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摘要：目的：观察益肾祛痹汤结合西药治疗类风湿关节炎的疗效。方法：120例患者随机分为两组，实验组采用益肾祛痹汤联合甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶治疗方案，对照组采用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和尼美舒利联合标准治疗方案，连续观察2个月。结果：实验组总有效率93.3%，对照组总有效率76.7%，较对照组而言，实验组患者治疗后部分症状、体征以及实验室观察指标改善程度明显占优。结论：较之西医临床标准疗法，采用益肾祛痹汤中西医结合治疗类风湿关节炎有良好的治疗作用。
关键词：益肾祛痹汤；类风湿性关节炎
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0054-01类风湿关节炎（RA）为一种由于自身免疫功能失调所导致的关节和关节外多系统损害的慢性炎性改变，病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，严重影响患者的生存质量。由于其病因尚不清楚，所以目前尚无特异的治疗药物和手段。我们采用中西医结合治疗方案，在西药慢作用类药物联合用药的基础上配合口服中药益肾祛痹汤治疗类风湿关节炎并观察该疗法对患者病情的影响及相关指标变化，现报告如下：
1 研究方法
1.1 研究对象纳入标准 参照1987年美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎修订分类标准：⑴晨僵至少一小时（病程大于等于6周）；⑵三个和三个以上区域的关节炎病程式大于等于6周；⑶腕、掌指和近端指間关节炎中至少有一个关节肿胀；⑷对称性关节肿胀；⑸类风湿结节；⑹类风性因子阳性；⑺X线改变。以上七项指标中只要具备四项或四项以上即可诊断为类风湿关节炎。研究对象需将有严重心血管、肺、肝、肾及造血系统等疾病及肿瘤患者；合并有其它风湿病如：系统性红斑狼疮，干燥综合症等的患者排除。
1.2 研究对象 采用病例对照方法设计研究方案。自2005年12月至2009年4月其间，民乐县中医医院依据纳入标准确诊为类风湿关节炎的患者总计120例病例，其中男性23例，女性97例，患者年龄27～75岁，平均年龄49岁，病程9～83个月，平均病程40个月。全部病例无严重心、肝、肾、肺功能不全，亦无消化道出血，溃疡及结核病史，非孕期或哺乳期妇女。随机将120例病例分为对照组和实验组，其中对照组60人，试验组60人。
1.3 治疗方案
1.3.1 对照组 采用临床标准疗法：甲氨蝶呤（MTX）7.5～10mg，静脉点滴，每周一次；柳氮磺胺吡啶（SASP）1.0每日2次，口服；尼美舒利100mg，1日2次，口服，疗程两个月。
1.3.2 试验组 采用MTX+SASP+益肾祛痹汤联合疗法。甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶用量同临床标准疗法，益肾祛痹汤用法具体根据病人的症状、舌苔、脉象分为寒、热型辨证使用。寒证用补肾祛寒治痹，方药如下：制附片6g、续断10g、杜仲10g、牛膝10g、炙山甲9g、淫羊霍8g、水蛭6g、透骨草20g、寻骨风10g、自然铜6g随诊加减用之。热证用补益清热治痹汤，用药如下：黄柏10g、秦艽10g、地骨皮10g、生地10g、丹参10g、山柏子、透骨草20g、寻骨风10g、自然铜6g随诊加减用之，每日一剂，疗程两个月。
1.4 观察指标 通过治疗前后观察指标测量来判定治疗效果。
1.4.1 晨僵：采用同一水平的目测模拟刻度表来衡量晨僵时间（min）。
1.4.2 主要相关体征 （1）关节指数：压痛关节数乘以压痛分级（0-3级）评分的总和。（2）关节肿胀指数：肿胀关节数乘以肿胀分级（0-3级）评分的总和。（3）双手平均握力血压计测量。按mmHg衡量。
1.4.3 实验室观察指标 包括血沉（ESR）、类风湿因子定量（RF）、C反应蛋白（CRP）、FG（凝血酶比浊法）、血管内皮生长因子（VEG-F，ELISA）。
1.5 副反应观察：用药其间观察记录病人的不适表现，治疗前后分别检查血常规、尿常规、肝、肾功及心电图等指标。
1.6 统计方法：对原始数据进行科学编码，采用Epi Info3.5.1建立数据库，数据分析采用SPSS13.0统计软件，统计学方法采用u检验。
2 结果
