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【关键词】 心脏；瓣膜置换术；护理
风湿性心脏瓣膜病变是我国常见心脏病之一，大多数患者需瓣膜置换手术治疗。手术对机体创伤大，加上体外循环，低温麻醉常导致病人生理功能发生紊乱，术后常可并发低心排综合征、出血、心律失常、血栓形成、感染等并发症而危及生命。因此，严密的ICU监护工作，细心观察病情，精心护理等是预防并发症发生的重要措施。广大护理同仁对术后监测和护理进行了大量的尝试和讨论。现就心脏瓣膜置换术后应重视的各个方面的护理进展综述如下。
1 呼吸系统的观察与护理
1.1 呼吸道的护理 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，翻身、促咳、定时雾化吸入，每天2-3次。对体质弱者采用鼻导管给予吸痰[1]。
1.2 呼吸机的使用 术后呼吸机辅助呼吸，旨在减少自主呼吸的耗氧量，保护心肌，改善缺氧状况。呼吸机使用期间，观察患者的呼吸、口唇及血氧情况，通过血气分析来监测呼吸机是否有效和患者有无缺氧及酸碱失常的情况[2]。
1.3 拔除气管插管指征 早期拔管能改善病人的心脏功能，减轻痛苦及减少呼吸系统并发症，因此术后机械通气何时停机，是术后呼吸处理时的一个重要环节，可遵循以下原则：①循环功能稳定；②没有严重的代谢紊乱；③需要进行机械通气的病理情况已基本恢复，以上都稳定，就要尽早脱离呼吸机[3]。
1.4 动脉血氧分压的监测 术后病人动脉血氧分压的高低与室性心律失常有关。因此，保持呼吸道通畅尤为重要。术后用呼吸机辅助的病人，要经常复查血气[4]，根据血气分析结果，调节呼吸机的各项参数。
2 循环系统的观察与护理
2.1 心律的观察与护理 心脏瓣膜病患者因术前心功能较差，术中创伤及术后等因素，容易出现心律失常[5]。因此，术后特别注意对心律的观察，用多功能监护仪进行监测，观察心电图的变化，及时发现异常。
2.2 低心排综合征 是手术后的重要并发症，也是死亡原因之一[6]。其原因有术前心功能差、手术技术、心肌收缩无力，血容量不足，外周阻力增大等。
2.3 术后早期应用镇痛、镇静药 术后早期适当应用镇痛、镇静药，使患者尽可能保持安静，既可降低氧的消耗，又可使心肺功能得以更快恢复。
2.4 低钾血症 由于摄入不足或排出过多造成病人的消化道症状较明显，低钾使心肌正常和潜伏节律点的自律性增加，导致心律失常。护理上注意的就是术后2-3h或1d常规送血化验，使血钾浓度维持在3.5-4.5mEg/L。静脉补钾时注意控制滴速。
2.5 维持血容量 术后根据中心静脉压、左房压和渗血量等补充血容量，维持中心静脉压在5-12mmHg之间为佳。
2.6 出血 术中止血不彻底或其它因素，术后胸腔引流液>150-200ml/h，严密观察血压、中心静脉压，可应用止血药物，补充新鲜血，保持循环稳定，如经以上处理后，观察2-3h出血仍未减少者，应及早行二次开胸止血[7]。
2.7 心包填塞 由于术后引流量多，在应用大量止血药物后，注意挤压引流管，保持通畅，如引流不畅或突然减少，中心静脉压升高，颈静脉怒张等，应及早照射床旁胸片，以帮助诊断有无心包填塞[8]。
3 肾功能的维护
术后易出现水、电解质紊乱，准确记录24h出入量，尿量是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要指标，因此术后严密观察尿的性质和量[9]，每天查尿素氮、肌酐、电解质。注意维持病人内环境稳定，控制液体入量。
4 体温的监测
术后体温过高或过低都对循环、呼吸及代谢产生不良影响[10]，手术后必须严密监测体温的变化，术后24h内持续监测肛温，之后定期监测腋温。
5 抗凝治疗
5.1 抗凝治疗后出血[11] 常见的出血为鼻出血、牙龈出血、月经量增多等。因此，护士要熟悉抗凝治疗出血的临床表现，为预防鼻出血嘱患者不要挖鼻，鼻粘膜干燥时可涂石蜡油。为预防牙龈出血嘱患者使用软毛牙刷，不食过硬、韧性强的食物，并采取各种安全措施，防止外伤。
5.2 抗凝治疗 术后48-72h，胸腔或纵膈引流管内无血性渗液可拔除引流管观察2h，无渗血时遵医嘱按时口服抗凝药物。应根据PT值调节抗凝药剂量，保持凝血时间在18-22s，活动度在35%左右[12]，达到既维持不形成血栓又不会因抗凝治疗而引起出血。
6 抗感染
6.1 预防感染[13] 感染是术后最严重的并发症，死亡率高。因此，在护理上必须严格执行无菌操作，认真细致的加强护理。限制进入ICU人数，保持室内空气流通，严格执行消毒隔离制度。
6.2 感染性心内膜炎[14] 早期病人可出现发热、畏寒，皮肤粘膜出血点，严重者可出现全身感染。在高热时，使用抗生素前抽取血培养标本送检，做好高热护理。
营养支持疗法。对心功能不全服用利尿剂的患者，应补含钾高的食物，防止低钾引起的心律失常等。对长期服用抗凝药物的女同志在月经期应多食用猪肝、菠菜等含铁多的食物[15]，必要时协助她们制定出一个简单可行的食谱。
7 小结
心脏瓣膜置换术改善了病人的心功能，提高了病人的生活质量，但由于经过体外循环，创伤性大且病人术前营养差，心功能低下，因此，需要医护人员不断学习和掌握各种监测技术，配以严密的病情观察及精心的护理，对患者的身体康复及预后都有重要意义。
参考文献
[1] 刘阳，朱薇.53例心脏瓣膜置换术的护理体会[J].中国局解手术学杂志，2001，10（4）：447.
