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[摘要] 目的 探讨经腹全胃切除术治疗老年贲门癌的临床价值。方法 回顾性分析41例老年贲门癌应用经腹全胃切除术进行治疗的临床资料。结果 全组病例无手术死亡,无吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等严重并发症发生。病理检查报告:上、下切缘均未见癌细胞残留。随访1、3、5年生存率分别为80.5%﹑47.2%及30.5%。结论 对老年贲门癌患者选择经腹全胃切除术,不仅能保证肿瘤切除的彻底性,有利于胃周淋巴结的系统清扫,同时能兼顾患者的耐受能力,减少并发症的发生率,提高术后生存质量。
[关键词] 老年;贲门癌;全胃切除术;上腹部正中切口
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-121-02
临床上贲门癌的发病率呈逐年上升趋势,其中尤以老年患者居多,就诊时多属中晚期。由于老年患者常伴有心肺等疾病,如何选择合理的手术方式,既达到肿瘤根治要求,又能进一步减少术后并发症及病死率,提高远期疗效,一直是临床不断探讨的问题。我院于1999年3月～2005年1月采用经腹全胃切除术治疗老年贲门癌41例,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组41例,男32例,女9例;年龄61～74岁,平均65.6岁。病程3～6个月,平均4.6个月。术前均经钡餐造影、胃镜及活检确诊,且肿瘤向食管下段浸润≤1.0cm。肿瘤直径≤3.0cm 7例,>3.0cm 34例。
1.2TNM分期及病理类型
按1987年UICC公布的胃癌TNM分期,Ⅱ期6例(14.6%),Ⅲ期31例(75.6%),Ⅳ期4例(9.7%)。管状腺癌14例,乳头状腺癌10例,低分化腺癌13例,黏液腺癌3例,印戒细胞癌1例。
1.3并存疾病
本组41例中,仅有3例无明显并存疾病,共有38例合并心、肺、脑血管等系统疾病。其中高血压16例,冠心病3例,糖尿病6例,慢性支气管炎8例,阻塞性肺气肿4例,脑梗死1例。
1.4手术方法
本组病例均采用上腹部正中切口,探查可以切除后,切除剑突,延长切口,放置悬吊拉钩。切断左三角韧带及左冠状韧带,向右翻转左半肝。按照贲门癌根治术(D2 ~D3)要求,清扫胃周区域内淋巴结。切断膈肌脚,扩大食管裂孔,清除下胸段食管旁淋巴结。将全胃、食管下段5～6cm、十二指肠球部2cm和大、小网膜及清扫的淋巴结整体切除。其中联合脾切除3例,脾切除加胰尾切除1例,联合肝左外叶切除1例。全胃切除后用荷包钳、一次性吻合器做P型空肠襻代胃Roux-en-Y吻合重建消化道。吻合前常规做食管切缘快速冰冻切片检查,如阴性则吻合,阳性者改为胸腹联合切口。术中常规放置空肠营养管于Roux-en-Y肠肠吻合口以远40cm的肠腔内,近端由左上腹壁另戳孔引出。术毕放置腹腔引流管,用43℃蒸馏水400mL加阿霉素30mg、丝裂霉素10mg、5-FU 1.0g冲洗腹腔。
2结果
本组41例无手术死亡,无吻合口瘘、狭窄、出血等并发症发生,也无反流性食管炎及倾倒综合征发生。有2例术后出现肺部感染,1例切口感染,1例切口裂开,1例膈下感染。住院时间18～26d,均痊愈出院。术后病理检查报告:上、下切缘均未见癌细胞残留。随访36例,失访5例;1年生存率80.5%(29/36),3年生存率47.2%(17/36),5年生存率30.5%(11/36)。
3讨论
