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【文章编号】1004-7484（2014）03-01741-02
阴道不规则流血是妇科最常见的临床表现，因而这类刮宮标本在日常外检工作中是非常常见的，现着重从病理角度分析。
1 激素水平紊乱导致的流血
激素水平紊乱导致的流血是下丘脑----垂体----卵巢子宫轴功能失调引起的无排卵或排卵后黄体功能不全所致的异常子宫出血，而非生殖道器质性病变引起的异常。子宫内膜的形态变化，可以反应下丘脑----垂体----卵巢的功能状态，卵泡的发育情况。雌（孕）激素分泌过多、不足、缺如会直接影响月经周期，引起阴道不规则流血，因而使子宫内膜表现出复杂多样的组织学图像，刮宮标本可见如下表现：
1.1内膜增生不良：由于卵巢或垂体性原因，卵泡发育不良，成熟障碍、雌激素分泌不足。镜下所见为不活跃子宫内膜或相似于正常早期增生期的组织形态，腺体小、腺上皮低柱状，单层排列，无核分裂像，间质致密。临床表现为闭经或月经稀少、不孕症等[1]。
1.2内膜不规则增生：各种原因造成的不排卵或排卵延迟，卵泡持续存在分泌雌激素是内膜不规则增生的主要原因。镜下表现：内膜腺体和间质增生现象超过正常晚增生期改变。腺体分布不均，有时区域腺体排列紧密，腺腔扩大，有的区域腺体散在发布，腺体接近正常。临床表现在月经不规则，周期延长，月经量增多。
1.3子宫内膜增生症：子宫内膜受过多雌激素刺激而增生，变厚，直至雌激素水平不足以维持时，引起'撤退性'出血。临床可有一个阶段的停经，继而出现较长时间出血，出血的量一般较多，子宫内膜腺体和间质均可有不同程度增生。
（1）单纯性增生：子宫内膜腺体增生明显，腺体及间质比例达到1：1至3：1，腺体可有轻度异型，容易见到囊性扩张，卵泡持续存在不排卵，是雌激素水平高度影響的结果，一般病变范围较弥漫。
（2）复杂性增生：腺体高度增生，腺体间质比例>3：1，腺体结构复杂，部分区域可见腺体拥挤“背靠背”，还可出现分枝、乳头、出芽、复杂成角等改变。腺体之间间质减少，腺上皮细胞不典型性不明显，还可出现各种化生。
（3）不典型增生：不典型主要表现在腺上皮细胞，细胞极向紊乱，大小形态不一，核圆形、椭圆形，增大、泡状核，染色变浅，染色质粗颗粒状，核仁明显，大小不等，经常灶性发生。如出现鳞状化生或间质出现较多泡沫细胞，常预示恶变倾向，对生育期妇女，诊断应慎重。[2]
1.4黄体功能不全，易发生于育龄妇女，子宫内膜呈分泌早期改变，子宫内膜反应与月经周期不相符。卵巢黄体功能不全，孕激素分泌不足，致使子宫内膜分泌活动微弱或间质较致密。临床表现为月经频发，经前期出血，经后淋沥不断。
1.5黄体萎缩不全：月经正常女性，黄体退化时间3-5天，故经期5天以内正常，超过7天就叫黄体萎缩不全。月经周期第5天，就会长出早增生期宫内膜，黄体萎缩不全时，还残留少部分分泌期宫内膜，此时可看到两种内膜存在，就形成不规则脱卸的改变。这时对增生期的诊断要准确，应与基底层子宫内膜相鉴别。
1.6绝经后出血：常见于绝经后数年内突发阴道出血。绝经后卵巢分泌雌激素量减少，但卵巢皮质间质及肾上腺皮质产生雌烯二酮转变为雌酮，逐渐积累亦可致子宫内膜增生，[3]子宫内膜可呈现增生期改变或增生症改变。
2 不全流产引起得出血
生育期妇女在停经后阴道出血是否为妊娠？是宫内妊娠还是宫外妊娠？这些问题是临床送检的主要目的，一般而言，诊断宫内妊娠的确切依据应为查见胎盘绒毛或滋养叶细胞。不全不流产时，刮出物中胎盘绒毛所剩无几，并常伴有退行性变及机化，应熟悉其形态，并在血凝块中仔细寻找。
Lichtig[4]等发现，妊娠期子宫内膜螺旋动脉也有一系列改变，其管壁有滋养液细胞浸润，中膜萎缩，纤维素样物质沉积，部分管腔扩张，形成血管湖。在停经3个月内阴道流血的刮宫标本中，这种改变更为常见和显著，有助于诊断早期宫内妊娠。单凭蜕膜变化不能成为妊娠的诊断依据，在孕激素水平较高时，子宫内膜间质细胞的蜕膜样变与真性蜕膜难以鉴别。