[2] 曾玲.心脏瓣膜置换术的护理进展[J].当代护士，2009：10-0011-03.
[3] 阮坚利，邵冲，谢永明，等.45例心脏瓣膜置换术后监护[J].中国血液流变学杂志，2002，12（4）：285.
[4] 封化，刘慧.56例心脏瓣膜置换术围手术期护理体会[J].实用临床医药杂志，2010：22-0087-02.
[5] 王剑.心脏瓣膜置换术后的护理体会[J].局解手术学，2006，15（6）：48.
[6] 曹涌.重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后护理[J].南方护理学报，2000，7（3）：24.
[7] 曾玉梅.心脏瓣膜置换术后并发症的护理[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000，19（4）：306.
[8] 郭藴华.心脏瓣膜置换术后心包填塞的观察与护理[J].岭南心血管病杂志，1996，2（3）：47.
[9] 刘倩.心脏瓣膜置换术后并发急性肾功能不全的护理[J].护士进修杂志，2010：12-1113-02.
[10] 孙丽萍.76例心内直视手术后体温监护的初探[J].实用护理杂志，1998，14（1）：30.
[11] 鲁庆杰，陈洋，等.心脏瓣膜置换术68例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志，2011：14-3409-01.
[12] 王丽丽，赵红，等.心脏机械瓣膜转换术后抗凝护理进展[J].护理研究，2005，19（1）：13.
[13] 杨雪玲，王艳.45例心脏瓣膜置换术的围术期护理[J].护理实践与研究，2011，21：039.
[14] 郭学奎.心脏瓣膜置换术后并发低心排综合征8例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（2）：77.
[15] 梁劲峰.心脏瓣膜置换术后80例护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（1）：42-43.
风湿性心脏瓣膜病变是我国常见心脏病之一，大多数患者需瓣膜置换手术治疗。手术对机体创伤大，加上体外循环，低温麻醉常导致病人生理功能发生紊乱，术后常可并发低心排综合征、出血、心律失常、血栓形成、感染等并发症而危及生命。因此，严密的ICU监护工作，细心观察病情，精心护理等是预防并发症发生的重要措施。广大护理同仁对术后监测和护理进行了大量的尝试和讨论。现就心脏瓣膜置换术后应重视的各个方面的护理进展综述如下。
1 呼吸系统的观察与护理
1.1 呼吸道的护理 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，翻身、促咳、定时雾化吸入，每天2-3次。对体质弱者采用鼻导管给予吸痰[1]。
1.2 呼吸机的使用 术后呼吸机辅助呼吸，旨在减少自主呼吸的耗氧量，保护心肌，改善缺氧状况。呼吸机使用期间，观察患者的呼吸、口唇及血氧情况，通过血气分析来监测呼吸机是否有效和患者有无缺氧及酸碱失常的情况[2]。
1.3 拔除气管插管指征 早期拔管能改善病人的心脏功能，减轻痛苦及减少呼吸系统并发症，因此术后机械通气何时停机，是术后呼吸处理时的一个重要环节，可遵循以下原则：①循环功能稳定；②没有严重的代谢紊乱；③需要进行机械通气的病理情况已基本恢复，以上都稳定，就要尽早脱离呼吸机[3]。
1.4 动脉血氧分压的监测 术后病人动脉血氧分压的高低与室性心律失常有关。因此，保持呼吸道通畅尤为重要。术后用呼吸机辅助的病人，要经常复查血气[4]，根据血气分析结果，调节呼吸机的各项参数。
2 循环系统的观察与护理
2.1 心律的观察与护理 心脏瓣膜病患者因术前心功能较差，术中创伤及术后等因素，容易出现心律失常[5]。因此，术后特别注意对心律的观察，用多功能监护仪进行监测，观察心电图的变化，及时发现异常。
2.2 低心排综合征 是手术后的重要并发症，也是死亡原因之一[6]。其原因有术前心功能差、手术技术、心肌收缩无力，血容量不足，外周阻力增大等。
2.3 术后早期应用镇痛、镇静药 术后早期适当应用镇痛、镇静药，使患者尽可能保持安静，既可降低氧的消耗，又可使心肺功能得以更快恢复。
2.4 低钾血症 由于摄入不足或排出过多造成病人的消化道症状较明显，低钾使心肌正常和潜伏节律点的自律性增加，导致心律失常。护理上注意的就是术后2-3h或1d常规送血化验，使血钾浓度维持在3.5-4.5mEg/L。静脉补钾时注意控制滴速。
2.5 维持血容量 术后根据中心静脉压、左房压和渗血量等补充血容量，维持中心静脉压在5-12mmHg之间为佳。
