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【摘要】 目的：通过对不典型性肺结核的CT表现的研究，进一步提高对不典型性肺结核的认识。方法：采用CT常规轴位扫描的病例，回顾性分析48例不典型性肺结核患者的CT表现。结果：48例均为孤立性单发病灶。邻近及其他肺内未见异常，肺门及纵隔未见其他结节、肿块及肿大淋巴结。结论：通过CT的检查及对患者临床症状及体征的综合分析，可有效的减少误诊的发生。
【关键词】 不典型肺结核； CT
CT Diagnosis of Atypical Tuberculosis/Qiao Zhi-gang， Xiang Zheng-hua.//Medical Innovation of China，2012，9(9):81-82
【Abstract】 Objective: To further enhance the understanding of atypical tuberculosis through atypical CT manifestations of tuberculosis. Methods: To analyze 48 cases of atypical tuberculosis patients by CT conventional axial scanning. Results: The 48 cases were all isolated single lesion. Neighboring and other lungs were normal， and there were no nodules， lumps， and lymph nodes at hilar and mediastinal. Conclusion: CT examination and a comprehensive analysis of the clinical symptoms and signs can effectively reduce the incidence of misdiagnosis.
【Key words】 Atypical tuberculosis; CT
First-author’s address: The Second People’s Hospital of Huaihua， Huaihua 418000， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.049
典型肺结核诊断不难，由于各种原因，临床不典型肺结核增加。近年来，不典型性肺结核的发病出现新发病趋势，婴幼儿和老年人长期患病者不典型性肺结核增多。肺结核病灶的好发部位及病灶的多形性改变容易诊断，而非好发部位及孤立不典型表现的肺结核给诊断带来一定难度，容易误诊为肺炎、良性肿瘤及肺癌等。本文收集笔者所在医院2002年4月-2010年10月经临床治疗复查和病理证实的不典型肺结核CT表现者48例，并进行回顾性分析通过本组资料分析，旨在提高对肺结核的认识，更好地与其他良性及恶性病变鉴别，力求使诊断更加准确。
l 资料与方法
1.1 一般资料 不典型肺结核患者48例，其中男34例，女14例，年龄27～72岁，平均45.8岁。所有病例均得到证实，其中纤维支气管镜检病理证实6例，支气管肺泡灌洗液涂片、培养、刷检、术后查痰阳性12例，手术病理证实7例，诊断性抗结核治疗有效确诊23例。病程2～18个月。临床症状：咳嗽14例，咳嗽伴痰中带血8例，胸痛8例，健康体检发现肺内结节14例，外伤后胸部CT发现肺内结节4例。28例结核病变发生部位为非好发部位；4例按肺炎治疗无效后经胸穿刺肺活检病理诊断为结核；6例首次考虑结核治疗无效又考虑肿瘤而手术病理诊断为结核；12例根据病灶内钙化及结节、类肿块边缘不规则、毛糙及内部蜂窝状透光区，诊断肺内良、恶性肿瘤，而手术病理证实为结核。
1.2 检查方法 48例均先行常规10 mm层厚扫描后，其中26例行病灶5 mm薄层扫描，12例薄层CT增强扫描。
2 结果
病灶部位：右肺中叶16例，右肺上叶后段12例、前段4例，右肺下叶前段2例，左肺上叶后段4例，左肺舌叶2例，左肺下叶背段及外基底段各4例。病灶形态、大小、密度及边缘：单发结节状病灶32例(图①-③)，类肿块10例(图④-⑤)，大片状6例(图⑥)，结节长径l～2 cm，类肿块3 cm×3 cm×4 cm～5 cm×6 cm×6 cm大小。病灶密度均匀32例，斑状及环状钙化12例，细小空洞4例。病灶边缘光滑规则28例，浅分叶10例，不规则10例。12例增强CT值增幅8～20 HU。48例均为孤立性单发病灶。邻近及其他肺内未见异常，肺门及纵隔未见其他结节、肿块及肿大淋巴结。术前诊断肺结核18例，炎性病变4例，肿瘤12例，错构瘤6例，结节待诊8例。