2.1 临床疗效 实验组治疗后显效16例，有效40例，无效4例，总有效率93.3%，在治疗过程中其不良反应较轻微1例，有轻度恶心1例，出现轻度纳差1例，对照组治疗后显效4例，有效42例，无效14例，总有效率76.7%。经对症处理后均能坚持用药，整个过程未发现肝肾功能损害，血尿常规均正常。
2.2 观察指标比较
2.2.1 治疗前后晨僵、主要相关体征变化：治疗后实验、对照两组各项症状体征与治疗前比较均有改善。对两组进行比较，实验组晨僵、关节压痛指数、关节肿胀指数改善状况优于对照组（P均<0.05），双手平均握力改善状况差别无统计学意义，见表1。
2.2.2 治疗前后实验室指标变化：患者自身前后比较，治疗后CRP，ESR，RF，FG及VEGF等实验室指标测定值均低于治疗前。实验组与对照组比较，治疗组CRP，ESR，RF，FG及VEGF具有下降趋势，差别有统计学意义（P均<0.05），见表2。
3 讨论
类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴。“痹”者，闭也，闭塞不通之意。主要由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大变形。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。故祛风、除湿、散寒为治疗本病的基本原则。益肾祛痹汤对于治疗久痹风、寒、湿偏盛者有显著疗效，为治疗风寒湿痹的基本方剂，该方具有益气和营，祛风渗湿，通络止痛之功效。临床中由于辩证的不同，可分为寒痹和热痹，故在临床治疗方面需根据不同的病情随诊加减。在治疗寒证方中，笔者以制附片为君药，为大辛大苦大热之品，其辛散祛风，味苦燥湿，性热散寒，故可祛风除湿、通利关节而止痹痛。臣以续断、杜仲、牛膝、淫羊霍、自然铜，治以补肝肾、强筋骨、活血通络。佐以炙山甲、水蛭、透骨草、寻骨风，治以祛风湿、活血、舒筋止痛，使以甘草调和诸药。在治疗热证方中，笔者以生地、桑寄生等补肾外，又根据“肾欲坚急食苦以坚之”，的理论。特以黄柏坚肾清热。痹之化热，往往病程较长，病体虚嬴，热入阴分，下午加重，故选用了地骨皮滋肾降火，治骨蒸劳热、止盗汗除烦之品为辅佐，再配以生地等补肾养血之品，合以方中行瘀活络等药，才能逐步清除其标热之邪。 本研究中，临床上运用益肾祛痹汤配合西医常规疗法治疗类风湿关节炎较临床标准疗法具有更好的疗效，它能够有效且较迅速的改善类风湿关节炎的症状和体征，从而达到改善病情的目的。故临床运用益肾祛痹汤配合西医常规疗法治疗类风湿关节炎较单纯西药治疗类风湿关节炎有一定的优势，很适宜在基层医疗实践中推广。
表1 实验组、对照组治疗前后主要癥状、体征变化比较（x±s）
症状、体征实验组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后F值P晨僵时间（min）60.50±39.0720.33±14.0769.17±35.6932.17±27.3325.798<0.001关节压痛指数11.87±9.863.10±3.4612.27±8.514.03±3.1820.5920.014关节肿胀指数4.37±4.092.07±1.865.30±3.912.10±1.4731.4310.025双手平均
握力（mmHg）72.83±46.04113.33±27.1165.33±34.78112.00±23.1413.9740.058表2 两组患者治疗前后实验室指标变化比较（x±s）
实验室指标实验组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后F值PRF（IU/ml）264.95±256.69186.20±235.12333.02±235.94310.56±353.6018.3920.018ESR（mm/h）62.77±37.7234.90±29.2965.13±40.2157.77±29.737.6530.031CRP（mg/L）40.14±39.4422.98±23.0841.85±35.2634.87±18.2515.8730.022FG（g/L）5.58±1.804.18±1.634.97±1.935.10±1.737.9940.008VGEG127.30±28.00103.80±13.35121.89±36.52117.71±25.0612.2970.035
[2]吕育纯， 饶靖红， 李爱禄， 等. Skp2 在宫颈癌组织中的表达及其临床意义[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 136-139.