目前手术切除仍是贲门癌的主要治疗方法。其手术径路常用的有经胸、胸腹联合、经腹3种,各有利弊。经胸切口为胸外科所常用,具有显露较好、便于游离食管及胃、易于吻合等优势,但对呼吸循环系统影响较大,腹腔淋巴结清扫难以彻底,并发症较多。胸腹联合切口术野暴露好,手术切除率高,清扫淋巴结彻底,能切除足够长度的食管,被公认为较合理的手术入路。但创伤大,手术操作较复杂,术后并发症多[1],恢复慢,病人负担重。经腹切口具有创伤小、出血量少、方便腹腔淋巴结的彻底清扫、对心肺功能干扰轻、术后并发症少、恢复快等特点。但术野深,食管切除长度及食管旁淋巴结的清扫受限。魏国等[2]对448例贲门癌患者进行临床研究,结果显示下胸段食管旁淋巴结总体转移率为10.9%,指出近90%的患者下胸段食管旁淋巴结无转移,无必要承受开胸所造成的创伤。笔者认为,手术径路的选择应个体化处理,以有利于肿瘤的彻底切除及区域淋巴结的廓清,同时兼顾患者耐受能力,有利于减少术后并发症的发生率,缩短康复时间,提高术后生存质量为准则。本组病例均为老年患者,由于其生理机能降低,各器官功能退化,储备功能及免疫功能下降,应激代偿能力不足,加之多并存心肺等器官疾病,不适宜创伤大、并发症多、对心肺干扰大的经胸或经胸腹联合切口。因此,对食管下段无肿瘤浸润或受侵不多的老年贲门癌患者,首选经腹手术是合理而适宜的。
经上腹正中切口行贲门癌手术时,存在着术野深、吻合操作不便、食管下段切除长度及食管旁淋巴结清扫受限等不足,食管切缘是否有癌残留、能否达到根治要求,一直备受临床关注。Takeshita等[3]应用放射免疫法对44例胃上部癌进行测定,发现浸润食管长度<1cm者,胸腔淋巴结无转移;而>1cm时,胸腔内淋巴结转移率高达50%。本组病例在经腹施术时,为保证手术的彻底性,采取了以下措施:(1)在病例选择上,根据钡餐造影及胃镜检查结果,凡贲门癌向食管下段浸润在1cm以内,胸部CT检查未发现纵隔内明显淋巴结转移者,均首选经腹手术。(2)先行上腹部正中小切口,探查确定肿瘤可切除后,切除剑突,扩大切口,切断左三角韧带及管状韧带,将左半肝向右翻转,使用悬吊式腹部拉钩牵开,将术野充分暴露。(3)切断膈肌脚,扩大食管裂孔,切断迷走神经干,将食管下段游离6～8cm,确保距肿瘤上缘5cm处切断食管,并可清扫下胸段食管旁淋巴结。(4)术中常规行食管切缘快速冰冻切片检查,进一步证实食管切缘无癌残留,如达不到食管切缘距肿瘤上缘5cm、快速冰冻切片阴性的要求,则改为胸腹联合切口。本组41例均经腹顺利完成手术操作,最后病检报告:上下切缘干净均未见癌细胞残留。
关于贲门癌是行近侧胃大部切除还是行全胃切除的问题,临床存有争议。既往认为,全胃切除手术操作复杂,手术范围广,时间长,有一定的手术危险性和并发症,故对贲门癌多采用近侧胃大部切除。由于贲门癌具有发病隐蔽、就诊较晚、分化程度低、恶性程度高、浸润范围广泛、易发生周围淋巴结转移等生物学行为特点[4],特别是肿瘤>3cm时,行近侧胃大部切除术,胃的切断线很难达到距肿瘤肉眼边缘5cm以上的要求,易造成残胃断端肿瘤残留,影响疗效。只有实行全胃切除术才能够保证足够的胃切除范围,彻底清除转移的区域淋巴结,从而提高远期疗效[5]。王舒宝报道[6],胃底贲门癌行全胃切除术后的5年生存率为45.0%,明显高于近侧胃大部切除术的33.9%,主张胃底贲门癌除早期外应行全胃切除术。因此,我们认为,贲门癌经腹探查发现以下情况时,宜行全胃切除术:(1)肿瘤向胃小弯侧侵犯达1/2;(2)肿瘤侵及浆膜层;(3)肿瘤直径>3cm及/或幽门上、下淋巴结有转移;(4)弥漫性癌浸润者。本组病例在重视围手术期处理的基础上,施行全胃切除术,无手术死亡,并发症的发生率为12.1%(5/41),说明全胃切除术已是一种安全的手术方式。
全胃切除后消化道重建的方式较多,其原则是尽量接近生理通道、操作简便、并发症少、安全可靠。重建的关键是尽可能避免吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等严重并发症的发生,以提高生活质量。本组病例全部采用P型空肠襻代胃Roux-en-Y吻合术,其具有贮存、混合食物的功能,延长了食物的排空,能防止胆汁、胰液反流入食管,吻合口张力小。特别是荷包钳、一次性管型吻合器的应用,使经腹手术更为简便安全,吻合均匀整齐,严密可靠,不易发生吻合口瘘及狭窄,手术时间缩短。本组病例无吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等严重并发症发生,故笔者认为,该术式优越性较多,是一种较好的消化道重建术式,值得推广应用。
