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[摘要]“农民头上三把刀，养老、教育和医疗”，其中医疗更被称为“小康路上第一难”。在诸暨市6895户贫困户中，因病致贫的占了30％以上，因病致贫、因病返贫依旧是萦绕在农民头上的梦魇，也是政府心中沉句甸的一块石头，农民期盼，政府亟需出台相关政策解决这一问题。新型农村合作医疗制度是指政府组织、引导、支持，农民自原参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。本文分析了诸暨市新型农村合作医疗制度现状，总结了前一阶段新型农村合作医疗工作情况，对取得成绩予以充分肯定，指出存在问题，提出相应的对策，企图探索一条适合我市经济社会发展水平、适合农民需求的农民医疗保障路子。
[关键词]农民 合作医疗 保障制度
当前，新型农村合作医疗工作正在全面展开，这是党中央、国务院在新形势下对加强农村公共卫生建设作出的重大决策，是统筹城乡发展和经济社会发展、实现全面建设小康社会目标的重要举措，是关系广大农民的切身利益和农村卫生改革大局的根本大计。新中国成立以后，我国农村卫生事业取得了举世瞩目的成就，农民缺医少药的状况得到了相当改善，健康水平大幅提高。但是，我国农村卫生工作依然相当薄弱。农村卫生投入严重不足，医疗设施落后，医疗卫生技术人才匮乏，广大农民的基本卫生服务需求得不到满足。在农村，一些重点传染病和寺方病没有完全得到控制，甚至在部分地区流行严重。许多农民“小病拖，大病扛”，因病致贫、因病返贫现象突出。这不仅严重威胁着健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。在诸暨市6895户贫困户中，因病致贫的占了30％以上。因病致贫、因病返贫依旧是萦绕在农民头上的梦魇，也是政府心中沉甸甸的一块石头，农民期盼政府出台相关政策解决这一问题。
新型农村合作医疗制度是由政府、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建设新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御疾病风险的能力，有利于提高农村医疗保障水平，有利于保护农村生产力，有利于缩小城乡经济和社会发展差距，是一件为民、便民、利民的大好事。
一、现状
诸暨市位于浙江省中部，总面积2318平方公里，辖28个(乡镇)，1301个乡镇行政村，35个社区居委会，总人口106.67万人，其中农业人口90.55万人。2009年国内生产总值527.5亿元，地方财政收入27.57亿元，农村居民人均纯收入12762元。全市现有各级各类医疗机构共299家。至2009年底，全市卫生系统共有在编卫生技术人员5235人，平均每千人口4.91人，其中医生2306人，平均每千人口2.16人；护理人员1490人，平均每千人口1.40人。床位总数2824张，平均每千人口2.66张。
诸暨市合作医疗制度兴起于六十年代后期，七十年代逐步得到普及，在当时的历史条件下，为解决广大农民的医疗保健问题发挥了重要作用。进人八十年代后，由于农村经济体制的改革，作为当时医疗载体的合作医疗站相继转为个体，合作医疗逐渐削弱。九十年代后期，随着农村初级卫生保健工作的深入开展，合作医疗重新得到重视和加强。自1998年以来，诸暨市先后在次坞镇、店口镇开展了以大病统筹为主的农村合作医疗试点工作，致力于解决农民医疗保障问题，夯实基础，积累经验。2003年12月，诸暨市作为全省27个新型农村合作医疗试点县(市)之一，对此，市委、市政府高度重视，把它作为工作的重中之重来抓，通过全市E下5年的共同努力，新型农村合作医疗制度在全市全面顺利实施，全市1309个行政村由2003年12月份的64.5万人参加增加至84.8万人参加，覆盖率从2003年12月的70.8％增加至2009年95.11％(见表1)。
