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[摘要] 目的 探究妊娠期妇女血清NT-proBNP水平在伴发心功能损害中的监测价值。 方法 选取2013年6月～2015年11月我院收治的82例妊娠合并心脏病患者作为观察组，另选取在我院同期进行检查的正常妊娠者80例作为对照组，采用电化学免疫发光法检测两组研究对象血清NT-proBNP水平，彩色多普勒超声心动仪检测二尖瓣血流舒张早期以及晚期充盈峰（E峰及A峰）、E/A、左室射血分数（LVEF）及左室舒张末径（LVEDD）。 结果 观察组NT-proBNP以及心功能相关指标LVEDD均明显高于对照组（P<0.05）。随着心功能分级增加，NT-proBNP、LVEDD、A值逐渐增加（P<0.05），LVEF、E、E/A值逐渐降低（P<0.05）。NT-proBNP与心功能分级、LVEDD呈正相关（r=0.672，P=0.017；r=0.297，P=0.056）；NT-proBNP与LVEF、E/A呈负相关（r=0.324，P=0.045；r=0.472，P=0.061）。 结论 妊娠期心功能损害者NT-proBNP水平明显升高，与心功能指标LVEF、E/A呈负相关，与心功能分级呈正相关，对临床监测心功能状况以及治疗、预后具有参考价值。
[关键词] 妊娠期；心功能损害；N端脑钠肽前体；监测价值
[中图分类号] R541.6；R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0077-04
[Abstract] Objective To investigate monitoring value of serum NT-proBNP level changes in pregnant women with concomitant cardiac dysfunction. Methods A total of 82 pregnant women with heart disease in our hospital from June 2013 to November 2015 were enrolled as the observation group.And 80 patients with normal pregnancy who were examined in the same period were selected as the control group.Serum NT-proBNP levels in the two groups were measured by electrochemical immunofluorescence assay. The filling peak（E peak and A peak） of mitral valve blood flow velocity in early and late diastole， E/A， Left ventricular ejection fraction（LVEF）， and left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） were detected by color Doppler echocardiography. Results The levels of NT-proBNP and LVEDD in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. With the increase in cardiac function grading，the values of NT-proBNP， LVEDD and A were gradually increased（P<0.05）， and the LVEF， E， E/A values decreased gradually（P<0.05）. NT-proBNP was positively correlated with cardiac function grade and LVEDD（r=0.672， P=0.017； r=0.297， P=0.056）. NT-proBNP was negatively correlated with LVEF， E/A（r=0.324， P=0.045； r=0.472， P=0.061）. Conclusion The level of NT-proBNP in pregnant women with heart failure was significantly significantly increased，which was negatively correlated with in LVEF and E/A and positively correlated with cardiac function grade，and had a reference value for clinical monitoring of cardiac function， treatment and prognosis.
[Key words] Pregnancy； Cardiac dysfunction； N-terminal pro-brain natriuretic peptide； Monitoring value