[3]王可新， 孙宇辉， 赵璐， 等. 高危 HPV 感染及 hTERC 基因在宫颈癌发生发展中的相关性[J]. 现代生物医学进展， 2012， 12（25）： 4826-4828.
[4]Castle P E， Stoler M H， Wright T C， et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus （HPV） testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older： a subanalysis of the ATHENA study[J]. The lancet oncology， 2011， 12（9）： 880-890.
[5]陈仲波， 朱笕青， 俞华， 等. 1169 例宫颈癌患者人乳头状瘤病毒感染状况分析 [J]. 中华医院感染学杂志， 2010， 20（6）： 809-811.
[6]于妍妍， 金哲， 刘艳霞， 等. 宫颈高危 HPV 感染与阴道内环境相关因素分析 [J]. 疑难病杂志， 2011， 10（9）： 673-675.
[7]Petry K U， Schmidt D， Scherbring S， et al. Triaging Pap cytology negative， HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-stained cytology[J]. Gynecologic oncology， 2011， 121（3）： 505-509.
[8]梁东霞， 张彦娜. 宫颈癌与 HPV 关系的研究进展[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 202-205.
[9]Campos N G， Kim J J， Castle P E， et al. Health and economic impact of HPV 16/18 vaccination and cervical cancer screening in Eastern Africa[J]. International Journal of Cancer， 2012， 130（11）： 2672-2684.
[10]吴瑞芳， 刘植华， 周庆芝， 等. 深圳女性生殖道人乳头瘤病毒感染与子宫颈上皮内瘤样病变现患率调查及子宫颈癌筛查方法的评价[J]. 中国医学科学院学报， 2010， 32（1）： 90-95.
[11]Wang S S， Gonzalez P， Yu K， et al. Common genetic variants and risk for HPV persistence and progression to cervical cancer[J]. PLoS One， 2010， 5（1）： e8667.
[12]刘军秀， 姚书忠. 宫颈癌术后的辅助治疗[J]. 实用妇产科杂志， 2011， 27（10）： 725-726.
[13]Schiffman M， Wentzensen N， Wacholder S， et al. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer[J]. Journal of the National Cancer Institute， 2011， 103（5）： 368-383.
[14]安红梅， 张雯， 邓继红， 等. 昆明地区高危 HPV 病毒载量与宫颈病变和宫颈癌相关性[J]. 中国计划生育和妇产科， 2013， 5（3）： 55-57.
[15]梁东霞， 张彦娜. 宫颈癌与 HPV 关系的研究进展[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 202-205.
关键词：益肾祛痹汤；类风湿性关节炎
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0054-01类风湿关节炎（RA）为一种由于自身免疫功能失调所导致的关节和关节外多系统损害的慢性炎性改变，病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，严重影响患者的生存质量。由于其病因尚不清楚，所以目前尚无特异的治疗药物和手段。我们采用中西医结合治疗方案，在西药慢作用类药物联合用药的基础上配合口服中药益肾祛痹汤治疗类风湿关节炎并观察该疗法对患者病情的影响及相关指标变化，现报告如下：
1 研究方法
1.1 研究对象纳入标准 参照1987年美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎修订分类标准：⑴晨僵至少一小时（病程大于等于6周）；⑵三个和三个以上区域的关节炎病程式大于等于6周；⑶腕、掌指和近端指間关节炎中至少有一个关节肿胀；⑷对称性关节肿胀；⑸类风湿结节；⑹类风性因子阳性；⑺X线改变。以上七项指标中只要具备四项或四项以上即可诊断为类风湿关节炎。研究对象需将有严重心血管、肺、肝、肾及造血系统等疾病及肿瘤患者；合并有其它风湿病如：系统性红斑狼疮，干燥综合症等的患者排除。