二、实践
1、制定完善政策，注重做到“四求”
(1)在制定依据上求实。为摸清底数，掌握实情，2003年4月份，市、镇、村三级所有医疗机构就农民的医疗服务需求、看病费用等基本情况作了全面调查，掌握相关资料。2003年10月份，诸暨市委、市政府专门召开动员大会，对这项工作进行动员和部署，同时根据诸政发[2003]73号、诸政办发[2003]237号等文件精神，制定了《诸暨市新型农村合作医疗制度暂行办法》、《诸暨市新型农村合作医疗大病救助试行办法》，为了使这项工作更加科学、合理，诸暨市先后召开不同层次座谈会进行广泛研究讨论，积极征求意见，经市委、市政府召开专题会议后确定。该办法对实施范围和对象、管理机构及职责、资金筹集与监管、医疗费用补偿和医疗服务管理等8个方面内容进行了明确规定。
(2)在筹资方式上求活。在制定《暂行办法》时，诸暨市注重突出农民自愿参加的原则，灵活运用筹资机制。在基线调查的基础上，确定农民以家庭全员为单位，每人每年筹资标准从2003年的60元增加到2008年的138元。其中包括省、市、镇乡(街道)的补助和农民个人缴费部分(见表2)。对特殊人群实行减免，低保对象的个人缴费部分由市和镇乡(街道)财政各承担50％，持《计生优惠证》的家庭参加农村合作医疗独生子女在年满18周岁及以下，本人及父母个人缴费部分减半收取，同时鼓励有条件的村级集体经济组织对个人缴费部分给予适当补助。
(3)在补偿办法上求优。采用起付线，超过超付线部分分段支付、最高限额封顶的办法。起付标准以下不予报销，起付标准以上采取“分段计算，累加支付”的方法，每人每年最高额从2003年的15000元增加到2009年的40000元(见表3)。对特殊门诊的病种，可纳入合作医疗统筹支付范围：甲类传染病、恶性病种门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析、组织器官移植后门诊抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、2008年增加精神分裂症共七种特殊病种。普通门诊从2007年开始报销20％，这大大提高了农民参保的积极n生。同时建立与新型农村合作医疗制度相配套的大病救助办法，大病救助资金原则上按全市新型农村合作医疗总金额的5％标准提取，从2006年开始大病救助纳入民政补助范围。
(4)在配套措施上求精。围绕供、需、管的要求，先后出台了一系列配套措施，增加政策的可操作性。在农民筹资上，制定了农民入保新型农村合作医疗收款凭证，设计了参保家庭成员基本信息登记表等10余种表、卡、账册，有效地保证了农民筹资工作的正常有序推进。在就医及医疗服务管理上，出台了定点医疗机构服务责任书、就医管理规定、基本用药目录和处方管理制度，确定定点医疗机构从41家增加至130家。所有定点医疗机构都设置了医疗服务公开栏，及时公布收费标准、药品价格和就诊管理等内容，切实做到因病施治、合理检查、合理用药和规范收费。在医疗费用补偿上，制定了农民报销须知、合作医疗运行制度，2007年开始在诸暨本市范围内实施实时刷卡制 度，既大大方便了农民群众，又保证了医疗费用补偿的规范、有序。
2、实施新型农村合作医疗后产生的变化
(1)促进了农民就医观念的积极变化。推行伊始，我们在基线调查中发现，20.1％的农民应就诊而未就诊，每千人中，11.2％的人应住院而未住院。而实施新型农村合作医疗后，从市级医疗机构门诊、住院情况反馈，农民的就医人数、医疗消费支出都呈现明显的上升趋势。合作医疗实施6年来，群众实实在在看到了好处，参加的自觉性普遍增强，防范风险的意识逐步建立，群众有病就医和免费健康体检人数逐年增多。
