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摘要：目的：通过术中控制麻醉深度和神经电生理监测，探讨跳跃式椎板切除选择性脊神经后根切断治疗下肢痉挛性脑瘫。方法：9例下肢痉挛性脑瘫患者行跳跃式、限制性椎板切除，仅切除L3、L5椎板，保留L4椎板和棘突；为L2、L3、L5、S1（或含S2）后根分束，在神经肌电图监测下选择性切断脊神经后根。结果：经随访，9例患者肌张力均下降，8例效果显著；无脊柱畸形等远期并发症。结论：合适的麻醉深度以及神经肌电监测是十分必要的，跳跃式、限制性椎板切除选择性脊神经后根切断术治疗下肢痉挛性脑瘫是可行的。
关键词：脑瘫；选择性脊神经后根切断术；麻醉深度；神经电生理监测
【Abstract】Objective：To explore the selective posterior rhizotomy with the skipping laminectomy for treating the lower limbs spastic cerebral palsy by control of anesthesia depth and intraoperative electrophysiological monitoring.Metods：9 patients performed with the skipping-restrictive laminectomy which is only the laminectomy of L3 and L5.The posterior roots，including L2、L3、L5 and S1（or S2），were divided into several pieaces and then the selective posterior rhizotomy was carried with intraoperative EMG monitoring.Results：All patients are followed up.Muscle tension of 9 patients were reduced，especially that those of 8 patients were more obviously.Spinal deformities were not found.Conclusions：Desirable anesthesia depth and intraoperative electrophysiological monitoring are necessary；the skipping-restrictive laminectomy for treating the lower limb spastic cerebral palsy is feasible.
【Key Words】Cerebral palsy，Selective posterior rhizotomy，Anesthesia depth，Electrophysiological monitoring
脑瘫（cerebral palsy CP），是指由于多种因素致使正处于发育中的大脑组织受到损害，而导致的一组非进展性的运动功能损害的综合征[1]，以行为和姿势障碍为主要表现；痉挛性脑瘫为其主要类型，约占脑瘫总量的75%。目前，在临床上腰骶选择性后神经根切断术（selective posterior rhizotomy SPR）用于治療痉挛型脑瘫的患儿已被广泛的推广和应用[2]，此手术的原理是通过部分切断脊神经后跟纤维，减少刺激性冲动的传入，进而降低脊髓中枢的兴奋性，减弱下肢痉挛和降低肌张力，改善患者的步行运动功能。我们自2011年1月—2013年6月采用SPR治疗方法治疗此类患者9例，取得较为满意疗效，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组9例，男3例，女6例，年龄3—18岁。3例伴上肢痉挛，2例伴足内翻，3例伴有言语不清、流涎。7例伴有膝、跟腱反射亢进，8例伴有踝阵挛（其中2例伴有单侧严重踝阵挛），巴氏征均呈阳性。能独立行走者2例，扶持行走者6例，不能扶持站立与行走者1例。肢体痉挛和肌张力增高均在3级以上（依据Ashworth肌张力5级法）；智力均接近正常或术后能够有康复治疗潜力；术前胸腰椎及骨盆平片X线片检查未见异常。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉后，双下肢相应肌肉及肛门括约肌植入术中神经电生理监测电极及脑电双频监护仪（BIS）监测麻醉深度；取俯卧、头低位；切开皮肤后骨膜下剥离椎旁肌，显露L3-S1椎板，行跳跃式、限制性椎板切除，仅切除L3、L5椎板，保留L4椎板和棘突，开槽宽度仅为5-8mm，完全保留两侧小关节突，待暴露椎板后停用肌松剂，剪开硬脊膜后将患者的麻醉深度控制在60-70[3]；在手术显微镜下，L2、L3、L5、S1脊神经后根的识别须根据椎间孔和术中电刺激来确认，继而每根分为5-6束，每束术者予以电刺激，同时记录每束的刺激反应阈值，然后依据阈值、肌张力、痉挛情况及术中相应肌肉的反应情况判断切断的比例，分别为：L2：30-40%；L3：35-40%；L5：40-50%；S1：45-55%；其中2例单侧严重踝阵挛予以S2切断30%。将切断后根小束切除约1.0cm的一小段，以防神经再生。地塞米松生理盐水反复冲洗硬脊膜下腔；关闭硬膜，避免脑脊液渗出。9例均于术后第2天进行康复运动训练，在10-14天拆线后进入脑瘫康复中心进行康复治疗。