由于老年贲门癌患者存在着程度不同的营养不良,手术创伤和应激所引起的分解代谢又加剧了营养不良,这是影响吻合口和切口愈合、术后并发症增多、恢复缓慢的主要原因之一[7]。本组病例均于术中常规放置空肠营养管,术后第2天即开始恢复肠内营养,根据病人耐受情况,间断的由少量逐渐增加至全量,术后10天恢复经口流质饮食,术后两周口服复方泛影葡胺造影,证实无吻合口瘘,予以拔出。术后早期肠内营养符合生理状况,可促进肠功能恢复,有利于蛋白质的合成和代谢,促进吻合口愈合。还有利于保护肠黏膜屏障功能,防止细菌易位,明显改善机体的营养状况,恢复机体的免疫机能,并可降低医疗成本,减轻患者经济负担。即使发生吻合口瘘,也能提供有效的肠内营养支持,缩短康复时间,促进恢复。且操作简单易行,安全可靠,可有效降低并发症的发生。
总之,对于并存有心肺疾患的老年贲门癌患者,经腹全胃切除术能彻底切除原发病灶,彻底清扫胃周淋巴结,同时创伤小,对心肺功能干扰轻,病人多能耐受手术,并发症发生率低,且住院时间缩短,恢复快,术后生活质量提高,是一种安全、合理、可行的手术方式。
[参考文献]
[1] 刘东举,黄棉生,黄文河,等. 经腹食管裂孔切开行贲门癌根治术[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(7):434-435.
[2] 魏国,毕建威,申晓军,等. 贲门癌食管旁淋巴结转移的特点与手术切口的选择[J]. 中国普通外科杂志,2005,14(12):92-93.
[3] Takeshita K,Ashikawa T,Tani M,et al. Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus[J]. World J Surg,1994, 18(9):428.
[4] 邵钦树,陈学荣,邹寿椿. 贲门癌的生物学行为及其在外科治疗中的意义[J]. 中华外科杂志,2003,41(10):738-740.
[5] 黄昌明,张祥福,卢辉山,等. 全胃切除术治疗胃底贲门癌的远期疗效[J]. 中华外科杂志,2003,41(10):729-731.
[6] 王舒宝. 胃癌37年临床研究的结果分析-附2326例报告[J]. 中国肿瘤临床,1999,26(6):325-329.
[7] 黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(2):67.
(收稿日期:2010-02-22)
[关键词] 老年;贲门癌;全胃切除术;上腹部正中切口
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-121-02
临床上贲门癌的发病率呈逐年上升趋势,其中尤以老年患者居多,就诊时多属中晚期。由于老年患者常伴有心肺等疾病,如何选择合理的手术方式,既达到肿瘤根治要求,又能进一步减少术后并发症及病死率,提高远期疗效,一直是临床不断探讨的问题。我院于1999年3月～2005年1月采用经腹全胃切除术治疗老年贲门癌41例,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组41例,男32例,女9例;年龄61～74岁,平均65.6岁。病程3～6个月,平均4.6个月。术前均经钡餐造影、胃镜及活检确诊,且肿瘤向食管下段浸润≤1.0cm。肿瘤直径≤3.0cm 7例,>3.0cm 34例。
1.2TNM分期及病理类型
按1987年UICC公布的胃癌TNM分期,Ⅱ期6例(14.6%),Ⅲ期31例(75.6%),Ⅳ期4例(9.7%)。管状腺癌14例,乳头状腺癌10例,低分化腺癌13例,黏液腺癌3例,印戒细胞癌1例。
1.3并存疾病
本组41例中,仅有3例无明显并存疾病,共有38例合并心、肺、脑血管等系统疾病。其中高血压16例,冠心病3例,糖尿病6例,慢性支气管炎8例,阻塞性肺气肿4例,脑梗死1例。
1.4手术方法