在体内有滋养叶细胞的情况下，子宫内膜可呈现（A-S）反应，腺上皮细胞常有不典型改变，细胞体积增大，腺腔内缘参差不齐，核大、色较深、形状不规则。极性消失，典型A-S反应提示完全性流产或异位妊娠，应结合临床全面分析随访检测尿液或（和）血清HCG可供参考。
3 肿瘤引起的出血
子宫内膜息肉、平滑肌瘤、子宫腺肌瘤等均可引起阴道不规则流血。绝经后出血常提示恶性肿瘤的信号。子宫内膜腺癌，腺体排列紧密，呈“背靠背”，核深染、核分裂像易见，可见鳞状化生及灶性坏死。子宫内膜间质肿瘤异型性不明显，原有腺体减少乃至消失，注意不要疏漏这一诊断。恶性中胚叶混合瘤会有上皮性和间质组织两种成分。卵巢功能性肿瘤主要是粒层细胞瘤和卵泡膜细胞瘤也会产生绝经后出血。
4 宫内节育器引起的出血，常见的有月经过多，经期延长和月经间期出血，宫内膜本身常无明显变化，流血时间较长者，可有炎症表现。较多浆细胞浸润，是慢性子宫内膜炎的重要诊断依据。
刮宫标本病理诊断时应注意以下几点：（1）避免局限性，取材要尽量取全取有代表性的组织，包括血凝块。阅片时不要遗漏每一小块组织，有时恶变就在小灶性区域。（2）应结合月经周期判断，全面分析。（3）参考病史是否用过激素类药物。（4）对可疑病例，应建议重新诊刮再送检。
综上所述，阴道不规则出血病因复杂，应进行全面检查和分析，积极治疗致病因素，以保障妇女的身体健康。
参考文献：
[1] 陈乐真 妇产科病理学 北京：人民军医出版社，2010、6；170-171
[2] 郭丽娜，连丽娟，刘彤华.生育年龄妇女子宫内膜不典型增生与复合增生的诊断及预后，中华妇产科杂志，1993；28（12），725
[3] 刘易强，戚光远，阴道流血364例临床病理分析，中国医药等报 2008.5（16）.162.
[4] Lichtigc.KoratA·Deutch M·et·al，Decidual vascual changes in early pregnancy as a marker for intrauterine pregnancy Am J clin pathal，1988；90（3）；284
阴道不规则流血是妇科最常见的临床表现，因而这类刮宮标本在日常外检工作中是非常常见的，现着重从病理角度分析。
1 激素水平紊乱导致的流血
激素水平紊乱导致的流血是下丘脑----垂体----卵巢子宫轴功能失调引起的无排卵或排卵后黄体功能不全所致的异常子宫出血，而非生殖道器质性病变引起的异常。子宫内膜的形态变化，可以反应下丘脑----垂体----卵巢的功能状态，卵泡的发育情况。雌（孕）激素分泌过多、不足、缺如会直接影响月经周期，引起阴道不规则流血，因而使子宫内膜表现出复杂多样的组织学图像，刮宮标本可见如下表现：
1.1内膜增生不良：由于卵巢或垂体性原因，卵泡发育不良，成熟障碍、雌激素分泌不足。镜下所见为不活跃子宫内膜或相似于正常早期增生期的组织形态，腺体小、腺上皮低柱状，单层排列，无核分裂像，间质致密。临床表现为闭经或月经稀少、不孕症等[1]。
1.2内膜不规则增生：各种原因造成的不排卵或排卵延迟，卵泡持续存在分泌雌激素是内膜不规则增生的主要原因。镜下表现：内膜腺体和间质增生现象超过正常晚增生期改变。腺体分布不均，有时区域腺体排列紧密，腺腔扩大，有的区域腺体散在发布，腺体接近正常。临床表现在月经不规则，周期延长，月经量增多。
1.3子宫内膜增生症：子宫内膜受过多雌激素刺激而增生，变厚，直至雌激素水平不足以维持时，引起'撤退性'出血。临床可有一个阶段的停经，继而出现较长时间出血，出血的量一般较多，子宫内膜腺体和间质均可有不同程度增生。
（1）单纯性增生：子宫内膜腺体增生明显，腺体及间质比例达到1：1至3：1，腺体可有轻度异型，容易见到囊性扩张，卵泡持续存在不排卵，是雌激素水平高度影響的结果，一般病变范围较弥漫。
（2）复杂性增生：腺体高度增生，腺体间质比例>3：1，腺体结构复杂，部分区域可见腺体拥挤“背靠背”，还可出现分枝、乳头、出芽、复杂成角等改变。腺体之间间质减少，腺上皮细胞不典型性不明显，还可出现各种化生。