1.3 围手术期结果 6例出现腰部疼痛，约持续3-5天均疼痛消失；4例术后呕吐或便秘，对症治疗缓解；2例尿潴留（其中1例为S2部分切断的患者），给予持续导尿3-5天后尿潴留缓解。3例诉下肢感觉障碍，如麻木、疼痛过敏等给予神经营养药及地塞米松治疗，症状改善，出院时仍有2例遗留有感觉障碍症状，但有所减轻。1例于术后第三天出现少量脑脊液漏，给予俯卧位，适当脱水，保持创面干燥等治疗，约1周后治愈。 1.4 随访结果 本组9例随访9-24个月。8例肌张力降至Ⅱ-Ⅲ级，1例降至Ⅳ级；肌力与术前相当或较术前好。所有膝、跟腱反射较术前减弱或消失。所有患者髌阵挛、踝阵挛均消失。仍有1例下肢麻木症状没能完全缓解。7例能够独立行走，1例仍须扶持行走，1例仍不行走。能够行走的8例患者步态较术前改善；同时发现术前伴有上肢痉挛、言语不清及流涎的较术前均有改善。随访过程中未发现脊柱滑脱等远期并发症。术后的随访表明，年龄愈大，康复愈慢；康复时间越长，运动功能改善越明显。
2.讨论
2.1 手术方式 国内外学者在长期探索SPR治疗痉挛性脑瘫过程中提出了以下几种术式：①连续多椎板切除术，如L2-S2或L2～S1等，该术式术野敞亮，易于暴露及定位神经根相应的椎间孔位置，前、后根的辨别较为简单明了，操作简便。但是因长节段、连续多椎板切除，可能导致椎体滑脱或者快速进展性的腰脊柱前凸[4]，该并发症令术者望而生畏，不得不重新审视该手术方式。PETER[5]等人报告在99例经5个腰椎板切除行SPR的患者中20%出现脊椎峡部病变和Ⅰ度脊椎滑脱。有报道[6，7]提示经多节段椎板切除或实施成形术的SPR增加了脊柱畸形的发生率。②有学者主张行T12-L1、L1-L2或L1椎板切除術，将手术操作集中在圆锥水平，术前通过MRI定位圆锥和术中行超声进一步确认圆锥后，在其相应阶段切除一或两个节段椎板。李智勇等[8]研究此术式，认为由于脊柱的生物运动力学特点，决定了胸腰椎联合处T12-L1为其力运动的主要转点之一，尽管椎板的保留量显著增加，但是腰段脊柱的稳定性仍然可能受到严重的影响。Peacock等[9]分析马尾神经丛起源于圆锥，神经根密集排列于此，因此分离神经根容易导致圆锥损伤，神经根辨别也非常困难。③为克服以上两种术式的不足，本组病例中采用跳跃式、限制性椎板切除术[10]，仅切除L3、L5椎板，保留L4椎板和棘突，开槽宽度仅为5-8mm，完全保留两侧小关节突。此术式完整的保留了L4神经后根，降低了患者术后发生下肢乏力可能、甚至无力的情况，促进了术后功能康复训练，同时尽可能的维持了脊柱三柱结构的完整性，降低了术后并发症出现的几率；同时神经根对应的椎间孔及前、后根的鉴别仍较为简单。
2.2 脊神经后根切除比例的分析
关于脊神经束切除的比例，学术界尚无统一的指南，切除过少或过多，均影响手术的治疗效果。目前，关于脊神经后根切除比例的文献报告均有差别。Christine[11]和Paul[12]报道脊神经束的切除比例达50%～70%。Peacock 等[13]经过长期的病例随访研究，分析脊神经后根的切除比例应控制在35%以下。作者认为须依据术前肌张力、肌力、痉挛程度来定比例。本组病例比例分别为：L2：30-40%，L3：35-40%，L5：40-50%，S1：45-55%；经随访除1例外，均取得较为良好的效果。众所周知，阴部神经、胫神经和腓总神经均含有S2的神经纤维成分；因此S2参与了跖屈反射及括约肌功能的完成。如果患者的踝阵挛严重，可考虑行S2神经根部分切除，该神经根的切除须术中神经电生理监测肛门括约肌及观察脚趾的跖屈反应。如果S2神经根的刺激仅仅引起肛门外括约肌的反应而无脚趾的屈曲反应，那这一神经根也不考虑切除[14]；反之，如果引起反应，则可以行部分切除。但为避免膀胱功能障碍，有些学者[11，15]研究认为S2的切除比例不应大于35%，本组2例严重踝阵挛切除比例30%达到了治疗效果。此外，麻醉深度的调控在SPR术中至关重要，它影响术者对刺激阈值的判定及神经后根切除比例的决定[3]，甚至关系到手术的成败。本组病例麻醉深度BIS指数为60～70时，患者对电刺激的反应较为适当，同时术中生命体征平稳。
作者在随访过程中与以往学者[16]有着相似的发现：患者在SPR手术后，术前伴有上肢痉挛、言语不清及流涎等症状较术前均有改善。这些改善可能部分由于SPR术后痉挛缓解带来的身体不适或SPR术后的强化治疗。此外，这些改善也可能是由于SPR对腰骶椎阶段以外神经环路的“节段上影响”，但是SPR的“节段上影响”尚须进一步研究证实。
总之，麻醉深度的良好控制以及神经肌电监测是十分必要的，跳跃式椎板切除选择性脊神经后根切断术能够有效的治疗下肢痉挛性脑瘫，一定程度上维持了脊柱的完整性。
参考文献：
[1]SANDEEP MITTAL，JEAN-PIERRE FARMER，BORHAN AL-ATASSI，et al.Long-term functional outcome after selective posterior rhizotomy[J].J Neurosurg，2002，97：315–325.