本组病例均采用上腹部正中切口,探查可以切除后,切除剑突,延长切口,放置悬吊拉钩。切断左三角韧带及左冠状韧带,向右翻转左半肝。按照贲门癌根治术(D2 ~D3)要求,清扫胃周区域内淋巴结。切断膈肌脚,扩大食管裂孔,清除下胸段食管旁淋巴结。将全胃、食管下段5～6cm、十二指肠球部2cm和大、小网膜及清扫的淋巴结整体切除。其中联合脾切除3例,脾切除加胰尾切除1例,联合肝左外叶切除1例。全胃切除后用荷包钳、一次性吻合器做P型空肠襻代胃Roux-en-Y吻合重建消化道。吻合前常规做食管切缘快速冰冻切片检查,如阴性则吻合,阳性者改为胸腹联合切口。术中常规放置空肠营养管于Roux-en-Y肠肠吻合口以远40cm的肠腔内,近端由左上腹壁另戳孔引出。术毕放置腹腔引流管,用43℃蒸馏水400mL加阿霉素30mg、丝裂霉素10mg、5-FU 1.0g冲洗腹腔。
2结果
本组41例无手术死亡,无吻合口瘘、狭窄、出血等并发症发生,也无反流性食管炎及倾倒综合征发生。有2例术后出现肺部感染,1例切口感染,1例切口裂开,1例膈下感染。住院时间18～26d,均痊愈出院。术后病理检查报告:上、下切缘均未见癌细胞残留。随访36例,失访5例;1年生存率80.5%(29/36),3年生存率47.2%(17/36),5年生存率30.5%(11/36)。
3讨论
目前手术切除仍是贲门癌的主要治疗方法。其手术径路常用的有经胸、胸腹联合、经腹3种,各有利弊。经胸切口为胸外科所常用,具有显露较好、便于游离食管及胃、易于吻合等优势,但对呼吸循环系统影响较大,腹腔淋巴结清扫难以彻底,并发症较多。胸腹联合切口术野暴露好,手术切除率高,清扫淋巴结彻底,能切除足够长度的食管,被公认为较合理的手术入路。但创伤大,手术操作较复杂,术后并发症多[1],恢复慢,病人负担重。经腹切口具有创伤小、出血量少、方便腹腔淋巴结的彻底清扫、对心肺功能干扰轻、术后并发症少、恢复快等特点。但术野深,食管切除长度及食管旁淋巴结的清扫受限。魏国等[2]对448例贲门癌患者进行临床研究,结果显示下胸段食管旁淋巴结总体转移率为10.9%,指出近90%的患者下胸段食管旁淋巴结无转移,无必要承受开胸所造成的创伤。笔者认为,手术径路的选择应个体化处理,以有利于肿瘤的彻底切除及区域淋巴结的廓清,同时兼顾患者耐受能力,有利于减少术后并发症的发生率,缩短康复时间,提高术后生存质量为准则。本组病例均为老年患者,由于其生理机能降低,各器官功能退化,储备功能及免疫功能下降,应激代偿能力不足,加之多并存心肺等器官疾病,不适宜创伤大、并发症多、对心肺干扰大的经胸或经胸腹联合切口。因此,对食管下段无肿瘤浸润或受侵不多的老年贲门癌患者,首选经腹手术是合理而适宜的。
经上腹正中切口行贲门癌手术时,存在着术野深、吻合操作不便、食管下段切除长度及食管旁淋巴结清扫受限等不足,食管切缘是否有癌残留、能否达到根治要求,一直备受临床关注。Takeshita等[3]应用放射免疫法对44例胃上部癌进行测定,发现浸润食管长度<1cm者,胸腔淋巴结无转移;而>1cm时,胸腔内淋巴结转移率高达50%。本组病例在经腹施术时,为保证手术的彻底性,采取了以下措施:(1)在病例选择上,根据钡餐造影及胃镜检查结果,凡贲门癌向食管下段浸润在1cm以内,胸部CT检查未发现纵隔内明显淋巴结转移者,均首选经腹手术。(2)先行上腹部正中小切口,探查确定肿瘤可切除后,切除剑突,扩大切口,切断左三角韧带及管状韧带,将左半肝向右翻转,使用悬吊式腹部拉钩牵开,将术野充分暴露。(3)切断膈肌脚,扩大食管裂孔,切断迷走神经干,将食管下段游离6～8cm,确保距肿瘤上缘5cm处切断食管,并可清扫下胸段食管旁淋巴结。(4)术中常规行食管切缘快速冰冻切片检查,进一步证实食管切缘无癌残留,如达不到食管切缘距肿瘤上缘5cm、快速冰冻切片阴性的要求,则改为胸腹联合切口。本组41例均经腹顺利完成手术操作,最后病检报告:上下切缘干净均未见癌细胞残留。