1.2 研究对象 采用病例对照方法设计研究方案。自2005年12月至2009年4月其间，民乐县中医医院依据纳入标准确诊为类风湿关节炎的患者总计120例病例，其中男性23例，女性97例，患者年龄27～75岁，平均年龄49岁，病程9～83个月，平均病程40个月。全部病例无严重心、肝、肾、肺功能不全，亦无消化道出血，溃疡及结核病史，非孕期或哺乳期妇女。随机将120例病例分为对照组和实验组，其中对照组60人，试验组60人。
1.3 治疗方案
1.3.1 对照组 采用临床标准疗法：甲氨蝶呤（MTX）7.5～10mg，静脉点滴，每周一次；柳氮磺胺吡啶（SASP）1.0每日2次，口服；尼美舒利100mg，1日2次，口服，疗程两个月。
1.3.2 试验组 采用MTX+SASP+益肾祛痹汤联合疗法。甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶用量同临床标准疗法，益肾祛痹汤用法具体根据病人的症状、舌苔、脉象分为寒、热型辨证使用。寒证用补肾祛寒治痹，方药如下：制附片6g、续断10g、杜仲10g、牛膝10g、炙山甲9g、淫羊霍8g、水蛭6g、透骨草20g、寻骨风10g、自然铜6g随诊加减用之。热证用补益清热治痹汤，用药如下：黄柏10g、秦艽10g、地骨皮10g、生地10g、丹参10g、山柏子、透骨草20g、寻骨风10g、自然铜6g随诊加减用之，每日一剂，疗程两个月。
1.4 观察指标 通过治疗前后观察指标测量来判定治疗效果。
1.4.1 晨僵：采用同一水平的目测模拟刻度表来衡量晨僵时间（min）。
1.4.2 主要相关体征 （1）关节指数：压痛关节数乘以压痛分级（0-3级）评分的总和。（2）关节肿胀指数：肿胀关节数乘以肿胀分级（0-3级）评分的总和。（3）双手平均握力血压计测量。按mmHg衡量。
1.4.3 实验室观察指标 包括血沉（ESR）、类风湿因子定量（RF）、C反应蛋白（CRP）、FG（凝血酶比浊法）、血管内皮生长因子（VEG-F，ELISA）。
1.5 副反应观察：用药其间观察记录病人的不适表现，治疗前后分别检查血常规、尿常规、肝、肾功及心电图等指标。
1.6 统计方法：对原始数据进行科学编码，采用Epi Info3.5.1建立数据库，数据分析采用SPSS13.0统计软件，统计学方法采用u检验。
2 结果
2.1 临床疗效 实验组治疗后显效16例，有效40例，无效4例，总有效率93.3%，在治疗过程中其不良反应较轻微1例，有轻度恶心1例，出现轻度纳差1例，对照组治疗后显效4例，有效42例，无效14例，总有效率76.7%。经对症处理后均能坚持用药，整个过程未发现肝肾功能损害，血尿常规均正常。
2.2 观察指标比较
2.2.1 治疗前后晨僵、主要相关体征变化：治疗后实验、对照两组各项症状体征与治疗前比较均有改善。对两组进行比较，实验组晨僵、关节压痛指数、关节肿胀指数改善状况优于对照组（P均<0.05），双手平均握力改善状况差别无统计学意义，见表1。
2.2.2 治疗前后实验室指标变化：患者自身前后比较，治疗后CRP，ESR，RF，FG及VEGF等实验室指标测定值均低于治疗前。实验组与对照组比较，治疗组CRP，ESR，RF，FG及VEGF具有下降趋势，差别有统计学意义（P均<0.05），见表2。
3 讨论
类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴。“痹”者，闭也，闭塞不通之意。主要由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大变形。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。故祛风、除湿、散寒为治疗本病的基本原则。益肾祛痹汤对于治疗久痹风、寒、湿偏盛者有显著疗效，为治疗风寒湿痹的基本方剂，该方具有益气和营，祛风渗湿，通络止痛之功效。临床中由于辩证的不同，可分为寒痹和热痹，故在临床治疗方面需根据不同的病情随诊加减。在治疗寒证方中，笔者以制附片为君药，为大辛大苦大热之品，其辛散祛风，味苦燥湿，性热散寒，故可祛风除湿、通利关节而止痹痛。臣以续断、杜仲、牛膝、淫羊霍、自然铜，治以补肝肾、强筋骨、活血通络。佐以炙山甲、水蛭、透骨草、寻骨风，治以祛风湿、活血、舒筋止痛，使以甘草调和诸药。在治疗热证方中，笔者以生地、桑寄生等补肾外，又根据“肾欲坚急食苦以坚之”，的理论。特以黄柏坚肾清热。痹之化热，往往病程较长，病体虚嬴，热入阴分，下午加重，故选用了地骨皮滋肾降火，治骨蒸劳热、止盗汗除烦之品为辅佐，再配以生地等补肾养血之品，合以方中行瘀活络等药，才能逐步清除其标热之邪。 本研究中，临床上运用益肾祛痹汤配合西医常规疗法治疗类风湿关节炎较临床标准疗法具有更好的疗效，它能够有效且较迅速的改善类风湿关节炎的症状和体征，从而达到改善病情的目的。故临床运用益肾祛痹汤配合西医常规疗法治疗类风湿关节炎较单纯西药治疗类风湿关节炎有一定的优势，很适宜在基层医疗实践中推广。
表1 实验组、对照组治疗前后主要癥状、体征变化比较（x±s）
症状、体征实验组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后F值P晨僵时间（min）60.50±39.0720.33±14.0769.17±35.6932.17±27.3325.798<0.001关节压痛指数11.87±9.863.10±3.4612.27±8.514.03±3.1820.5920.014关节肿胀指数4.37±4.092.07±1.865.30±3.912.10±1.4731.4310.025双手平均
