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关键词 肘关节强直 手法松解治疗 注射治疗 透明质酸钠
外伤性肘关节强直是一种比较常见的肘关节部急性损伤的继发症,其发生多为肘关节骨折、脱位及关节囊、肌腱、韧带等损伤,关节部位血肿机化及损伤后人为的强力被动牵拉所致。2007年1月-2009年3月临床中运用手法松解配合关节注射透明质酸钠治疗肘关节强直15例,取得较好的临床效果。
1 临床资料
本组15例肘关节强直患者中,男10例,女5例;年龄18-62岁,平均年龄40岁,均有外伤史。以受伤日起计,2-3个月者6例,3-6个月以上者9例。伸直位强直9例,屈曲位强直6例;肘关节伸屈活动度0-30°5例,30-90°6例,90-120°4例。
纳入病例:关节外伤后出现关节强直,活动受限;骨折病例对位可,临床愈合。
排除病例:肘关节畸形愈合、重度骨化性肌炎、骨折迟缓愈合、不愈合、骨质疏松严重、结核、肿瘤及骨髓炎等。
2 观察指标
2.1 改良肘关节HSS评分治疗前后患者肘关节功能按改良肘关节HSS评分标准进行评定:优:肘关节功能总分≥90分;良:总分80-89分;一般:总分70—79分;较差:总分60-69分;最差:<60分。
2.2 疗效标准按张长松制订的疗效标准:优:肘关节屈伸20-140°或以上,关节稳定无疼痛,肌力正常,前壁旋转功能正常;良:肘关节屈伸40-130°,关节稳定无疼痛,肌力正常,前臂旋转功能正常;可:肘关节屈伸60-120°,关节稳定性尚好无疼痛,肌力稍减弱或前臂旋转轻度受限;差:肘关节屈伸小于60-120°,并合并下列症状之一者,如肘关节活动疼痛、前臂旋转明显受限、肘关节明显不稳定。
3 治疗方法
皆在臂丛神经阻滞麻醉下进行,首先关节腔内注射透明质酸钠2ml,再用手法轻轻揉按手三里、尺泽、曲池等穴位,揉、接、拿肱二头肌及肱三头肌,使肘关节周围的软组织尽可能松弛。助手固定上臂,术者握住腕部,行适度拔伸牵引,牵引下缓慢行肘关节屈伸活动,活动度数由小到大,使其逐渐达到术前估计的活动度,在此过程中,可以感觉到肘关节内有粘连组织被撕裂的“嘶嘶”声,切忌使用暴力,以免造成肌肉、韧带、关节囊较大的损伤或骨折。
术后每日行手法治疗两次,以掌根揉法、接法及一指禅法放松肘关节周围肌肉及软组织,并在肘关节各个方向上行适度牵引,屈伸活动肘关节,术后即开始用上肢CPM进行持续缓慢屈伸锻炼,并于手法治疗后继续进行,30mim/次,2次,天。
5天后重复关节内注射透明质酸钠2ml。
4 结果
治疗前患者平均改良肘关节HSS评分为55分,治疗1月后平均改良肘关节HSS评分为90分,治疗病例中优7例,良6例,可2例,总体治疗优良率86.7%。
5 讨论
创伤性肘关节强直在临床中较为常见,是全身最易发生僵硬的关节,据文献统计,发生率约为5%。Sojbjerg JO认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节强直。研究证明,肘关节大部分的日常活动弧度为屈伸100°(伸展30°-屈曲130°)、前臂旋转100°(旋前50°,旋后50°),这一关节活动范围能满足90%的日常生活要求。如果肘关节的活动范围低于功能活动弧度,将出现一系列功能上和外观上的问题,影响外观及功能,影响工作、学习、生活。目前临床治疗上可分为手术和非手术两大类,非手术治疗包括中药熏洗、按摩活筋与功能锻炼、针刀治疗;手术治疗包括肘关节松解术、肘关节成形术、肘关节置换术、关节融合术。
作为非手术治疗的手法松解术,因其无创伤,费用低,效果明确而在临床中广泛使用,手法治疗的主要机理是纤维组织在受牵张过程中,应力逐渐增加,组织内受牵张的纤维数目也逐渐增加,产生长度增大,并逐步增大抗应变强度,对纤维排列整齐的肌腱、韧带应力增加、长度改变明显,而在纤维排列紊乱的疤痕组织,则应力逐步增大,而长度改变不明显。另外,利用缓慢均匀的力量牵张可以使关节周围肌紧张得以放松,通过尺骨鹰嘴在肱骨滑车上滑动缓解关节内粘连,同时可以增加关节腔内滑液的流动,从而增加关节软骨或关节内纤维软骨无血管区的营养供应,有利于ROM的改善。