(2)促进了医疗机构服务质量和效益的积极变化。实施新型农村合作医疗制度促进了卫生资源的优化配置，有效构筑了医疗机构公平竞争的平台。90多万农民医疗消费群体，定点医疗机构的动态管理，农民自主选择定点医疗机构就医，实质上就给医疗机构的管理服务提出了更加严格的要求。目前，诸暨市各定点医疗机构正积极采取措施，强化服务意识，提高服务质量，切实了参保农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
(3)促进了农村经济社会统筹发展的积极变化。我们通过基本调查分析，农村贫困户中因病致贫、返贫的占47％，这势必严重制约农村经济发展。建立新型农村合作医疗制度后，农民看不起病的问题正在逐步得到解决，农民的医疗支出负担大大减轻，为诸暨市贯彻十六届三中全会精神，加速推进二元结构一元化，城乡发展一体化和社会生活文明化，统筹城乡发展打下良好基础。
(4)密切了党群、干群关系，提升了政府形象。合作医疗制度的实施，政府把改革和发展成果惠及农民，不断提高医疗保障能力，减轻了患者家庭的经济负担，许多参加免费健康体检和大病报销的农民深情地赞誉合作医疗是真正给农民带来实惠的好政策，感谢党和政府，广大农民与党和政府的心贴得更近了。这在一定程度了改善了农民的生产、生活状况，对农村经济发展和社会和谐起到了积极的促进作用。
三、存在问题
1、合作医疗宣传政策还需加强
一是部分农民对合作医疗政策不了解，政策知晓率低。如：筹资情况、定点医院，市外就医，报销标准、范围，办法等，特别是2007年开始诸暨市范围内实行实时刷卡，门诊报销扩大到定点社区卫生服务站等情况缺乏了解，有的引起误解，产生不必要的不满和矛盾。二是部分参保农民和基层干部对合作医疗制度在解决农民医疗保障方面的作用期望值过高。三是对这一制度“互助共济”的本质理解还不深，有的认为反正自己身体健康，几十元钱等于白交，互助共济和疾病风险意识不够强，所以舆论宣传要正确引导、政策宣传要不断加强。
2、特殊群体的医疗保障问题
近几年来，到城市务工的农民越来越多，形成一个特殊的占有相当比重的社会群体。他们的主要工作场所不固定，流动性较大，在城市属较低层的弱势人群，如果按照户籍所在地参加合作医疗，将带来不方便，费用不好控制等诸多问题。
3、市级医院住院收费太高
最近5年内，市级医院的住院费用翻了一番，从每人次2000元左右增加到每人次4000多元。虽然其中有合理的因素，但也会诱导消费乃至滥检查、“回扣”、抬高收费价格等现象。农民合作医疗保障的筹资水平低，但住院费用与参加城镇医保的职工没有什么差别。过去合作医疗在基金很少的情况下之所以能维持，关键之一是坚持了量入为出的原则，而目前在住院费用上，市级医院几乎不顾及这个问题，极容易导致基金的超支。
四、对策
1、提高认识，强化领导
各级党委、政府要继续高度重视新形势下的合作医疗工作，把农村合作医疗纳入当地经济社会发展规划，实行政府目标管理，不能因抓经济建设而忽略此项工作。有关部门密切配合，协同镇乡(街道)进一步强化宣传教育，采取各种形式，做好深入细致的宣传发动工作，讲透道理、讲明政策，讲清好处，消除农民的凝虑，使农民增强健康投入、互助保障意识，自觉、积极参加新型农村合作医疗。
2、提高筹资标准
农村合作医疗资金筹资标准只相当于城镇职工医疗保险的七分之一，标准偏低。新型农村合作医疗制度遵循以收定支、收支平衡的原则，由筹集资金确定报销额度。按目前的筹资标准，农民的受益面、报销比例还有待于提高，农民一旦生大病，只能在一定程度上缓解困难，实质上不能真正解决农民因病至贫、因病返贫这一根本问题。
3、加强对定点医疗机构的监管
建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，各级政府一定要高度重视，精心组织、狠抓落实。卫生行政部门要制定和完善诊疗规范和新型农村合作医疗基本药物目录，加强对合作医疗宣传服务机构的监管，不断提高医疗服务水平和质量。药品监管部门要深入打击假劣药品专项行动，进一步加大农村药品市场整治力度，净化农村医药市场。
