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摘 要 目的:观察重组链激酶加硝酸甘油治疗急性心肌梗死(AMI)能否提高疗效及安全性。方法:对103例急性心肌梗死患者给予重组链激酶150万U溶栓治疗加持续静脉滴注硝酸甘油5天,观察溶栓再通率、急性期死亡率、并发症以及不良反应发生率。结果:溶栓再通率89.1%,35天内无1例死亡。出血发生率15.8%,无脑出血病例,无过敏发生,低血压发生率3.1%。结论:重组链激酶加硝酸甘油治疗急性心肌梗死可明显提高再灌注率,降低死亡率,不增加不良反应,是较为安全有效的方法。
关键词 心肌梗死 重组链激酶 血栓溶解疗法 硝酸甘油
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.020
资料与方法
病例选择标准:①持续胸痛超过半小时,口含硝酸甘油症状不缓解。②相邻2个或更多导联ST段抬高、肢体导联>0.1mV,胸导联>0.2mV,但应排除早期复极综合征。③发病在6小时以内。④年龄在70岁以下。⑤患者家属同意并签字。
病例排除标准:①2周内有活动性出血,做过手术和有外伤史。②高血压经过治疗血压仍>160/100mmHg。③心原性休克血压<90/60mmHg。④怀疑有主动脉夹层。⑤有脑出血史,或半年内有缺血性脑卒中史。⑥出血性疾病或严重肝肾功能障碍。⑦半年内用过链激酶。⑧原梗死部位的再梗死。
临床资料:1997年5月～2008年10月按入选标准治疗103例,女33例,男70例;年龄42～75岁,平均57.7±7.8岁;6小时内32例,6～12小时61例;心肌梗死部位,前壁及广泛前壁28例,下壁38例;其中3例合并右室心肌梗死,高侧壁25例,其他12例。
治疗观察指标:常规描记18导联心电图,血、尿常规,血小板计数,出凝血时间,纤维蛋白原,心肌酶谱、血糖、血脂及肝肾功能。对合并高血压者使用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖500ml使血压在100～90/80～60mmHg之间(用恒速泵控制药量)。对合并心源性休克者快速扩容后采用上述方案控制血压。
给予重组链激酶150万U加5%葡萄糖100ml于60分钟内输完。
实验室檢查及观察指标:①记录胸痛减轻时间及缓解时间。②记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图。③溶栓开始后3小时内每半小时记录1次18导联心电图,以后3天内每天记录1次心电图。④发病8小时起,每2小时复查CK-MB至20小时。以后3天内每日复查1次全套心肌酶谱。⑤溶栓后3天内每日复查1次尿常规,大便潜血及凝血酶原时间。⑥观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血。⑦记录发病35天内并发症,包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛。记录发病35天内转归。
2.5疗效判断标准(采用临床溶栓再通指标):①溶栓2小时内胸痛缓解;②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%;③溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常;④CK高峰前移至16小时,CK-MB高峰前移至14小时。以上4条标准中符合≥2条者为血管再通,但仅有①和③项除外。
不良反应:①过敏反应:发热、皮疹及过敏性休克。②低血压:收缩压持续低于90mmHg者;③出血。
结 果
溶栓2小时内胸痛缓解,完全缓解56例,缓解80%10例。②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。
血管再通率:按临床血管再通指标判断,血管再通率87.1%。未再通13例,其中下壁梗死2例。符合临床判断标准2项者33例、3项者42例、4项者15例。发生再灌注心律失常者43例。其中缓慢心律失常(窦性心动过缓,交界性心律,房室传导阻滞)25例,室性心律失常(室性早搏、室速8例)。
不良反应:本组未出现药物热原反应、皮疹及过敏性休克。低血压1例收缩压持续2小时<90mmHg,经减用硝酸甘油后不能回升,停用硝酸甘油,给予阿托品1mg血压回升至正常。8例出现1处或2处出血。其中5例为口腔黏膜及牙龈出血,为一过性渗血,3例镜检有红细胞,均未处理而于第2～3天消失。无1例脑出血病例。
急性期(35天)并发症及转归:心律失常发生率41.9%,心源性休克3.2%。4周后检查心动图,无室壁瘤形成,左室射血分数均>50%,无1例死亡及原部位再梗死。
讨 论
溶栓治疗越早越好,多主张在急性心肌梗死发病后6小时内应用,最好不超过12小时。新形成的血栓内富含水分、结构松散纤溶酶原含量高,链激酶易渗透到血栓内并激活纤溶酶原使血栓溶解。从而使阻塞的血管在短时间内得以再通,缺血的心肌得到重新灌注,挽救濒死的心肌细胞,限制梗死范围进一步扩大。
硝酸甘油能扩张冠状动脉缓解痉挛,改善心肌血氧供应,降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下,非缺血区阻力比缺血区阻力大,就迫使血液从输送血管经侧枝血管而流向缺血区,增加了缺血区的血液供给,亦称此为挤压作用。硝酸甘油亦能改善血管内皮功能,发挥血管内皮舒张因子的作用,改善血管顺应性,降低左室舒张末压,增加运动耐量,防止心室肥厚。
硝酸甘油可以从两方面加强链激酶的溶栓作用。①扩张冠状动脉,缓解冠脉痉挛,增加动脉内径,有利于链激酶渗入血栓内激活纤溶酶原,溶解血栓。②通过激发血管内皮舒张因子,改善血管内皮功能,减少血栓形成,防止再梗死的发生。本组31例患者再通率87.1%,与国内重组链激酶Ⅲ期临床试验475例的血管再通率80.2%相似。且无脑血管意外事件发生,考虑与使用硝酸甘油持续滴注,可很好控制血压,使脑血管张力降低有关。综上所述,该方案是治疗急性心肌梗死安全有效的方法。
参考文献
1 重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组,中华心血管病杂志.1999,27(3):174-177.
