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【摘 要】高位颈内静脉穿刺是临床急危重症病人护理的重要操作内容，对于及时救助病人，挽救病人生命十分重要。我们进行25例高位颈内静脉穿刺置管，体会到选择此部位穿刺解剖标志明确，定位准确，穿刺成功率高；并发症少；加强术后护理是保证置管应用质量的重要保证。
【关键词】颈内静脉；置管；应用及护理
【中图分类号】R473.5 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0300-02
深静脉穿刺置管监测静脉压是麻醉和手术过程中监测循环功能的重要方法，也是急救医学中的一项重要护理诊疗技术。目前一般经颈内静脉、锁骨下静脉和股动脉这三条径路，近年来推广的颈内静脉穿刺途径具有解剖位置变异少、位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点[1]，并且并发症低。但是，由于穿刺技术要求高，给临床护理工作开展该项工作带来一定的困难。2008年以来，我们在临床急救护理工作中开展高位颈内静脉穿刺置管25例，取得满意效果，现总结如下：
一、应用解剖
颈内静脉起始于颅底静脉裂孔。在颈部上段，相当于甲状软骨水平处，颈内静脉位于颈总动脉外侧，其后为迷走神经，三者共同被颈动脉鞘膜包绕，经颈动脉三角区下行。颈动脉三角由二腹肌后腹（上界）、肩胛舌骨肌上腹（内界）及胸锁乳突肌前缘（外下界）构成。该部位只有皮肤及皮下组织覆盖，颈动脉容易触摸甚至看到其搏动。动脉搏动的外侧即为颈内静脉所在。在颈部中段，颈总动脉和颈内静脉均被胸锁乳突肌蔽盖。颈部下段，颈内静脉移行于颈总动脉前外方，在胸锁关节后与锁骨下静脉汇合，在位于右侧胸骨柄与胸骨体关节处，相当于第二肋间水平，再与左头臂静脉汇合，组成上腔静脉。
二、操作方法
患者仰卧，头低15-30°，两肩间垫一薄枕，头后仰并转向对侧20-30°。若病情不允许取平卧位或半卧亦可。常规消毒铺巾。术者立于病人头后，用左手食、中指在胸锁乳突肌前缘与甲状软骨上缘水平交叉点触及颈总动脉搏动最明显处，向外离开0.5cm定为穿刺点。用5ml注射器抽取2%利多卡因2ml在穿刺点进针，边缓慢进针边推注利多卡因，当进针2-3cm有突波感时回抽到暗红色血液即证明进入到颈内静脉。术者右手持穿刺针，针头斜面与皮肤呈35°角进针，相同侧乳突肌方向缓慢进针，有突破感回抽顺利时（区别是否静脉血）左手固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝沿穿刺针送入约15～20cm左右，拔出穿刺针，用皮肤扩张器扩张皮肤，将静脉导管套入导丝，（此时导丝必须露出导管尾部）一直送入颈内静脉15cm左右（有阻力时可将导管边旋转边向下推送，阻力感在旋转送入时很容易克服），拔出导丝回抽顺利，可注入少量肝素盐水，然后接静脉液体及中心静脉测压装置，如置管困难，不可强行置入，可退管少许，放置导引钢丝引导置管。置管成功后，再次回吸证明导管确在静脉内，固定导管，接输液及测压装置。
三、临床资料及并发症
25例患者中男性16例，女性9例。年龄25～59岁。全部病例均采用右侧颈部穿刺。穿刺点距锁骨7～9.8cm；进针深度2～4cm，置管深度11～13cm.导管留置时间最短12小时，最长202小时，平均51小时。一针穿刺成功者16例，二针以上者9例。一例在试穿过程中误穿颈总动脉，经局部压迫止血后无血肿形成。一例在试穿时诉肩部有麻木感，术后随访无神经损伤症状。其余病例未发生并发症。
四、体会
通过25例的临床实践，我们认为采用高位颈内静脉穿刺置管具有以下优点：