妊娠期合并心臟功能受损是产科常见并发症之一，在孕妇中发病率为0.5%～3%，严重者能够导致围产期母婴死亡，亦占据非直接产科死亡的首位，由于患者早期发病无明显症状，因此诊断较困难[1]。相关研究表明心脏心室分泌的N末端B型钠尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic pep-tide，NT-proBNP）稳定性好、半衰期较长，在心脏受损时期其表达量升高，是检测评价心脏功能可靠迅速的标志物之一[2，3]。本研究选取我院的妊娠合并心脏病者作为研究对象并进行回顾分析，通过测定血清NT-proBNP水平以及心功能相关指标水平，来探究其在妊娠伴发心功能损害中的监测价值，现将结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月～2015年11月我院收治的82例妊娠合并心脏病患者作为观察组，其中风湿性心脏病21例，先天性心脏病37例，高血压心脏病15例，甲亢性心脏病7例，参照纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能受损分级，其中心功能Ⅰ级35例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例，年龄21～40岁，平均年龄（27.38±5.29）岁，初产妇52例，经产妇29例。另选取同期在我院进行检查的正常妊娠者80例作为正常对照组，年龄19～42岁，平均年龄（28.54±4.67）岁，两组在年龄方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）观察组患者均符合《妇产科学》第6版诊断标准[4]；（2）对照组患者体检正常，无合并心脏病以及其他病症；（3）所有研究对象均知情同意。排除标准：（1）患者病例资料不全；（2）肝、肾器官严重损失者；（3）精神疾病者。
1.3 方法
收集所有研究对象病例资料，在患者进行门诊第1天和停止妊娠前进行检测血浆血清NT-proBNP水平和心功能指标。所有患者均于清晨空腹状态下采集静脉血3 mL用真空采血管进行收集加入EDTA抗凝剂，3000 rpm离心10 min，采用UniCel DxI800电化学免疫分析仪和美国罗氏血清NT-proBNP检测试剂盒，正常值不超过100 pg/mL。
观察组患者安静休息状态下采取左侧卧位，采用飞利浦公司探头频率为2～4 MHz 的iEElite型彩色多普勒超声心动仪，观察图像并进行分析，连续进行3个心动周期测量，每项测量值取平均值，测定二尖瓣血流舒张早期以及晚期充盈峰（Early diastolic filling peak，E；ate diastolic filling，A），E/A，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、以及左室舒张末径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。
1.4 评定标准
参照NYHA心功能分级标准[5]，将心功能状态分为4级，正常体力活动不受限为Ⅰ级；正常活动轻度受限，且活动后出现气短、心悸，休息时无明显症状为Ⅱ级；正常活动受限，轻度工作即出现呼吸困难、心悸或患者存在有心力衰竭病史为Ⅲ级；日常活动严重受限，休息时存在呼吸困难、心悸等症状诶Ⅳ级。
1.5观察指标
对比两组患者以及不同心功能分级间血清NT-proBNP水平以及心功能指标LVEF、LVEDD、E/A，采用person相关性分析法对血清NT-proBNP水平与患者心功能指标及心功能分级进行分析。
1.6 统计学方法
本研究所有數据均采用SPSS21.0进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心功能以及血清NT-proBNP水平比较
观察组NT-proBNP以及心功能相关指标LVEDD值均明显高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 不同心功能分级患者心功能指标及血清NT-proBN水平比较
随着心功能分级增加，NT-proBNP、LVEDD、A值逐渐增加（P<0.05），LVEF、E、E/A值逐渐降低（P<0.05）。见表2。
2.3 血清NT-proBNP水平与患者心功能指标及心功能分级的相关性
NT-proBNP与患者心功能分级呈正相关（r=0.672，P=0.017）；NT-proBNP水平与LVEF、E/A呈负相关（r=0.324，P=0.045；r=0.472，P=0.061），与LVEDD呈正相关（r=0.297，P=0.056）。见图1。
3 讨论
由于妊娠过程中体形增大，容易导致孕妇不良心脏事件发生，尤其是妊娠晚期，血容量负荷达到最大值，此时心脏负荷以及压力很大，使心脏及循环系统产生病变如心力衰竭，使心肌细胞和心脏功能受到损害，孕妇在妊娠期临床症状以及体征和轻度心脏失代相类似，因此临床早期诊断妊娠中出心脏失代偿较困难，寻找孕早期或妊娠前心功能的评价指标对于治疗以及预后十分重要[6-8]。
孕妇在妊娠过程中心脏改变导致血流动力学发生变化如心率变快、血容量以及心输出量均增加，国外相关研究表明血容量增加会改变血管张力，使其分泌BNP，BNP主要发挥扩张血管、排钠、促尿、降低外周血管阻力作用[9，10]，因此通过测定血液中BNP含量能够检测心脏不良事件发生状况。随后又有研究报道对于临床妊娠者检测中，BNP并不是理想，而 NT-proBNP为BNP前提结构，二者化学结构相似，但NT-proBNP半衰期比BNP长、血浆清除率低，心脏功能受损时，NT-proBNP呈现累积性升高，能够精确反应心肌功能状况[9-11]。相关研究表妊娠患者不同心功能分级者BNP水平变化并不明显，而NT-proBNP水平逐渐升高，存在差异[12-14]。此外还有相关研究表明妊娠者产前和产后 NT-proBNP 水平比正常者显著升高[15，16]。因此临床上通过检测 NT-proBNP 水平评价心肌损伤患者，预防心血管疾病的方发生。