4、实行信息资源共享
农村合作医疗目前只局限于本市范围内实行实时刷卡制度，对于外地就医的病人报销只能等到出院才能凭发票到市合作医疗办公室报销，这样既麻烦，又浪费了农民乘车来回的路费。只有在全省乃至全国范围内实行资源信息共享，才能真正使农民得到方便、实惠。
[关键词]农民 合作医疗 保障制度
当前，新型农村合作医疗工作正在全面展开，这是党中央、国务院在新形势下对加强农村公共卫生建设作出的重大决策，是统筹城乡发展和经济社会发展、实现全面建设小康社会目标的重要举措，是关系广大农民的切身利益和农村卫生改革大局的根本大计。新中国成立以后，我国农村卫生事业取得了举世瞩目的成就，农民缺医少药的状况得到了相当改善，健康水平大幅提高。但是，我国农村卫生工作依然相当薄弱。农村卫生投入严重不足，医疗设施落后，医疗卫生技术人才匮乏，广大农民的基本卫生服务需求得不到满足。在农村，一些重点传染病和寺方病没有完全得到控制，甚至在部分地区流行严重。许多农民“小病拖，大病扛”，因病致贫、因病返贫现象突出。这不仅严重威胁着健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。在诸暨市6895户贫困户中，因病致贫的占了30％以上。因病致贫、因病返贫依旧是萦绕在农民头上的梦魇，也是政府心中沉甸甸的一块石头，农民期盼政府出台相关政策解决这一问题。
新型农村合作医疗制度是由政府、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建设新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御疾病风险的能力，有利于提高农村医疗保障水平，有利于保护农村生产力，有利于缩小城乡经济和社会发展差距，是一件为民、便民、利民的大好事。
一、现状
诸暨市位于浙江省中部，总面积2318平方公里，辖28个(乡镇)，1301个乡镇行政村，35个社区居委会，总人口106.67万人，其中农业人口90.55万人。2009年国内生产总值527.5亿元，地方财政收入27.57亿元，农村居民人均纯收入12762元。全市现有各级各类医疗机构共299家。至2009年底，全市卫生系统共有在编卫生技术人员5235人，平均每千人口4.91人，其中医生2306人，平均每千人口2.16人；护理人员1490人，平均每千人口1.40人。床位总数2824张，平均每千人口2.66张。
诸暨市合作医疗制度兴起于六十年代后期，七十年代逐步得到普及，在当时的历史条件下，为解决广大农民的医疗保健问题发挥了重要作用。进人八十年代后，由于农村经济体制的改革，作为当时医疗载体的合作医疗站相继转为个体，合作医疗逐渐削弱。九十年代后期，随着农村初级卫生保健工作的深入开展，合作医疗重新得到重视和加强。自1998年以来，诸暨市先后在次坞镇、店口镇开展了以大病统筹为主的农村合作医疗试点工作，致力于解决农民医疗保障问题，夯实基础，积累经验。2003年12月，诸暨市作为全省27个新型农村合作医疗试点县(市)之一，对此，市委、市政府高度重视，把它作为工作的重中之重来抓，通过全市E下5年的共同努力，新型农村合作医疗制度在全市全面顺利实施，全市1309个行政村由2003年12月份的64.5万人参加增加至84.8万人参加，覆盖率从2003年12月的70.8％增加至2009年95.11％(见表1)。
二、实践
1、制定完善政策，注重做到“四求”