[2]SEBASTIAN GRUNT，A GRAHAM FIEGGEN，R JEROEN VERMEULEN，et al.Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy：a systematic review of the literature[J].Developmental Medicine & Child Neurology 2013.
[3]许亚超，田肇隆，刘清海，等.选择性脊神经后根切断术中背根神经刺激监测的麻醉深度控制[J].北京医学.2012，34（8）：680-682.
[4]XU Yachao，TIAN Zhaolong，LIU Qing Hai，et al.Optimal anesthesia depth for direct dorsal rootlet stimulation during selective posterior rhizotomy[J].Beijing Medicine，2012，34（8）：680-682. [5]傅中国，姜保国，张殿英，等.半椎板显露选择性脊神经后根机械灭活治療痉挛性脑瘫[J].中华显微外科杂志.2004，27（1）：32-34.
[6]FU Zhongguo，JIANG Baoguo，ZHANG Dianying，et al.Treatment of spasm cerebral palsy applying selective posterior mechanic inactivation by semilamina approach.[J].Chin J Microsurg.2004，27（1）：32-34.
[7]Peter JC，Hoffman EB，Arens LJ.Spondyloysis and spondylolisthesis after five-level lumbosacral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy.Childs Nerv Syst 1993，9：285-288.
[8]Li ZY，Zhu JK，Liu XL.Deformity of lumbar spine after selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy[J].Microsurgery，2008，28（1）：10.
[9]TAE SUNG PARK，JAMES M.JOHNSTON.Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy[J].Neurosurg Focus 2006，21（2）：E7.
[10]李智勇，朱家恺，刘均墀，等.选择性脊神经后根切断术对腰椎稳定性影响的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11（24）：1684-1686
[11]LI Zhiyong，ZHU Jiakai，LIU Junchi，et al.The effect of selective posterior rhizotomy（SPR）on the deformity of lumbar spine[J].Orthop J Chin，2003，11（24）：1684-1686
[12]Peacock WJ，Staudt LA.Selective posterior rhizotomy：further comments[J].J Child Neurol，1991，6（2）：173- 180.
[13]秦泗河，陈哨军，于炎冰，主编，脑性瘫痪的外科治疗[M]，第一版，北京，人民卫生出版社，2008：219-222
[14]QIN Shihe，CHEN Shaojun，YU Yanbing，Editor.Cerebral palsy Surgery[M].first edition，Beijing，The People's Medical Publishing House，2008：219-222.
[15]Christine Ou，Sarah Kent，Stacey Miller，et al.Selective dorsal rhizotomy in children：Comparison of outcomes after single-level versus multi-level laminectomy technique[J].Canadian Journal of Neuroscience Nursing 2010，32（3）：17-24.
[16]Paul Steinbok.Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy：a review[J].Childs Nerv Syst，2007，23：981–990
[17]Peacock WJ，Stuudt LA.Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebralpalsy[J].J Neurosurg，1993，33：851
[18]No rdmark E，Josenby AL，Lagergren J，et al.Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy[J].BMC Pediatrics，2008，8：54.
[19]Paul Steinbok，Chritiaan Schrag.Complications after selective posterior Rhizotomy for in Children with Cerebral Palsy[J].Pediatric Neurosurgery.1998，28：300-313.
