【摘 要】 老年重症肺炎属于中医学“风温肺热病”范畴，老年患者脏腑功能低下，疾病易于传变。中医学认为大肠、脾与肺存在着天然的经络相关、母子相生关系，故肺系疾病的产生与其息息相关。故“肺与大肠相表里”“培土生金”法作为治疗肺系疾病的两个重要思想体系在老年风温肺热病中尤为重要。文章通过对其病机的阐释从而探究老年风温肺热病的治疗方法及其作用靶向，从而可成为进一步研究其作用机制、提高临床疗效的方向。
　　【关键词】 老年重症肺炎;风温肺热病;肺与大肠相表里;培土生金
　　【中图分类号】R22   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）05-0007-03
　　
　　重症肺炎（Severe Pneumonia，SP）是重症医学科及呼吸内科领域中的常见病种，其特点为发病时间短、病情进展较快。而老年因其脏腑功能低下，往往发病率较高。其病理机制主要与体内内毒素产生及炎症因子大量释放相关，故临床上常需要使用强效、足量的抗菌药物甚至大剂量激素来抑制感染发生。但此类病人免疫功能多受抑制，致病菌的侵袭、激素及抗菌药物的使用往往加重了免疫抑制[1]。有研究[2-3]显示，在死亡的患者中，死因多为全身炎症反应促使免疫失控，最终诱导多器官功能衰竭所致。老年人因其免疫功能低下，患病后极易对机体免疫功能造成严重打击，往往预后不佳。故调节免疫功能、抑制炎症反应为老年重症肺炎的治疗方向。中医学将其归属于“风温肺热病”“喘证”“咳嗽”等范畴。《素问·咳论篇》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其充分概括了咳嗽的复杂病机，并提出了“五脏咳”与“六腑咳”的概念。大肠、脾与肺存在着天然的经络相关、母子相生关系，故肺系疾病的产生与其息息相关。
　　1 肺与脾、肠关系的认识
　　 1.1 肺与脾的关系
　　 1.1.1 中医对于肺、脾关系的认识 肺属金，脾属土，故其在五行中为子与母的关系，存在着相生关系。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，……还循胃口，上膈属肺……”，说明肺经经气起源于中焦;又《素问·经脉别论》曰：  “食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”，脾胃为后天之本，为气血生化之源，故肺经经气全赖中焦充养。从经脉循行而言，肺属手太阴经，脾为足太阴经，同属太阴经络，同气相传，感邪后极易相互传化。
　　 从功能上而言，肺主气朝百脉，脾统血，其二者的功能直接影响着周身气血的充盛。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”，故在水液代谢方面，脾为交通枢纽、肺为运输通道，共同参与着机体的水液代谢。痰为肺系疾病的主要病理因素，《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，阐明了脾胃失于健运则会酿生痰湿，故《医学从众录》有云：“肺虚者，本脏自虚，治节不行，而痰聚之。或从脾以治之，为扶土生金之法……。”即用“培土生金”概括了肺与脾的关系。
　　1.1.2 现代医学对于“培土生金”方法的研究 “培土生金”主要通过增强免疫功能、抑制炎症反应及改善肺部菌群的途径而实现治疗肺部疾病的目的。王运平等[4]用建立脾虚模型小鼠，用补中益气汤灌胃，其脾质量指数以及脾脏白细胞计数均有所增加，结果证实了补中益气汤对脾虚小鼠有增强免疫功能的作用。李战伟等[5]采用培土生金方聯合BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，发现其通过减少中性粒细胞比例和嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）含量，增加巨噬细胞比例，从而达到抑制炎症反应的目的。胡秋利等[6]运用培土生金法治疗肺部多重耐药菌感染可有效提高细菌清除率，降低WBC、PCT值。谢荣名[7]发现，通过健脾法能明显增加机体免疫球蛋白的含量，提高淋巴细胞的转化率，从而治疗小儿支气管淋巴结结核。
　　 1.2 肺与大肠的关系
　　 1.2.1 中医对于肺、大肠关系的认识 肺与大肠存在着经络相连的关系，《灵枢·经脉》曰“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”。《灵枢微蕴》曰“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易”。肺为华盖，司呼吸，主宣发肃降;大肠司传导糟粕、主津，全依赖肺气下承推动以及气化津濡润肠道来实现糟粕的运载，故《灵枢·本藏》言“肺合大肠”。反之，肺气也是依赖于大肠传导通达而得以肃降，可概括为“肺与大肠相表里”。故二者互为表里，相互影响。