(1)在制定依据上求实。为摸清底数，掌握实情，2003年4月份，市、镇、村三级所有医疗机构就农民的医疗服务需求、看病费用等基本情况作了全面调查，掌握相关资料。2003年10月份，诸暨市委、市政府专门召开动员大会，对这项工作进行动员和部署，同时根据诸政发[2003]73号、诸政办发[2003]237号等文件精神，制定了《诸暨市新型农村合作医疗制度暂行办法》、《诸暨市新型农村合作医疗大病救助试行办法》，为了使这项工作更加科学、合理，诸暨市先后召开不同层次座谈会进行广泛研究讨论，积极征求意见，经市委、市政府召开专题会议后确定。该办法对实施范围和对象、管理机构及职责、资金筹集与监管、医疗费用补偿和医疗服务管理等8个方面内容进行了明确规定。
(2)在筹资方式上求活。在制定《暂行办法》时，诸暨市注重突出农民自愿参加的原则，灵活运用筹资机制。在基线调查的基础上，确定农民以家庭全员为单位，每人每年筹资标准从2003年的60元增加到2008年的138元。其中包括省、市、镇乡(街道)的补助和农民个人缴费部分(见表2)。对特殊人群实行减免，低保对象的个人缴费部分由市和镇乡(街道)财政各承担50％，持《计生优惠证》的家庭参加农村合作医疗独生子女在年满18周岁及以下，本人及父母个人缴费部分减半收取，同时鼓励有条件的村级集体经济组织对个人缴费部分给予适当补助。
(3)在补偿办法上求优。采用起付线，超过超付线部分分段支付、最高限额封顶的办法。起付标准以下不予报销，起付标准以上采取“分段计算，累加支付”的方法，每人每年最高额从2003年的15000元增加到2009年的40000元(见表3)。对特殊门诊的病种，可纳入合作医疗统筹支付范围：甲类传染病、恶性病种门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析、组织器官移植后门诊抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、2008年增加精神分裂症共七种特殊病种。普通门诊从2007年开始报销20％，这大大提高了农民参保的积极n生。同时建立与新型农村合作医疗制度相配套的大病救助办法，大病救助资金原则上按全市新型农村合作医疗总金额的5％标准提取，从2006年开始大病救助纳入民政补助范围。
(4)在配套措施上求精。围绕供、需、管的要求，先后出台了一系列配套措施，增加政策的可操作性。在农民筹资上，制定了农民入保新型农村合作医疗收款凭证，设计了参保家庭成员基本信息登记表等10余种表、卡、账册，有效地保证了农民筹资工作的正常有序推进。在就医及医疗服务管理上，出台了定点医疗机构服务责任书、就医管理规定、基本用药目录和处方管理制度，确定定点医疗机构从41家增加至130家。所有定点医疗机构都设置了医疗服务公开栏，及时公布收费标准、药品价格和就诊管理等内容，切实做到因病施治、合理检查、合理用药和规范收费。在医疗费用补偿上，制定了农民报销须知、合作医疗运行制度，2007年开始在诸暨本市范围内实施实时刷卡制 度，既大大方便了农民群众，又保证了医疗费用补偿的规范、有序。
2、实施新型农村合作医疗后产生的变化
(1)促进了农民就医观念的积极变化。推行伊始，我们在基线调查中发现，20.1％的农民应就诊而未就诊，每千人中，11.2％的人应住院而未住院。而实施新型农村合作医疗后，从市级医疗机构门诊、住院情况反馈，农民的就医人数、医疗消费支出都呈现明显的上升趋势。合作医疗实施6年来，群众实实在在看到了好处，参加的自觉性普遍增强，防范风险的意识逐步建立，群众有病就医和免费健康体检人数逐年增多。
(2)促进了医疗机构服务质量和效益的积极变化。实施新型农村合作医疗制度促进了卫生资源的优化配置，有效构筑了医疗机构公平竞争的平台。90多万农民医疗消费群体，定点医疗机构的动态管理，农民自主选择定点医疗机构就医，实质上就给医疗机构的管理服务提出了更加严格的要求。目前，诸暨市各定点医疗机构正积极采取措施，强化服务意识，提高服务质量，切实了参保农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