注：图①为左肺下叶背段结节，大小约2.0 cm×1.6 cm×1.5 cm，其内密度不均，见斑状钙化，结节边缘规则；图②为肺中叶内段结节，大小约2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm，密度均匀，边缘光滑规则；图③为右肺下叶前段结节，大小约1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm，密度均匀，边缘浅分叶，平扫CT值24.45 HU，增强CT值41.55 HU；图④为右肺中叶外段类肿块其内可见点状钙化影，边缘不规则呈多角状；图⑤为右肺中叶外段类肿块，一侧边以斜裂为界且平直，其他缘光滑规则且呈半弧形，内部可见点状钙化影；图⑥为右肺中叶内段片状影，其内密度均匀，前缘及内侧缘与胸膜有粘连并胸膜增厚
3 讨论
3.1 肺结核病理与影像学表现的关系 在不典型肺结核的诊治上，影像科应该掌握这类疾病表现的多样性，不宜过分强调病灶是否位于结核好发部位，肺结核的传统影像学表现是否相符合等。对于不典型肺结核的正确诊断应当是结合临床实际，完善临床资料，如血常规、血沉反应的数据等。痰查结核菌、结核菌素试验等尤其重要，必要时进行穿刺活检及支气管镜检，以防漏诊和误诊的发生。对于早期影像学资料仅限于肺纹理增粗的患者，还要做定期随访，追踪观察影像学改变，以提高对不典型肺结核诊断的准确性，在最大限度上减少漏诊误诊的发生。
3.2 不典型性肺结核的鉴别诊断
3.2.1 与肺癌的鉴别 肺癌常呈现为分叶状，病灶周围有7处毛刺和切迹，且毛刺细短、锐利。结核瘤密度不均，常見钙化、新月形空洞、周围卫星灶、灶周肺气肿或肺大泡，且结核瘤多为浅分叶，毛刺多为粗长毛刺，多分布在边缘上，局部胸膜增厚、粘连，易与肺癌区别[1]。增强扫描时，可见结核瘤较早出现浅表干酪坏死而呈薄壁环形增强，肺癌呈均匀增强，以此鉴别。但是由于不典型性肺结核其影像学特征不明显，以此鉴别时，应综合考虑。
3.2.2 与肺炎的鉴别 肺炎时其CT征象常显示病变局限于一叶，若CT显示位于右上叶，甚至波及上叶的尖、后段，呈云絮状，密度不均匀，甚至出现空洞，则多为肺结核，如位于下叶后基底段时，诊断常较困难，易诊断为肺炎。因此，临床诊断时，如患者临床表现为高热、寒战且起病急，结合影像学诊断，应用抗生素治疗有效时，为肺炎。如患者临床症状不明显，影像学显示病灶密度不均匀，有卫星结节、空洞、支气管气象、纤维化等，抗结核治疗有效，痰中可找到结核菌，为肺结核。
如果按结构药物治疗效果不理想，容易导致误诊，合理使用CT增强薄层扫描，客观分析结节及类肿块的强化类型及强化程度，观察内部结构、边缘征象及其与周围的关系、对良、恶性病变的鉴别意义较大，可以为临床提供相对可靠的依据，确诊需要病理检查。总之，通过CT的检查及对患者临床症状及体征的综合分析，可有效的减少误诊的发生。
参考文献
[1] 李忠全.不典型肺结核34例CT诊断分析[J].吉林医学，2010，31(6):751.
(收稿日期：2012-01-06) (本文编辑：李静)
【关键词】 不典型肺结核； CT
CT Diagnosis of Atypical Tuberculosis/Qiao Zhi-gang， Xiang Zheng-hua.//Medical Innovation of China，2012，9(9):81-82
【Abstract】 Objective: To further enhance the understanding of atypical tuberculosis through atypical CT manifestations of tuberculosis. Methods: To analyze 48 cases of atypical tuberculosis patients by CT conventional axial scanning. Results: The 48 cases were all isolated single lesion. Neighboring and other lungs were normal， and there were no nodules， lumps， and lymph nodes at hilar and mediastinal. Conclusion: CT examination and a comprehensive analysis of the clinical symptoms and signs can effectively reduce the incidence of misdiagnosis.
【Key words】 Atypical tuberculosis; CT
First-author’s address: The Second People’s Hospital of Huaihua， Huaihua 418000， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.049