[20]Craft S，Park TS，White DA，et al.Changes in cognitive performance in children with spastic diplegic cerebral palsy following selective dosal rhizotomy.Pediatr Neurosurg.1995，23：68-74
作者简介：孙圣礼，主治医师，湖南省人民医院神经外科
关键词：脑瘫；选择性脊神经后根切断术；麻醉深度；神经电生理监测
【Abstract】Objective：To explore the selective posterior rhizotomy with the skipping laminectomy for treating the lower limbs spastic cerebral palsy by control of anesthesia depth and intraoperative electrophysiological monitoring.Metods：9 patients performed with the skipping-restrictive laminectomy which is only the laminectomy of L3 and L5.The posterior roots，including L2、L3、L5 and S1（or S2），were divided into several pieaces and then the selective posterior rhizotomy was carried with intraoperative EMG monitoring.Results：All patients are followed up.Muscle tension of 9 patients were reduced，especially that those of 8 patients were more obviously.Spinal deformities were not found.Conclusions：Desirable anesthesia depth and intraoperative electrophysiological monitoring are necessary；the skipping-restrictive laminectomy for treating the lower limb spastic cerebral palsy is feasible.
【Key Words】Cerebral palsy，Selective posterior rhizotomy，Anesthesia depth，Electrophysiological monitoring
脑瘫（cerebral palsy CP），是指由于多种因素致使正处于发育中的大脑组织受到损害，而导致的一组非进展性的运动功能损害的综合征[1]，以行为和姿势障碍为主要表现；痉挛性脑瘫为其主要类型，约占脑瘫总量的75%。目前，在临床上腰骶选择性后神经根切断术（selective posterior rhizotomy SPR）用于治療痉挛型脑瘫的患儿已被广泛的推广和应用[2]，此手术的原理是通过部分切断脊神经后跟纤维，减少刺激性冲动的传入，进而降低脊髓中枢的兴奋性，减弱下肢痉挛和降低肌张力，改善患者的步行运动功能。我们自2011年1月—2013年6月采用SPR治疗方法治疗此类患者9例，取得较为满意疗效，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组9例，男3例，女6例，年龄3—18岁。3例伴上肢痉挛，2例伴足内翻，3例伴有言语不清、流涎。7例伴有膝、跟腱反射亢进，8例伴有踝阵挛（其中2例伴有单侧严重踝阵挛），巴氏征均呈阳性。能独立行走者2例，扶持行走者6例，不能扶持站立与行走者1例。肢体痉挛和肌张力增高均在3级以上（依据Ashworth肌张力5级法）；智力均接近正常或术后能够有康复治疗潜力；术前胸腰椎及骨盆平片X线片检查未见异常。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉后，双下肢相应肌肉及肛门括约肌植入术中神经电生理监测电极及脑电双频监护仪（BIS）监测麻醉深度；取俯卧、头低位；切开皮肤后骨膜下剥离椎旁肌，显露L3-S1椎板，行跳跃式、限制性椎板切除，仅切除L3、L5椎板，保留L4椎板和棘突，开槽宽度仅为5-8mm，完全保留两侧小关节突，待暴露椎板后停用肌松剂，剪开硬脊膜后将患者的麻醉深度控制在60-70[3]；在手术显微镜下，L2、L3、L5、S1脊神经后根的识别须根据椎间孔和术中电刺激来确认，继而每根分为5-6束，每束术者予以电刺激，同时记录每束的刺激反应阈值，然后依据阈值、肌张力、痉挛情况及术中相应肌肉的反应情况判断切断的比例，分别为：L2：30-40%；L3：35-40%；L5：40-50%；S1：45-55%；其中2例单侧严重踝阵挛予以S2切断30%。将切断后根小束切除约1.0cm的一小段，以防神经再生。地塞米松生理盐水反复冲洗硬脊膜下腔；关闭硬膜，避免脑脊液渗出。9例均于术后第2天进行康复运动训练，在10-14天拆线后进入脑瘫康复中心进行康复治疗。