关于贲门癌是行近侧胃大部切除还是行全胃切除的问题,临床存有争议。既往认为,全胃切除手术操作复杂,手术范围广,时间长,有一定的手术危险性和并发症,故对贲门癌多采用近侧胃大部切除。由于贲门癌具有发病隐蔽、就诊较晚、分化程度低、恶性程度高、浸润范围广泛、易发生周围淋巴结转移等生物学行为特点[4],特别是肿瘤>3cm时,行近侧胃大部切除术,胃的切断线很难达到距肿瘤肉眼边缘5cm以上的要求,易造成残胃断端肿瘤残留,影响疗效。只有实行全胃切除术才能够保证足够的胃切除范围,彻底清除转移的区域淋巴结,从而提高远期疗效[5]。王舒宝报道[6],胃底贲门癌行全胃切除术后的5年生存率为45.0%,明显高于近侧胃大部切除术的33.9%,主张胃底贲门癌除早期外应行全胃切除术。因此,我们认为,贲门癌经腹探查发现以下情况时,宜行全胃切除术:(1)肿瘤向胃小弯侧侵犯达1/2;(2)肿瘤侵及浆膜层;(3)肿瘤直径>3cm及/或幽门上、下淋巴结有转移;(4)弥漫性癌浸润者。本组病例在重视围手术期处理的基础上,施行全胃切除术,无手术死亡,并发症的发生率为12.1%(5/41),说明全胃切除术已是一种安全的手术方式。
全胃切除后消化道重建的方式较多,其原则是尽量接近生理通道、操作简便、并发症少、安全可靠。重建的关键是尽可能避免吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等严重并发症的发生,以提高生活质量。本组病例全部采用P型空肠襻代胃Roux-en-Y吻合术,其具有贮存、混合食物的功能,延长了食物的排空,能防止胆汁、胰液反流入食管,吻合口张力小。特别是荷包钳、一次性管型吻合器的应用,使经腹手术更为简便安全,吻合均匀整齐,严密可靠,不易发生吻合口瘘及狭窄,手术时间缩短。本组病例无吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等严重并发症发生,故笔者认为,该术式优越性较多,是一种较好的消化道重建术式,值得推广应用。
由于老年贲门癌患者存在着程度不同的营养不良,手术创伤和应激所引起的分解代谢又加剧了营养不良,这是影响吻合口和切口愈合、术后并发症增多、恢复缓慢的主要原因之一[7]。本组病例均于术中常规放置空肠营养管,术后第2天即开始恢复肠内营养,根据病人耐受情况,间断的由少量逐渐增加至全量,术后10天恢复经口流质饮食,术后两周口服复方泛影葡胺造影,证实无吻合口瘘,予以拔出。术后早期肠内营养符合生理状况,可促进肠功能恢复,有利于蛋白质的合成和代谢,促进吻合口愈合。还有利于保护肠黏膜屏障功能,防止细菌易位,明显改善机体的营养状况,恢复机体的免疫机能,并可降低医疗成本,减轻患者经济负担。即使发生吻合口瘘,也能提供有效的肠内营养支持,缩短康复时间,促进恢复。且操作简单易行,安全可靠,可有效降低并发症的发生。
总之,对于并存有心肺疾患的老年贲门癌患者,经腹全胃切除术能彻底切除原发病灶,彻底清扫胃周淋巴结,同时创伤小,对心肺功能干扰轻,病人多能耐受手术,并发症发生率低,且住院时间缩短,恢复快,术后生活质量提高,是一种安全、合理、可行的手术方式。
[参考文献]
[1] 刘东举,黄棉生,黄文河,等. 经腹食管裂孔切开行贲门癌根治术[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(7):434-435.
[2] 魏国,毕建威,申晓军,等. 贲门癌食管旁淋巴结转移的特点与手术切口的选择[J]. 中国普通外科杂志,2005,14(12):92-93.
[3] Takeshita K,Ashikawa T,Tani M,et al. Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus[J]. World J Surg,1994, 18(9):428.
[4] 邵钦树,陈学荣,邹寿椿. 贲门癌的生物学行为及其在外科治疗中的意义[J]. 中华外科杂志,2003,41(10):738-740.
[5] 黄昌明,张祥福,卢辉山,等. 全胃切除术治疗胃底贲门癌的远期疗效[J]. 中华外科杂志,2003,41(10):729-731.
[6] 王舒宝. 胃癌37年临床研究的结果分析-附2326例报告[J]. 中国肿瘤临床,1999,26(6):325-329.
[7] 黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(2):67.
(收稿日期:2010-02-22)