2 链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心病杂志,2001,28(3):192-195.
3 郝玉明.硝酸脂类药物的合理应用.临床荟萃,1995,12(6):13.
关键词 心肌梗死 重组链激酶 血栓溶解疗法 硝酸甘油
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.020
资料与方法
病例选择标准:①持续胸痛超过半小时,口含硝酸甘油症状不缓解。②相邻2个或更多导联ST段抬高、肢体导联>0.1mV,胸导联>0.2mV,但应排除早期复极综合征。③发病在6小时以内。④年龄在70岁以下。⑤患者家属同意并签字。
病例排除标准:①2周内有活动性出血,做过手术和有外伤史。②高血压经过治疗血压仍>160/100mmHg。③心原性休克血压<90/60mmHg。④怀疑有主动脉夹层。⑤有脑出血史,或半年内有缺血性脑卒中史。⑥出血性疾病或严重肝肾功能障碍。⑦半年内用过链激酶。⑧原梗死部位的再梗死。
临床资料:1997年5月～2008年10月按入选标准治疗103例,女33例,男70例;年龄42～75岁,平均57.7±7.8岁;6小时内32例,6～12小时61例;心肌梗死部位,前壁及广泛前壁28例,下壁38例;其中3例合并右室心肌梗死,高侧壁25例,其他12例。
治疗观察指标:常规描记18导联心电图,血、尿常规,血小板计数,出凝血时间,纤维蛋白原,心肌酶谱、血糖、血脂及肝肾功能。对合并高血压者使用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖500ml使血压在100～90/80～60mmHg之间(用恒速泵控制药量)。对合并心源性休克者快速扩容后采用上述方案控制血压。
给予重组链激酶150万U加5%葡萄糖100ml于60分钟内输完。
实验室檢查及观察指标:①记录胸痛减轻时间及缓解时间。②记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图。③溶栓开始后3小时内每半小时记录1次18导联心电图,以后3天内每天记录1次心电图。④发病8小时起,每2小时复查CK-MB至20小时。以后3天内每日复查1次全套心肌酶谱。⑤溶栓后3天内每日复查1次尿常规,大便潜血及凝血酶原时间。⑥观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血。⑦记录发病35天内并发症,包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛。记录发病35天内转归。
2.5疗效判断标准(采用临床溶栓再通指标):①溶栓2小时内胸痛缓解;②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%;③溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常;④CK高峰前移至16小时,CK-MB高峰前移至14小时。以上4条标准中符合≥2条者为血管再通,但仅有①和③项除外。
不良反应:①过敏反应:发热、皮疹及过敏性休克。②低血压:收缩压持续低于90mmHg者;③出血。
结 果
溶栓2小时内胸痛缓解,完全缓解56例,缓解80%10例。②溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。
血管再通率:按临床血管再通指标判断,血管再通率87.1%。未再通13例,其中下壁梗死2例。符合临床判断标准2项者33例、3项者42例、4项者15例。发生再灌注心律失常者43例。其中缓慢心律失常(窦性心动过缓,交界性心律,房室传导阻滞)25例,室性心律失常(室性早搏、室速8例)。
不良反应:本组未出现药物热原反应、皮疹及过敏性休克。低血压1例收缩压持续2小时<90mmHg,经减用硝酸甘油后不能回升,停用硝酸甘油,给予阿托品1mg血压回升至正常。8例出现1处或2处出血。其中5例为口腔黏膜及牙龈出血,为一过性渗血,3例镜检有红细胞,均未处理而于第2～3天消失。无1例脑出血病例。
急性期(35天)并发症及转归:心律失常发生率41.9%,心源性休克3.2%。4周后检查心动图,无室壁瘤形成,左室射血分数均>50%,无1例死亡及原部位再梗死。
讨 论
溶栓治疗越早越好,多主张在急性心肌梗死发病后6小时内应用,最好不超过12小时。新形成的血栓内富含水分、结构松散纤溶酶原含量高,链激酶易渗透到血栓内并激活纤溶酶原使血栓溶解。从而使阻塞的血管在短时间内得以再通,缺血的心肌得到重新灌注,挽救濒死的心肌细胞,限制梗死范围进一步扩大。
硝酸甘油能扩张冠状动脉缓解痉挛,改善心肌血氧供应,降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下,非缺血区阻力比缺血区阻力大,就迫使血液从输送血管经侧枝血管而流向缺血区,增加了缺血区的血液供给,亦称此为挤压作用。硝酸甘油亦能改善血管内皮功能,发挥血管内皮舒张因子的作用,改善血管顺应性,降低左室舒张末压,增加运动耐量,防止心室肥厚。
硝酸甘油可以从两方面加强链激酶的溶栓作用。①扩张冠状动脉,缓解冠脉痉挛,增加动脉内径,有利于链激酶渗入血栓内激活纤溶酶原,溶解血栓。②通过激发血管内皮舒张因子,改善血管内皮功能,减少血栓形成,防止再梗死的发生。本组31例患者再通率87.1%,与国内重组链激酶Ⅲ期临床试验475例的血管再通率80.2%相似。且无脑血管意外事件发生,考虑与使用硝酸甘油持续滴注,可很好控制血压,使脑血管张力降低有关。综上所述,该方案是治疗急性心肌梗死安全有效的方法。
参考文献
1 重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组,中华心血管病杂志.1999,27(3):174-177.
2 链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心病杂志,2001,28(3):192-195.
3 郝玉明.硝酸脂类药物的合理应用.临床荟萃,1995,12(6):13.