本研究结果显示妊娠期合并心脏病患者NT-proBNP水平以及心功能相关指标LVEF、LVEDD、E/A值均明显高于正常妊娠者，表明妊娠期合并心脏病患者存在心功能损伤以及心肌细胞损伤，因此可以通过监察妊娠者血清NT-proBNP水平，选择合适的治疗手段。后续本研究显示心功能分级越高，NT-proBNP水平以及心功能指标LVEDD、A值逐渐增加，LVEF、E、E/A降低，表明通过检测妊娠期心脏病患者血清NT-proBNP水平能够检测患者心功能状态，了解病情程度，及时选择合适的治疗方案。此外相关研究表明妊娠合并心脏病者血清 NT-proBNP 水平与心功能NYHA分级程度呈正相关，血清 NT-proBNP 水平能够反应心肌梗死心室壁张力情况，然后心肌梗死面积越大、左心室形态变化越大，心肌缺血程度就越严重，患者血清中NT-proBNP 水平相应越高[17，18]。本研究相关性分析结果表明妊娠合并心脏病孕妇血清 NT-proBNP水平与NYHA分级程度呈正相关，且随着心功能损伤程度增加，NT-proBNP水平与心功能指标LVEF、E/A呈负相关，与LVEDD呈正相关，表明心肌功能不全者NT-proBNP水平与左室射血分数以及左室舒张末径相关，分析其原因可能为为心肌功能受损程度较重的患者心脏容量引起超负荷，使心室收缩功能和舒张功能发生异常，随后使心脏其他功能出现恶化，造成心肌功能相关指标发生变化，提示通过测定血清NT-proBNP水平能够检测孕妇心功能严重程度，NT-proBNP水平越高，病情越严重患者预后情况越差[19，20]。 综上所述，通过测定血清NT-proBNP水平能够检测妊娠合并心脏病者心功能状况以及疾病的进展程度，且能够通过心功能分级来评估患者病情，起到更好的临床指导功能，为妊娠合并心脏病患者及时提供合适的治疗方案，具有一定的临床参考价值。
[参考文献]
[1] 傅勤，林建华. 妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2016，27（2）：201-203.
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[3] 周晓瑞，卢家凯，陈峣，等. 妊娠合并心脏病患者心脏不良事件危险因素分析[J]. 中华内科杂志，2013，52（11）：966-969.
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（收稿日期：2016-06-09）
[关键词] 妊娠期；心功能损害；N端脑钠肽前体；监测价值
[中图分类号] R541.6；R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0077-04
[Abstract] Objective To investigate monitoring value of serum NT-proBNP level changes in pregnant women with concomitant cardiac dysfunction. Methods A total of 82 pregnant women with heart disease in our hospital from June 2013 to November 2015 were enrolled as the observation group.And 80 patients with normal pregnancy who were examined in the same period were selected as the control group.Serum NT-proBNP levels in the two groups were measured by electrochemical immunofluorescence assay. The filling peak（E peak and A peak） of mitral valve blood flow velocity in early and late diastole， E/A， Left ventricular ejection fraction（LVEF）， and left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） were detected by color Doppler echocardiography. Results The levels of NT-proBNP and LVEDD in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. With the increase in cardiac function grading，the values of NT-proBNP， LVEDD and A were gradually increased（P<0.05）， and the LVEF， E， E/A values decreased gradually（P<0.05）. NT-proBNP was positively correlated with cardiac function grade and LVEDD（r=0.672， P=0.017； r=0.297， P=0.056）. NT-proBNP was negatively correlated with LVEF， E/A（r=0.324， P=0.045； r=0.472， P=0.061）. Conclusion The level of NT-proBNP in pregnant women with heart failure was significantly significantly increased，which was negatively correlated with in LVEF and E/A and positively correlated with cardiac function grade，and had a reference value for clinical monitoring of cardiac function， treatment and prognosis.