外伤性肘关节强直,关节软骨由于纤维蛋白沉积而影响代谢,软骨基质遭到破坏,失去原来的弹性和光泽,变得粗糙不平,甚至出现崩溃、断裂和塌陷,可有粘连束带存在于关节间隙内。透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分,对关节的生理功能有至关重要的作用。它可以在关节软骨面形成一层粘弹性保护膜,抑制滑膜细胞分泌尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体、基质金属蛋白酶和白介素等炎性介质,进而抑制T细胞和B细胞的活化,减轻免疫损害。关节内注射透明质酸钠起到改善病理性关节液成分及润滑功能,保护滑膜及关节软骨,诱导内源性滑液的分泌,恢复关节的黏弹性,重建透明质酸对关节软骨的保护作用,减轻滑膜炎症和改善关节功能。临床观察发现,在治疗过程中,透明质酸钠可以抑制软骨进一步发生退变,改善软骨细胞的周围环境。从而使透明质酸钠合成功能恢复并能维持一段较长时间。关节液透明质酸钠具有屏障作用,能有效地阻止炎性介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激.使关节疼痛缓解,关节活动度增加,促进滑液的回流,使关节内炎性介质及组织代谢产物得以清除.改善关节内环境,从而缓解临床症状。
麻醉下手法松解结合关节注射透明质酸钠治疗肘关节强直效果明确,同时患者积极的配合锻炼也是至关重要的,但有相当一部分患者不能忍受锻炼过程中的疼痛而导致疗效不佳,上肢CPM的运用则可以在一定程度上解决这个问题,在轻度疼痛甚至无痛的状况下持续地进行关节的屈伸锻炼,对于维持及增加关节活动度以及软骨的修复都有较好的效果。
手法治疗具有较好的临床疗效,但有一定的适用范围,对于纤维性强直疗效较好,骨性强直者效果不佳。治疗前也应根据患者实际情况,充分估计治疗效果,不能盲目地一味追求正常的关节活动度,过度松解可能加重损伤,加重关节强直的程度甚至导致骨折。
外伤性肘关节强直是一种比较常见的肘关节部急性损伤的继发症,其发生多为肘关节骨折、脱位及关节囊、肌腱、韧带等损伤,关节部位血肿机化及损伤后人为的强力被动牵拉所致。2007年1月-2009年3月临床中运用手法松解配合关节注射透明质酸钠治疗肘关节强直15例,取得较好的临床效果。
1 临床资料
本组15例肘关节强直患者中,男10例,女5例;年龄18-62岁,平均年龄40岁,均有外伤史。以受伤日起计,2-3个月者6例,3-6个月以上者9例。伸直位强直9例,屈曲位强直6例;肘关节伸屈活动度0-30°5例,30-90°6例,90-120°4例。
纳入病例:关节外伤后出现关节强直,活动受限;骨折病例对位可,临床愈合。
排除病例:肘关节畸形愈合、重度骨化性肌炎、骨折迟缓愈合、不愈合、骨质疏松严重、结核、肿瘤及骨髓炎等。
2 观察指标
2.1 改良肘关节HSS评分治疗前后患者肘关节功能按改良肘关节HSS评分标准进行评定:优:肘关节功能总分≥90分;良:总分80-89分;一般:总分70—79分;较差:总分60-69分;最差:<60分。
2.2 疗效标准按张长松制订的疗效标准:优:肘关节屈伸20-140°或以上,关节稳定无疼痛,肌力正常,前壁旋转功能正常;良:肘关节屈伸40-130°,关节稳定无疼痛,肌力正常,前臂旋转功能正常;可:肘关节屈伸60-120°,关节稳定性尚好无疼痛,肌力稍减弱或前臂旋转轻度受限;差:肘关节屈伸小于60-120°,并合并下列症状之一者,如肘关节活动疼痛、前臂旋转明显受限、肘关节明显不稳定。
3 治疗方法
皆在臂丛神经阻滞麻醉下进行,首先关节腔内注射透明质酸钠2ml,再用手法轻轻揉按手三里、尺泽、曲池等穴位,揉、接、拿肱二头肌及肱三头肌,使肘关节周围的软组织尽可能松弛。助手固定上臂,术者握住腕部,行适度拔伸牵引,牵引下缓慢行肘关节屈伸活动,活动度数由小到大,使其逐渐达到术前估计的活动度,在此过程中,可以感觉到肘关节内有粘连组织被撕裂的“嘶嘶”声,切忌使用暴力,以免造成肌肉、韧带、关节囊较大的损伤或骨折。