(3)促进了农村经济社会统筹发展的积极变化。我们通过基本调查分析，农村贫困户中因病致贫、返贫的占47％，这势必严重制约农村经济发展。建立新型农村合作医疗制度后，农民看不起病的问题正在逐步得到解决，农民的医疗支出负担大大减轻，为诸暨市贯彻十六届三中全会精神，加速推进二元结构一元化，城乡发展一体化和社会生活文明化，统筹城乡发展打下良好基础。
(4)密切了党群、干群关系，提升了政府形象。合作医疗制度的实施，政府把改革和发展成果惠及农民，不断提高医疗保障能力，减轻了患者家庭的经济负担，许多参加免费健康体检和大病报销的农民深情地赞誉合作医疗是真正给农民带来实惠的好政策，感谢党和政府，广大农民与党和政府的心贴得更近了。这在一定程度了改善了农民的生产、生活状况，对农村经济发展和社会和谐起到了积极的促进作用。
三、存在问题
1、合作医疗宣传政策还需加强
一是部分农民对合作医疗政策不了解，政策知晓率低。如：筹资情况、定点医院，市外就医，报销标准、范围，办法等，特别是2007年开始诸暨市范围内实行实时刷卡，门诊报销扩大到定点社区卫生服务站等情况缺乏了解，有的引起误解，产生不必要的不满和矛盾。二是部分参保农民和基层干部对合作医疗制度在解决农民医疗保障方面的作用期望值过高。三是对这一制度“互助共济”的本质理解还不深，有的认为反正自己身体健康，几十元钱等于白交，互助共济和疾病风险意识不够强，所以舆论宣传要正确引导、政策宣传要不断加强。
2、特殊群体的医疗保障问题
近几年来，到城市务工的农民越来越多，形成一个特殊的占有相当比重的社会群体。他们的主要工作场所不固定，流动性较大，在城市属较低层的弱势人群，如果按照户籍所在地参加合作医疗，将带来不方便，费用不好控制等诸多问题。
3、市级医院住院收费太高
最近5年内，市级医院的住院费用翻了一番，从每人次2000元左右增加到每人次4000多元。虽然其中有合理的因素，但也会诱导消费乃至滥检查、“回扣”、抬高收费价格等现象。农民合作医疗保障的筹资水平低，但住院费用与参加城镇医保的职工没有什么差别。过去合作医疗在基金很少的情况下之所以能维持，关键之一是坚持了量入为出的原则，而目前在住院费用上，市级医院几乎不顾及这个问题，极容易导致基金的超支。
四、对策
1、提高认识，强化领导
各级党委、政府要继续高度重视新形势下的合作医疗工作，把农村合作医疗纳入当地经济社会发展规划，实行政府目标管理，不能因抓经济建设而忽略此项工作。有关部门密切配合，协同镇乡(街道)进一步强化宣传教育，采取各种形式，做好深入细致的宣传发动工作，讲透道理、讲明政策，讲清好处，消除农民的凝虑，使农民增强健康投入、互助保障意识，自觉、积极参加新型农村合作医疗。
2、提高筹资标准
农村合作医疗资金筹资标准只相当于城镇职工医疗保险的七分之一，标准偏低。新型农村合作医疗制度遵循以收定支、收支平衡的原则，由筹集资金确定报销额度。按目前的筹资标准，农民的受益面、报销比例还有待于提高，农民一旦生大病，只能在一定程度上缓解困难，实质上不能真正解决农民因病至贫、因病返贫这一根本问题。
3、加强对定点医疗机构的监管
建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，各级政府一定要高度重视，精心组织、狠抓落实。卫生行政部门要制定和完善诊疗规范和新型农村合作医疗基本药物目录，加强对合作医疗宣传服务机构的监管，不断提高医疗服务水平和质量。药品监管部门要深入打击假劣药品专项行动，进一步加大农村药品市场整治力度，净化农村医药市场。
4、实行信息资源共享
农村合作医疗目前只局限于本市范围内实行实时刷卡制度，对于外地就医的病人报销只能等到出院才能凭发票到市合作医疗办公室报销，这样既麻烦，又浪费了农民乘车来回的路费。只有在全省乃至全国范围内实行资源信息共享，才能真正使农民得到方便、实惠。