[Key words] Pregnancy； Cardiac dysfunction； N-terminal pro-brain natriuretic peptide； Monitoring value
妊娠期合并心臟功能受损是产科常见并发症之一，在孕妇中发病率为0.5%～3%，严重者能够导致围产期母婴死亡，亦占据非直接产科死亡的首位，由于患者早期发病无明显症状，因此诊断较困难[1]。相关研究表明心脏心室分泌的N末端B型钠尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic pep-tide，NT-proBNP）稳定性好、半衰期较长，在心脏受损时期其表达量升高，是检测评价心脏功能可靠迅速的标志物之一[2，3]。本研究选取我院的妊娠合并心脏病者作为研究对象并进行回顾分析，通过测定血清NT-proBNP水平以及心功能相关指标水平，来探究其在妊娠伴发心功能损害中的监测价值，现将结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月～2015年11月我院收治的82例妊娠合并心脏病患者作为观察组，其中风湿性心脏病21例，先天性心脏病37例，高血压心脏病15例，甲亢性心脏病7例，参照纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能受损分级，其中心功能Ⅰ级35例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例，年龄21～40岁，平均年龄（27.38±5.29）岁，初产妇52例，经产妇29例。另选取同期在我院进行检查的正常妊娠者80例作为正常对照组，年龄19～42岁，平均年龄（28.54±4.67）岁，两组在年龄方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）观察组患者均符合《妇产科学》第6版诊断标准[4]；（2）对照组患者体检正常，无合并心脏病以及其他病症；（3）所有研究对象均知情同意。排除标准：（1）患者病例资料不全；（2）肝、肾器官严重损失者；（3）精神疾病者。
1.3 方法
收集所有研究对象病例资料，在患者进行门诊第1天和停止妊娠前进行检测血浆血清NT-proBNP水平和心功能指标。所有患者均于清晨空腹状态下采集静脉血3 mL用真空采血管进行收集加入EDTA抗凝剂，3000 rpm离心10 min，采用UniCel DxI800电化学免疫分析仪和美国罗氏血清NT-proBNP检测试剂盒，正常值不超过100 pg/mL。
观察组患者安静休息状态下采取左侧卧位，采用飞利浦公司探头频率为2～4 MHz 的iEElite型彩色多普勒超声心动仪，观察图像并进行分析，连续进行3个心动周期测量，每项测量值取平均值，测定二尖瓣血流舒张早期以及晚期充盈峰（Early diastolic filling peak，E；ate diastolic filling，A），E/A，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、以及左室舒张末径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。
1.4 评定标准
参照NYHA心功能分级标准[5]，将心功能状态分为4级，正常体力活动不受限为Ⅰ级；正常活动轻度受限，且活动后出现气短、心悸，休息时无明显症状为Ⅱ级；正常活动受限，轻度工作即出现呼吸困难、心悸或患者存在有心力衰竭病史为Ⅲ级；日常活动严重受限，休息时存在呼吸困难、心悸等症状诶Ⅳ级。
1.5观察指标
对比两组患者以及不同心功能分级间血清NT-proBNP水平以及心功能指标LVEF、LVEDD、E/A，采用person相关性分析法对血清NT-proBNP水平与患者心功能指标及心功能分级进行分析。
1.6 统计学方法
本研究所有數据均采用SPSS21.0进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心功能以及血清NT-proBNP水平比较