术后每日行手法治疗两次,以掌根揉法、接法及一指禅法放松肘关节周围肌肉及软组织,并在肘关节各个方向上行适度牵引,屈伸活动肘关节,术后即开始用上肢CPM进行持续缓慢屈伸锻炼,并于手法治疗后继续进行,30mim/次,2次,天。
5天后重复关节内注射透明质酸钠2ml。
4 结果
治疗前患者平均改良肘关节HSS评分为55分,治疗1月后平均改良肘关节HSS评分为90分,治疗病例中优7例,良6例,可2例,总体治疗优良率86.7%。
5 讨论
创伤性肘关节强直在临床中较为常见,是全身最易发生僵硬的关节,据文献统计,发生率约为5%。Sojbjerg JO认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节强直。研究证明,肘关节大部分的日常活动弧度为屈伸100°(伸展30°-屈曲130°)、前臂旋转100°(旋前50°,旋后50°),这一关节活动范围能满足90%的日常生活要求。如果肘关节的活动范围低于功能活动弧度,将出现一系列功能上和外观上的问题,影响外观及功能,影响工作、学习、生活。目前临床治疗上可分为手术和非手术两大类,非手术治疗包括中药熏洗、按摩活筋与功能锻炼、针刀治疗;手术治疗包括肘关节松解术、肘关节成形术、肘关节置换术、关节融合术。
作为非手术治疗的手法松解术,因其无创伤,费用低,效果明确而在临床中广泛使用,手法治疗的主要机理是纤维组织在受牵张过程中,应力逐渐增加,组织内受牵张的纤维数目也逐渐增加,产生长度增大,并逐步增大抗应变强度,对纤维排列整齐的肌腱、韧带应力增加、长度改变明显,而在纤维排列紊乱的疤痕组织,则应力逐步增大,而长度改变不明显。另外,利用缓慢均匀的力量牵张可以使关节周围肌紧张得以放松,通过尺骨鹰嘴在肱骨滑车上滑动缓解关节内粘连,同时可以增加关节腔内滑液的流动,从而增加关节软骨或关节内纤维软骨无血管区的营养供应,有利于ROM的改善。
外伤性肘关节强直,关节软骨由于纤维蛋白沉积而影响代谢,软骨基质遭到破坏,失去原来的弹性和光泽,变得粗糙不平,甚至出现崩溃、断裂和塌陷,可有粘连束带存在于关节间隙内。透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分,对关节的生理功能有至关重要的作用。它可以在关节软骨面形成一层粘弹性保护膜,抑制滑膜细胞分泌尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体、基质金属蛋白酶和白介素等炎性介质,进而抑制T细胞和B细胞的活化,减轻免疫损害。关节内注射透明质酸钠起到改善病理性关节液成分及润滑功能,保护滑膜及关节软骨,诱导内源性滑液的分泌,恢复关节的黏弹性,重建透明质酸对关节软骨的保护作用,减轻滑膜炎症和改善关节功能。临床观察发现,在治疗过程中,透明质酸钠可以抑制软骨进一步发生退变,改善软骨细胞的周围环境。从而使透明质酸钠合成功能恢复并能维持一段较长时间。关节液透明质酸钠具有屏障作用,能有效地阻止炎性介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激.使关节疼痛缓解,关节活动度增加,促进滑液的回流,使关节内炎性介质及组织代谢产物得以清除.改善关节内环境,从而缓解临床症状。
麻醉下手法松解结合关节注射透明质酸钠治疗肘关节强直效果明确,同时患者积极的配合锻炼也是至关重要的,但有相当一部分患者不能忍受锻炼过程中的疼痛而导致疗效不佳,上肢CPM的运用则可以在一定程度上解决这个问题,在轻度疼痛甚至无痛的状况下持续地进行关节的屈伸锻炼,对于维持及增加关节活动度以及软骨的修复都有较好的效果。
手法治疗具有较好的临床疗效,但有一定的适用范围,对于纤维性强直疗效较好,骨性强直者效果不佳。治疗前也应根据患者实际情况,充分估计治疗效果,不能盲目地一味追求正常的关节活动度,过度松解可能加重损伤,加重关节强直的程度甚至导致骨折。