  在此次事故中,E2班组铺设了第二条水带,初期对E1班组提供支援,但当确定E1进展顺利之后,E2就转移了第二条水带的位置,从位于门厅实施协助灭火,转向进入舞厅区域。这样,两条水带实际上都成为处于不同位置的主攻水带,而两个班组以及主要撤离出口都失去了备用水带的保护。
  讨论和思考:
  备用水带对内攻灭火小组而言,是一条“生命安全线”,它的主要作用是保护消防员出入口,以及当内攻灭火班组不敌火势、主攻水带或水带接口发生故障时,对内攻人员实施保护。备用水带应该沿与主攻水带相同的入场口进行铺设,不应超越主攻班组所在的位置,也不应与主攻班组发生拥堵;备用水带不应用作另一区域的主要灭火水带或者控制邻近建筑物辐射危险的主要水带。备用水带班组与主攻水带班组要保持持续的联系,以保证两条水带都得到恰当铺设和推进。
  15.州和地方在建筑或消防立法上应该要求所有的商贸建筑场所都设置消防喷淋系统并予以落实
  在此次事故中,如果建筑物设置有喷淋系统,则有可能将火灾限制于起火房间,防止火灾向吊顶位置蔓延。火灾在初期得到控制和扑灭会显著降低所有应急响应人员有可能面临的风险,也有可能预防这次消防员伤亡事故的发生。
  讨论和思考:
  持续发展到起始阶段之后的火灾,是消防员要面临的最严重的危险之一。如果火灾受到自动喷淋系统的作用而局限在某个范围之内,则消防员所面临的这种风险就会大大降低。NFPA的统计数据显示,对于设置了喷淋系统的建筑物,有70%的火灾都由于启动了1个或2个喷淋头而在消防员到场之前就得到了控制。自动消防喷淋系统会给建筑物疏散设施提供保护,使大量人员在消防员到场之前就能安全撤离,从而减低消防员在抢救生命的过程中所面临的辐射危险。消防喷淋系统控制了火灾的发展,则消防员所面临的建筑物坍塌、火场清理等风险也会降低。
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