典型肺结核诊断不难，由于各种原因，临床不典型肺结核增加。近年来，不典型性肺结核的发病出现新发病趋势，婴幼儿和老年人长期患病者不典型性肺结核增多。肺结核病灶的好发部位及病灶的多形性改变容易诊断，而非好发部位及孤立不典型表现的肺结核给诊断带来一定难度，容易误诊为肺炎、良性肿瘤及肺癌等。本文收集笔者所在医院2002年4月-2010年10月经临床治疗复查和病理证实的不典型肺结核CT表现者48例，并进行回顾性分析通过本组资料分析，旨在提高对肺结核的认识，更好地与其他良性及恶性病变鉴别，力求使诊断更加准确。
l 资料与方法
1.1 一般资料 不典型肺结核患者48例，其中男34例，女14例，年龄27～72岁，平均45.8岁。所有病例均得到证实，其中纤维支气管镜检病理证实6例，支气管肺泡灌洗液涂片、培养、刷检、术后查痰阳性12例，手术病理证实7例，诊断性抗结核治疗有效确诊23例。病程2～18个月。临床症状：咳嗽14例，咳嗽伴痰中带血8例，胸痛8例，健康体检发现肺内结节14例，外伤后胸部CT发现肺内结节4例。28例结核病变发生部位为非好发部位；4例按肺炎治疗无效后经胸穿刺肺活检病理诊断为结核；6例首次考虑结核治疗无效又考虑肿瘤而手术病理诊断为结核；12例根据病灶内钙化及结节、类肿块边缘不规则、毛糙及内部蜂窝状透光区，诊断肺内良、恶性肿瘤，而手术病理证实为结核。
1.2 检查方法 48例均先行常规10 mm层厚扫描后，其中26例行病灶5 mm薄层扫描，12例薄层CT增强扫描。
2 结果
病灶部位：右肺中叶16例，右肺上叶后段12例、前段4例，右肺下叶前段2例，左肺上叶后段4例，左肺舌叶2例，左肺下叶背段及外基底段各4例。病灶形态、大小、密度及边缘：单发结节状病灶32例(图①-③)，类肿块10例(图④-⑤)，大片状6例(图⑥)，结节长径l～2 cm，类肿块3 cm×3 cm×4 cm～5 cm×6 cm×6 cm大小。病灶密度均匀32例，斑状及环状钙化12例，细小空洞4例。病灶边缘光滑规则28例，浅分叶10例，不规则10例。12例增强CT值增幅8～20 HU。48例均为孤立性单发病灶。邻近及其他肺内未见异常，肺门及纵隔未见其他结节、肿块及肿大淋巴结。术前诊断肺结核18例，炎性病变4例，肿瘤12例，错构瘤6例，结节待诊8例。
注：图①为左肺下叶背段结节，大小约2.0 cm×1.6 cm×1.5 cm，其内密度不均，见斑状钙化，结节边缘规则；图②为肺中叶内段结节，大小约2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm，密度均匀，边缘光滑规则；图③为右肺下叶前段结节，大小约1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm，密度均匀，边缘浅分叶，平扫CT值24.45 HU，增强CT值41.55 HU；图④为右肺中叶外段类肿块其内可见点状钙化影，边缘不规则呈多角状；图⑤为右肺中叶外段类肿块，一侧边以斜裂为界且平直，其他缘光滑规则且呈半弧形，内部可见点状钙化影；图⑥为右肺中叶内段片状影，其内密度均匀，前缘及内侧缘与胸膜有粘连并胸膜增厚
3 讨论
3.1 肺结核病理与影像学表现的关系 在不典型肺结核的诊治上，影像科应该掌握这类疾病表现的多样性，不宜过分强调病灶是否位于结核好发部位，肺结核的传统影像学表现是否相符合等。对于不典型肺结核的正确诊断应当是结合临床实际，完善临床资料，如血常规、血沉反应的数据等。痰查结核菌、结核菌素试验等尤其重要，必要时进行穿刺活检及支气管镜检，以防漏诊和误诊的发生。对于早期影像学资料仅限于肺纹理增粗的患者，还要做定期随访，追踪观察影像学改变，以提高对不典型肺结核诊断的准确性，在最大限度上减少漏诊误诊的发生。
3.2 不典型性肺结核的鉴别诊断
3.2.1 与肺癌的鉴别 肺癌常呈现为分叶状，病灶周围有7处毛刺和切迹，且毛刺细短、锐利。结核瘤密度不均，常見钙化、新月形空洞、周围卫星灶、灶周肺气肿或肺大泡，且结核瘤多为浅分叶，毛刺多为粗长毛刺，多分布在边缘上，局部胸膜增厚、粘连，易与肺癌区别[1]。增强扫描时，可见结核瘤较早出现浅表干酪坏死而呈薄壁环形增强，肺癌呈均匀增强，以此鉴别。但是由于不典型性肺结核其影像学特征不明显，以此鉴别时，应综合考虑。
3.2.2 与肺炎的鉴别 肺炎时其CT征象常显示病变局限于一叶，若CT显示位于右上叶，甚至波及上叶的尖、后段，呈云絮状，密度不均匀，甚至出现空洞，则多为肺结核，如位于下叶后基底段时，诊断常较困难，易诊断为肺炎。因此，临床诊断时，如患者临床表现为高热、寒战且起病急，结合影像学诊断，应用抗生素治疗有效时，为肺炎。如患者临床症状不明显，影像学显示病灶密度不均匀，有卫星结节、空洞、支气管气象、纤维化等，抗结核治疗有效，痰中可找到结核菌，为肺结核。
如果按结构药物治疗效果不理想，容易导致误诊，合理使用CT增强薄层扫描，客观分析结节及类肿块的强化类型及强化程度，观察内部结构、边缘征象及其与周围的关系、对良、恶性病变的鉴别意义较大，可以为临床提供相对可靠的依据，确诊需要病理检查。总之，通过CT的检查及对患者临床症状及体征的综合分析，可有效的减少误诊的发生。
参考文献
[1] 李忠全.不典型肺结核34例CT诊断分析[J].吉林医学，2010，31(6):751.
(收稿日期：2012-01-06) (本文编辑：李静)