（3）不典型增生：不典型主要表现在腺上皮细胞，细胞极向紊乱，大小形态不一，核圆形、椭圆形，增大、泡状核，染色变浅，染色质粗颗粒状，核仁明显，大小不等，经常灶性发生。如出现鳞状化生或间质出现较多泡沫细胞，常预示恶变倾向，对生育期妇女，诊断应慎重。[2]
1.4黄体功能不全，易发生于育龄妇女，子宫内膜呈分泌早期改变，子宫内膜反应与月经周期不相符。卵巢黄体功能不全，孕激素分泌不足，致使子宫内膜分泌活动微弱或间质较致密。临床表现为月经频发，经前期出血，经后淋沥不断。
1.5黄体萎缩不全：月经正常女性，黄体退化时间3-5天，故经期5天以内正常，超过7天就叫黄体萎缩不全。月经周期第5天，就会长出早增生期宫内膜，黄体萎缩不全时，还残留少部分分泌期宫内膜，此时可看到两种内膜存在，就形成不规则脱卸的改变。这时对增生期的诊断要准确，应与基底层子宫内膜相鉴别。
1.6绝经后出血：常见于绝经后数年内突发阴道出血。绝经后卵巢分泌雌激素量减少，但卵巢皮质间质及肾上腺皮质产生雌烯二酮转变为雌酮，逐渐积累亦可致子宫内膜增生，[3]子宫内膜可呈现增生期改变或增生症改变。
2 不全流产引起得出血
生育期妇女在停经后阴道出血是否为妊娠？是宫内妊娠还是宫外妊娠？这些问题是临床送检的主要目的，一般而言，诊断宫内妊娠的确切依据应为查见胎盘绒毛或滋养叶细胞。不全不流产时，刮出物中胎盘绒毛所剩无几，并常伴有退行性变及机化，应熟悉其形态，并在血凝块中仔细寻找。
Lichtig[4]等发现，妊娠期子宫内膜螺旋动脉也有一系列改变，其管壁有滋养液细胞浸润，中膜萎缩，纤维素样物质沉积，部分管腔扩张，形成血管湖。在停经3个月内阴道流血的刮宫标本中，这种改变更为常见和显著，有助于诊断早期宫内妊娠。单凭蜕膜变化不能成为妊娠的诊断依据，在孕激素水平较高时，子宫内膜间质细胞的蜕膜样变与真性蜕膜难以鉴别。
在体内有滋养叶细胞的情况下，子宫内膜可呈现（A-S）反应，腺上皮细胞常有不典型改变，细胞体积增大，腺腔内缘参差不齐，核大、色较深、形状不规则。极性消失，典型A-S反应提示完全性流产或异位妊娠，应结合临床全面分析随访检测尿液或（和）血清HCG可供参考。
3 肿瘤引起的出血
子宫内膜息肉、平滑肌瘤、子宫腺肌瘤等均可引起阴道不规则流血。绝经后出血常提示恶性肿瘤的信号。子宫内膜腺癌，腺体排列紧密，呈“背靠背”，核深染、核分裂像易见，可见鳞状化生及灶性坏死。子宫内膜间质肿瘤异型性不明显，原有腺体减少乃至消失，注意不要疏漏这一诊断。恶性中胚叶混合瘤会有上皮性和间质组织两种成分。卵巢功能性肿瘤主要是粒层细胞瘤和卵泡膜细胞瘤也会产生绝经后出血。
4 宫内节育器引起的出血，常见的有月经过多，经期延长和月经间期出血，宫内膜本身常无明显变化，流血时间较长者，可有炎症表现。较多浆细胞浸润，是慢性子宫内膜炎的重要诊断依据。
刮宫标本病理诊断时应注意以下几点：（1）避免局限性，取材要尽量取全取有代表性的组织，包括血凝块。阅片时不要遗漏每一小块组织，有时恶变就在小灶性区域。（2）应结合月经周期判断，全面分析。（3）参考病史是否用过激素类药物。（4）对可疑病例，应建议重新诊刮再送检。
综上所述，阴道不规则出血病因复杂，应进行全面检查和分析，积极治疗致病因素，以保障妇女的身体健康。
参考文献：
[1] 陈乐真 妇产科病理学 北京：人民军医出版社，2010、6；170-171
[2] 郭丽娜，连丽娟，刘彤华.生育年龄妇女子宫内膜不典型增生与复合增生的诊断及预后，中华妇产科杂志，1993；28（12），725
[3] 刘易强，戚光远，阴道流血364例临床病理分析，中国医药等报 2008.5（16）.162.
[4] Lichtigc.KoratA·Deutch M·et·al，Decidual vascual changes in early pregnancy as a marker for intrauterine pregnancy Am J clin pathal，1988；90（3）；284