1.3 围手术期结果 6例出现腰部疼痛，约持续3-5天均疼痛消失；4例术后呕吐或便秘，对症治疗缓解；2例尿潴留（其中1例为S2部分切断的患者），给予持续导尿3-5天后尿潴留缓解。3例诉下肢感觉障碍，如麻木、疼痛过敏等给予神经营养药及地塞米松治疗，症状改善，出院时仍有2例遗留有感觉障碍症状，但有所减轻。1例于术后第三天出现少量脑脊液漏，给予俯卧位，适当脱水，保持创面干燥等治疗，约1周后治愈。 1.4 随访结果 本组9例随访9-24个月。8例肌张力降至Ⅱ-Ⅲ级，1例降至Ⅳ级；肌力与术前相当或较术前好。所有膝、跟腱反射较术前减弱或消失。所有患者髌阵挛、踝阵挛均消失。仍有1例下肢麻木症状没能完全缓解。7例能够独立行走，1例仍须扶持行走，1例仍不行走。能够行走的8例患者步态较术前改善；同时发现术前伴有上肢痉挛、言语不清及流涎的较术前均有改善。随访过程中未发现脊柱滑脱等远期并发症。术后的随访表明，年龄愈大，康复愈慢；康复时间越长，运动功能改善越明显。
2.讨论
2.1 手术方式 国内外学者在长期探索SPR治疗痉挛性脑瘫过程中提出了以下几种术式：①连续多椎板切除术，如L2-S2或L2～S1等，该术式术野敞亮，易于暴露及定位神经根相应的椎间孔位置，前、后根的辨别较为简单明了，操作简便。但是因长节段、连续多椎板切除，可能导致椎体滑脱或者快速进展性的腰脊柱前凸[4]，该并发症令术者望而生畏，不得不重新审视该手术方式。PETER[5]等人报告在99例经5个腰椎板切除行SPR的患者中20%出现脊椎峡部病变和Ⅰ度脊椎滑脱。有报道[6，7]提示经多节段椎板切除或实施成形术的SPR增加了脊柱畸形的发生率。②有学者主张行T12-L1、L1-L2或L1椎板切除術，将手术操作集中在圆锥水平，术前通过MRI定位圆锥和术中行超声进一步确认圆锥后，在其相应阶段切除一或两个节段椎板。李智勇等[8]研究此术式，认为由于脊柱的生物运动力学特点，决定了胸腰椎联合处T12-L1为其力运动的主要转点之一，尽管椎板的保留量显著增加，但是腰段脊柱的稳定性仍然可能受到严重的影响。Peacock等[9]分析马尾神经丛起源于圆锥，神经根密集排列于此，因此分离神经根容易导致圆锥损伤，神经根辨别也非常困难。③为克服以上两种术式的不足，本组病例中采用跳跃式、限制性椎板切除术[10]，仅切除L3、L5椎板，保留L4椎板和棘突，开槽宽度仅为5-8mm，完全保留两侧小关节突。此术式完整的保留了L4神经后根，降低了患者术后发生下肢乏力可能、甚至无力的情况，促进了术后功能康复训练，同时尽可能的维持了脊柱三柱结构的完整性，降低了术后并发症出现的几率；同时神经根对应的椎间孔及前、后根的鉴别仍较为简单。
2.2 脊神经后根切除比例的分析
关于脊神经束切除的比例，学术界尚无统一的指南，切除过少或过多，均影响手术的治疗效果。目前，关于脊神经后根切除比例的文献报告均有差别。Christine[11]和Paul[12]报道脊神经束的切除比例达50%～70%。Peacock 等[13]经过长期的病例随访研究，分析脊神经后根的切除比例应控制在35%以下。作者认为须依据术前肌张力、肌力、痉挛程度来定比例。本组病例比例分别为：L2：30-40%，L3：35-40%，L5：40-50%，S1：45-55%；经随访除1例外，均取得较为良好的效果。众所周知，阴部神经、胫神经和腓总神经均含有S2的神经纤维成分；因此S2参与了跖屈反射及括约肌功能的完成。如果患者的踝阵挛严重，可考虑行S2神经根部分切除，该神经根的切除须术中神经电生理监测肛门括约肌及观察脚趾的跖屈反应。如果S2神经根的刺激仅仅引起肛门外括约肌的反应而无脚趾的屈曲反应，那这一神经根也不考虑切除[14]；反之，如果引起反应，则可以行部分切除。但为避免膀胱功能障碍，有些学者[11，15]研究认为S2的切除比例不应大于35%，本组2例严重踝阵挛切除比例30%达到了治疗效果。此外，麻醉深度的调控在SPR术中至关重要，它影响术者对刺激阈值的判定及神经后根切除比例的决定[3]，甚至关系到手术的成败。本组病例麻醉深度BIS指数为60～70时，患者对电刺激的反应较为适当，同时术中生命体征平稳。
作者在随访过程中与以往学者[16]有着相似的发现：患者在SPR手术后，术前伴有上肢痉挛、言语不清及流涎等症状较术前均有改善。这些改善可能部分由于SPR术后痉挛缓解带来的身体不适或SPR术后的强化治疗。此外，这些改善也可能是由于SPR对腰骶椎阶段以外神经环路的“节段上影响”，但是SPR的“节段上影响”尚须进一步研究证实。
总之，麻醉深度的良好控制以及神经肌电监测是十分必要的，跳跃式椎板切除选择性脊神经后根切断术能够有效的治疗下肢痉挛性脑瘫，一定程度上维持了脊柱的完整性。
参考文献：
[1]SANDEEP MITTAL，JEAN-PIERRE FARMER，BORHAN AL-ATASSI，et al.Long-term functional outcome after selective posterior rhizotomy[J].J Neurosurg，2002，97：315–325.