　　 1.2.2 现代医学对于“肺与大肠相表里”方法的研究 目前现代研究显示肺与大肠相表里的关系可延伸为“肺-肠轴”，其二者关系可体现为[8-9]：①神经肽类物质：肺与大肠可能是通过肠肽（VIP）、P物质（SP）、胆囊收缩素（CCK）、降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽物质相互影响。②组织胚胎学：刘声等[10]通过收集牛胚胎样本，其肺、肠上皮细胞，提取 RNA，发现其二者在形态和功能的发生和发展过程中存在大量相似的基因表达谱信息，说明具有共同胚胎起源。③肠道粘膜屏障：肠道粘膜参与着分泌型IgA（SIgA）抗体的合成，而此抗体主要存在于胃肠道和支气管分泌液、初乳、唾液和泪液中，其参与着黏膜的局部免疫。重症肺炎患者肠道内双歧杆菌与大肠杆菌比例失衡会过度激活 TLR2、TLR4反应通路，诱发炎症反应，增加SP 患者肠内益生菌含量能够降低其发病概率[11]。④细胞因子：肠道是人体的黏膜屏障，其中的细胞因子参与非特异性免疫应答、炎症反应、组织修复、刺激造血等功能，从而影响着肺的生理和病理过程。韩俊阁等[12]尝试从高氧刺激对 SD 小鼠肺和肠黏膜免疫肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ） 、白细胞介素（IL）-1β、IL-2、IL-6 含量，发现肺和大肠的黏膜免疫因子具有同步性。滕晋等[13]观察参苓白术颗粒与抗生素联用对重症肺炎患者肠道菌群失调的影响，发现参苓白术散可调节肠道有益菌群，平衡肠道菌群，预防抗生素相关性肠道菌群失调。故“肺-肠轴”无论是在形态或是功能上均息息相关，往往通过分泌抗体、维持菌群稳态等途径同步调节着机体的生理病理过程。 　　2 从肺、脾、大肠论治老年重症肺炎
　　 在中医学中，老年重症肺炎属于“风温肺热病”范畴，“风温”一词首见于《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重……一逆尚引日，再逆促命期。”文中不但明确的描述了风温肺热病的临床表现，并且指出了其病势甚危、转捩极快的特点。而老年重症肺炎因其独特的体质特点决定了其特定的治疗方法。
　　 2.1 从“肺与大肠相表里”论治 《温热论》有云“肺为娇脏，温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。肺为五脏之华盖，与心包同居上焦，风温之邪为阳邪，易袭阳位，故首先引起肺气壅遏、宣肃失常、肠腑传导失司，如不及时遏止，则易逆传心包。王海峰等[14]通过检索近20年的中文文献后，分析发现痰热壅肺证、阴竭阳脱证、肺热腑实证、热入心包证为重症肺炎的主要证型。而老年人因脏腑功能减退，极易出现肠腑传导失司的情况。故在感邪初期，“肺与大肠相表里”的概念尤为重要，当以宣肺降气润肠为主，肺气降则肠气通，腑气通则肺气自降。
　　 2.2 从“培土生金”法论治 老年重症肺炎患者因免疫功能减退，往往起病时并没有明显的发热症状，咳嗽、咯痰也多不明显，且多伴有乏力、气促、倦怠纳呆等症状，尤其体现在风温肺热病的后期。《温热经纬·陈平伯外感温病篇》中记载：“风温证，身熱咳嗽，自汗口渴，烦闷脉数，舌苔微黄者，热在肺胃也。”这提出了其发病与肺脾关系失调有关。“痰”作为病因及病理产物在其的治疗中尤为重要，而治痰之法，首当责之肺脾。老年患者体质较弱，加之若摄养不慎，极易损伤“后天之本”的脾胃，在“素有内疾”与“新感外邪”的双重打击下，脾胃功能日趋衰减。脾土不健则水无所制，加之母衰则子亦弱，肺弱则治节无权，水液无以输布则泛滥而炼液为痰，痰阻亦可引起肺气不利、宣肃失常，故治当健脾益气化痰。而“湿聚”则易生内热，可加之外热共同作祟，耗伤阴液，故治当清肺益阴。“培土生金”应当理解为调理肺、脾功能，益气健脾化痰与清肺润肺共施，其应当作为老年重症肺炎，特别是疾病后期的治疗重点。
　　3 小结
　　 总之，老年重症肺炎作为重症医学中的高致死率疾病应当引起重视。现代医学研究显示肺与脾、大肠确实存在着组织形态、细胞因子及菌群关系的联系，从而共同影响着机体的免疫功能及炎症反应。中医学向来重视肺与脾、大肠在肺部疾病中的作用。并用“培土生金”及“肺与大肠相表里”高度概括了其三者之间的关系，其存在于老年风温肺热病的不同阶段。“肺与大肠相表里”多见于感邪初期，即“邪实”，主要以肠腑传导失司为表现;而在疾病的中后期则“正虚”较为突出，并以“痰”的治疗为主要方向，故“培土生金”可适用于此阶段。因此，应当重视肺与脾、大肠之间的关系在老年风温肺热病治疗中的意义，将“培土生金”及“肺与大肠相表里”灵活运用于疾病治疗的不同阶段，此种关系或可成为研究者们进一步研究其作用机制，提高临床疗效的重要方向。
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　　（收稿日期：2020-09-02 编辑：刘 斌）
　　基金项目：
　　作者简介：任亢宗（1980-），男，汉族，本科，副主任医师，研究方向为急诊及重症医学。E-mail：601196244@qq.com
　　通信作者：沈琳（1985-），女，汉族，硕士，主治医师，研究方向为急诊及内分泌学。E-mail：476702284@qq.com