2.6 出血 术中止血不彻底或其它因素，术后胸腔引流液>150-200ml/h，严密观察血压、中心静脉压，可应用止血药物，补充新鲜血，保持循环稳定，如经以上处理后，观察2-3h出血仍未减少者，应及早行二次开胸止血[7]。
2.7 心包填塞 由于术后引流量多，在应用大量止血药物后，注意挤压引流管，保持通畅，如引流不畅或突然减少，中心静脉压升高，颈静脉怒张等，应及早照射床旁胸片，以帮助诊断有无心包填塞[8]。
3 肾功能的维护
术后易出现水、电解质紊乱，准确记录24h出入量，尿量是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要指标，因此术后严密观察尿的性质和量[9]，每天查尿素氮、肌酐、电解质。注意维持病人内环境稳定，控制液体入量。
4 体温的监测
术后体温过高或过低都对循环、呼吸及代谢产生不良影响[10]，手术后必须严密监测体温的变化，术后24h内持续监测肛温，之后定期监测腋温。
5 抗凝治疗
5.1 抗凝治疗后出血[11] 常见的出血为鼻出血、牙龈出血、月经量增多等。因此，护士要熟悉抗凝治疗出血的临床表现，为预防鼻出血嘱患者不要挖鼻，鼻粘膜干燥时可涂石蜡油。为预防牙龈出血嘱患者使用软毛牙刷，不食过硬、韧性强的食物，并采取各种安全措施，防止外伤。
5.2 抗凝治疗 术后48-72h，胸腔或纵膈引流管内无血性渗液可拔除引流管观察2h，无渗血时遵医嘱按时口服抗凝药物。应根据PT值调节抗凝药剂量，保持凝血时间在18-22s，活动度在35%左右[12]，达到既维持不形成血栓又不会因抗凝治疗而引起出血。
6 抗感染
6.1 预防感染[13] 感染是术后最严重的并发症，死亡率高。因此，在护理上必须严格执行无菌操作，认真细致的加强护理。限制进入ICU人数，保持室内空气流通，严格执行消毒隔离制度。
6.2 感染性心内膜炎[14] 早期病人可出现发热、畏寒，皮肤粘膜出血点，严重者可出现全身感染。在高热时，使用抗生素前抽取血培养标本送检，做好高热护理。
营养支持疗法。对心功能不全服用利尿剂的患者，应补含钾高的食物，防止低钾引起的心律失常等。对长期服用抗凝药物的女同志在月经期应多食用猪肝、菠菜等含铁多的食物[15]，必要时协助她们制定出一个简单可行的食谱。
7 小结
心脏瓣膜置换术改善了病人的心功能，提高了病人的生活质量，但由于经过体外循环，创伤性大且病人术前营养差，心功能低下，因此，需要医护人员不断学习和掌握各种监测技术，配以严密的病情观察及精心的护理，对患者的身体康复及预后都有重要意义。
参考文献
[1] 刘阳，朱薇.53例心脏瓣膜置换术的护理体会[J].中国局解手术学杂志，2001，10（4）：447.
[2] 曾玲.心脏瓣膜置换术的护理进展[J].当代护士，2009：10-0011-03.
[3] 阮坚利，邵冲，谢永明，等.45例心脏瓣膜置换术后监护[J].中国血液流变学杂志，2002，12（4）：285.
[4] 封化，刘慧.56例心脏瓣膜置换术围手术期护理体会[J].实用临床医药杂志，2010：22-0087-02.
[5] 王剑.心脏瓣膜置换术后的护理体会[J].局解手术学，2006，15（6）：48.
[6] 曹涌.重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后护理[J].南方护理学报，2000，7（3）：24.
[7] 曾玉梅.心脏瓣膜置换术后并发症的护理[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000，19（4）：306.
[8] 郭藴华.心脏瓣膜置换术后心包填塞的观察与护理[J].岭南心血管病杂志，1996，2（3）：47.
[9] 刘倩.心脏瓣膜置换术后并发急性肾功能不全的护理[J].护士进修杂志，2010：12-1113-02.
[10] 孙丽萍.76例心内直视手术后体温监护的初探[J].实用护理杂志，1998，14（1）：30.
[11] 鲁庆杰，陈洋，等.心脏瓣膜置换术68例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志，2011：14-3409-01.
[12] 王丽丽，赵红，等.心脏机械瓣膜转换术后抗凝护理进展[J].护理研究，2005，19（1）：13.
[13] 杨雪玲，王艳.45例心脏瓣膜置换术的围术期护理[J].护理实践与研究，2011，21：039.
[14] 郭学奎.心脏瓣膜置换术后并发低心排综合征8例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（2）：77.
[15] 梁劲峰.心脏瓣膜置换术后80例护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（1）：42-43.