观察组NT-proBNP以及心功能相关指标LVEDD值均明显高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 不同心功能分级患者心功能指标及血清NT-proBN水平比较
随着心功能分级增加，NT-proBNP、LVEDD、A值逐渐增加（P<0.05），LVEF、E、E/A值逐渐降低（P<0.05）。见表2。
2.3 血清NT-proBNP水平与患者心功能指标及心功能分级的相关性
NT-proBNP与患者心功能分级呈正相关（r=0.672，P=0.017）；NT-proBNP水平与LVEF、E/A呈负相关（r=0.324，P=0.045；r=0.472，P=0.061），与LVEDD呈正相关（r=0.297，P=0.056）。见图1。
3 讨论
由于妊娠过程中体形增大，容易导致孕妇不良心脏事件发生，尤其是妊娠晚期，血容量负荷达到最大值，此时心脏负荷以及压力很大，使心脏及循环系统产生病变如心力衰竭，使心肌细胞和心脏功能受到损害，孕妇在妊娠期临床症状以及体征和轻度心脏失代相类似，因此临床早期诊断妊娠中出心脏失代偿较困难，寻找孕早期或妊娠前心功能的评价指标对于治疗以及预后十分重要[6-8]。
孕妇在妊娠过程中心脏改变导致血流动力学发生变化如心率变快、血容量以及心输出量均增加，国外相关研究表明血容量增加会改变血管张力，使其分泌BNP，BNP主要发挥扩张血管、排钠、促尿、降低外周血管阻力作用[9，10]，因此通过测定血液中BNP含量能够检测心脏不良事件发生状况。随后又有研究报道对于临床妊娠者检测中，BNP并不是理想，而 NT-proBNP为BNP前提结构，二者化学结构相似，但NT-proBNP半衰期比BNP长、血浆清除率低，心脏功能受损时，NT-proBNP呈现累积性升高，能够精确反应心肌功能状况[9-11]。相关研究表妊娠患者不同心功能分级者BNP水平变化并不明显，而NT-proBNP水平逐渐升高，存在差异[12-14]。此外还有相关研究表明妊娠者产前和产后 NT-proBNP 水平比正常者显著升高[15，16]。因此临床上通过检测 NT-proBNP 水平评价心肌损伤患者，预防心血管疾病的方发生。
本研究结果显示妊娠期合并心脏病患者NT-proBNP水平以及心功能相关指标LVEF、LVEDD、E/A值均明显高于正常妊娠者，表明妊娠期合并心脏病患者存在心功能损伤以及心肌细胞损伤，因此可以通过监察妊娠者血清NT-proBNP水平，选择合适的治疗手段。后续本研究显示心功能分级越高，NT-proBNP水平以及心功能指标LVEDD、A值逐渐增加，LVEF、E、E/A降低，表明通过检测妊娠期心脏病患者血清NT-proBNP水平能够检测患者心功能状态，了解病情程度，及时选择合适的治疗方案。此外相关研究表明妊娠合并心脏病者血清 NT-proBNP 水平与心功能NYHA分级程度呈正相关，血清 NT-proBNP 水平能够反应心肌梗死心室壁张力情况，然后心肌梗死面积越大、左心室形态变化越大，心肌缺血程度就越严重，患者血清中NT-proBNP 水平相应越高[17，18]。本研究相关性分析结果表明妊娠合并心脏病孕妇血清 NT-proBNP水平与NYHA分级程度呈正相关，且随着心功能损伤程度增加，NT-proBNP水平与心功能指标LVEF、E/A呈负相关，与LVEDD呈正相关，表明心肌功能不全者NT-proBNP水平与左室射血分数以及左室舒张末径相关，分析其原因可能为为心肌功能受损程度较重的患者心脏容量引起超负荷，使心室收缩功能和舒张功能发生异常，随后使心脏其他功能出现恶化，造成心肌功能相关指标发生变化，提示通过测定血清NT-proBNP水平能够检测孕妇心功能严重程度，NT-proBNP水平越高，病情越严重患者预后情况越差[19，20]。 综上所述，通过测定血清NT-proBNP水平能够检测妊娠合并心脏病者心功能状况以及疾病的进展程度，且能够通过心功能分级来评估患者病情，起到更好的临床指导功能，为妊娠合并心脏病患者及时提供合适的治疗方案，具有一定的临床参考价值。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-06-09）