握力（mmHg）72.83±46.04113.33±27.1165.33±34.78112.00±23.1413.9740.058表2 两组患者治疗前后实验室指标变化比较（x±s）
实验室指标实验组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后F值PRF（IU/ml）264.95±256.69186.20±235.12333.02±235.94310.56±353.6018.3920.018ESR（mm/h）62.77±37.7234.90±29.2965.13±40.2157.77±29.737.6530.031CRP（mg/L）40.14±39.4422.98±23.0841.85±35.2634.87±18.2515.8730.022FG（g/L）5.58±1.804.18±1.634.97±1.935.10±1.737.9940.008VGEG127.30±28.00103.80±13.35121.89±36.52117.71±25.0612.2970.035
[2]吕育纯， 饶靖红， 李爱禄， 等. Skp2 在宫颈癌组织中的表达及其临床意义[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 136-139.
[3]王可新， 孙宇辉， 赵璐， 等. 高危 HPV 感染及 hTERC 基因在宫颈癌发生发展中的相关性[J]. 现代生物医学进展， 2012， 12（25）： 4826-4828.
[4]Castle P E， Stoler M H， Wright T C， et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus （HPV） testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older： a subanalysis of the ATHENA study[J]. The lancet oncology， 2011， 12（9）： 880-890.
[5]陈仲波， 朱笕青， 俞华， 等. 1169 例宫颈癌患者人乳头状瘤病毒感染状况分析 [J]. 中华医院感染学杂志， 2010， 20（6）： 809-811.
[6]于妍妍， 金哲， 刘艳霞， 等. 宫颈高危 HPV 感染与阴道内环境相关因素分析 [J]. 疑难病杂志， 2011， 10（9）： 673-675.
[7]Petry K U， Schmidt D， Scherbring S， et al. Triaging Pap cytology negative， HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-stained cytology[J]. Gynecologic oncology， 2011， 121（3）： 505-509.
[8]梁东霞， 张彦娜. 宫颈癌与 HPV 关系的研究进展[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 202-205.
[9]Campos N G， Kim J J， Castle P E， et al. Health and economic impact of HPV 16/18 vaccination and cervical cancer screening in Eastern Africa[J]. International Journal of Cancer， 2012， 130（11）： 2672-2684.
[10]吴瑞芳， 刘植华， 周庆芝， 等. 深圳女性生殖道人乳头瘤病毒感染与子宫颈上皮内瘤样病变现患率调查及子宫颈癌筛查方法的评价[J]. 中国医学科学院学报， 2010， 32（1）： 90-95.
[11]Wang S S， Gonzalez P， Yu K， et al. Common genetic variants and risk for HPV persistence and progression to cervical cancer[J]. PLoS One， 2010， 5（1）： e8667.
[12]刘军秀， 姚书忠. 宫颈癌术后的辅助治疗[J]. 实用妇产科杂志， 2011， 27（10）： 725-726.
[13]Schiffman M， Wentzensen N， Wacholder S， et al. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer[J]. Journal of the National Cancer Institute， 2011， 103（5）： 368-383.
[14]安红梅， 张雯， 邓继红， 等. 昆明地区高危 HPV 病毒载量与宫颈病变和宫颈癌相关性[J]. 中国计划生育和妇产科， 2013， 5（3）： 55-57.
[15]梁东霞， 张彦娜. 宫颈癌与 HPV 关系的研究进展[J]. 实用癌症杂志， 2010， 25（2）： 202-205.