[2]SEBASTIAN GRUNT，A GRAHAM FIEGGEN，R JEROEN VERMEULEN，et al.Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy：a systematic review of the literature[J].Developmental Medicine & Child Neurology 2013.
[3]许亚超，田肇隆，刘清海，等.选择性脊神经后根切断术中背根神经刺激监测的麻醉深度控制[J].北京医学.2012，34（8）：680-682.
[4]XU Yachao，TIAN Zhaolong，LIU Qing Hai，et al.Optimal anesthesia depth for direct dorsal rootlet stimulation during selective posterior rhizotomy[J].Beijing Medicine，2012，34（8）：680-682. [5]傅中国，姜保国，张殿英，等.半椎板显露选择性脊神经后根机械灭活治療痉挛性脑瘫[J].中华显微外科杂志.2004，27（1）：32-34.
[6]FU Zhongguo，JIANG Baoguo，ZHANG Dianying，et al.Treatment of spasm cerebral palsy applying selective posterior mechanic inactivation by semilamina approach.[J].Chin J Microsurg.2004，27（1）：32-34.
[7]Peter JC，Hoffman EB，Arens LJ.Spondyloysis and spondylolisthesis after five-level lumbosacral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy.Childs Nerv Syst 1993，9：285-288.
[8]Li ZY，Zhu JK，Liu XL.Deformity of lumbar spine after selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy[J].Microsurgery，2008，28（1）：10.
[9]TAE SUNG PARK，JAMES M.JOHNSTON.Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy[J].Neurosurg Focus 2006，21（2）：E7.
[10]李智勇，朱家恺，刘均墀，等.选择性脊神经后根切断术对腰椎稳定性影响的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11（24）：1684-1686
[11]LI Zhiyong，ZHU Jiakai，LIU Junchi，et al.The effect of selective posterior rhizotomy（SPR）on the deformity of lumbar spine[J].Orthop J Chin，2003，11（24）：1684-1686
[12]Peacock WJ，Staudt LA.Selective posterior rhizotomy：further comments[J].J Child Neurol，1991，6（2）：173- 180.
[13]秦泗河，陈哨军，于炎冰，主编，脑性瘫痪的外科治疗[M]，第一版，北京，人民卫生出版社，2008：219-222
[14]QIN Shihe，CHEN Shaojun，YU Yanbing，Editor.Cerebral palsy Surgery[M].first edition，Beijing，The People's Medical Publishing House，2008：219-222.
[15]Christine Ou，Sarah Kent，Stacey Miller，et al.Selective dorsal rhizotomy in children：Comparison of outcomes after single-level versus multi-level laminectomy technique[J].Canadian Journal of Neuroscience Nursing 2010，32（3）：17-24.
[16]Paul Steinbok.Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy：a review[J].Childs Nerv Syst，2007，23：981–990
[17]Peacock WJ，Stuudt LA.Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebralpalsy[J].J Neurosurg，1993，33：851
[18]No rdmark E，Josenby AL，Lagergren J，et al.Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy[J].BMC Pediatrics，2008，8：54.
[19]Paul Steinbok，Chritiaan Schrag.Complications after selective posterior Rhizotomy for in Children with Cerebral Palsy[J].Pediatric Neurosurgery.1998，28：300-313.
[20]Craft S，Park TS，White DA，et al.Changes in cognitive performance in children with spastic diplegic cerebral palsy following selective dosal rhizotomy.Pediatr Neurosurg.1995，23：68-74
作者简介：孙圣礼，主治医师，湖南省人民医院神经外科