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成都市妇女儿童中心医院自2017年启动药物警戒体系的构建。同年8月,1个月内连续发生3例蛇毒血凝酶类药物超说明书用药相关静脉血栓事件,引起医院药物警戒部门的警惕,将该类事件定为药物警戒风险信号。随即对全院蛇毒血凝酶类药物应用情况展开调查,针对用药风险环节制订干预措施,包括制订蛇毒血凝酶类药物临床应用规范、加强处方/医嘱管理和加强医务人员蛇毒血凝酶类药物合理应用知识培训等,建立了蛇毒血凝酶类药物警戒制度。干预措施实施后的2017年12月至2018年2月与干预前的2017年6至8月比较,蛇毒血凝酶类药物使用量下降90.8%(由6 767支降至624支),用药指征不合理、疗程不合理和日剂量不合理发生率均明显下降。截至2019年底,未再发生蛇毒血凝酶类药物相关静脉血栓事件。