1、解剖标志明确，定位准确，穿刺成功率高。在颈动脉三角区，颈总动脉搏动明显，易于触及甚至看到其搏动，颈内静脉与其紧密接触，相伴而行。通过颈总动脉搏动可准确判断颈内静脉的位置，穿刺成功率高。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，胸膜顶右侧又低于左侧，标志相对明显。操作简单方便，而且血气胸等并发症发生率低，故临床上首选右颈内静脉穿刺[2]。
2、并发症少。深静脉穿刺有多种途径，但目前国内外专家认为，右侧颈内静脉是并发症最低的路径。置入的套管针与静脉走向几乎成一条直线抵达上腔静脉，位置准确，极少发生导管错位。由于穿刺点离胸膜顶较远，进针深度不超过5cm，可避免穿破胸膜发生气胸、血胸。高位进路，在穿刺过程中左手食、中指一直触摸颈总动脉，误穿动脉机会低于其他进路。本组误穿动脉一例，系初学者穿刺所致。套管针法属封闭或置管，加上置病人于头低位，接换注射器时用左手拇指堵住针孔，可防止空气进入形成气栓。置管困难时，用导引钢丝引导置管，导引钢丝前端为软头，可随意转换方向，从而可以避免穿破静脉壁。该部位静脉较表浅，穿刺时注意针头斜面与皮肤角度不宜超过35°，避免损伤臂丛神经。
3、护理
1）心理护理 向病人及其陪人家属讲明导管置入的临床意义及注意事项，对置管前精神紧张患者可由穿刺成功的患者现身说法，解除其思想顾虑，消除紧张心理。
2）预防感染 感染的病原菌主要来自穿刺部位的皮肤、导管接头、输液器污染及内源性感染，亦可通过导管的插入而侵入。导管应用过程中应及时更换敷料，一般认为每周更换敷料3次，敷料上注明日期时间，应采用非透明辅料，透明敷料易增加感染機会。勤观察穿刺部位，了解局部有无红肿、渗血、潮湿等现象发生，尽量减少导管留置时间，避免导管内抽血。每次静脉滴注前均应用聚维酮碘和乙醇消毒肝素帽，待干后插入头皮针，然后用无菌纱布包裹固定，肝素帽每周更换一次。达到治疗目的后尽早拔出导管。一旦发生感染需及时更换敷料和进行相应处理，如果病人出现不明愿因的发热等全身感染的征象并排除其他因变素，结合穿刺口有红肿等现象应考虑拔管，并将导管尖端送去做细菌培养和药敏试验，应用敏感抗菌药物控制感染。以防局部感染及导致败血症的发生。
3）预防栓塞 严防空气进入，以免发生空气栓塞。空气栓塞多发生在置入导管或更换输液管道时，特别是中心静脉压较低的患者更易发生。穿刺置管成功后，立即关闭调节夹，以防引起空气栓塞。导管栓塞多数是由于导管内血栓形成所致或滴入不同药物混合时产生的微颗粒导致导管阻塞。输液过程中必须保持输液通畅，发现输液管道阻塞时应及时应用注射器抽血或用肝素稀释液（1000U/ml）冲洗管道，待血块溶解后将其抽出。同时应注意每天静脉滴注结束后除了常规使用生理盐水10～15ml冲洗管道外[3] 还要应用肝素液（50U/ml）正压封管。
4）防止导管脱出 导管固定要牢固，除了穿刺点1cm固定外，5cm处再用长3cm，宽2cm胶布固定，固定处避开关节及凹陷处。同时要加强患者的安全教育，避免局部过度活动，以防脱管。护理床前交接班时注意有无滑脱迹象，每天注意留置管在外面的长度标记有无变化。
5）预防气胸的发生 高位颈内静脉穿刺时，穿刺部位应该准确，角度不宜过大，进针深度适合，以防局部出血及气胸的发生。因此，在护理颈内静脉穿刺置管患者时，应注意有无胸闷、呼吸困难等症状，若出现上述症状要及时行胸部X线检查，并通知临床医生进行相应处理。我们选择穿刺置管部位距肺尖部较远，血气胸发生率远低于其他部位穿刺置管，25例中均无此并发症发生。
6）预防动脉损伤 穿刺时可用左手食指在胸锁乳突肌中点附近扪情景动脉搏动，向内推开颈动脉，并从动脉外侧进针，穿刺时注意回抽，仔细观察血液的颜色。切忌用穿刺针多个方向反复试探血管进行穿刺，否则极易误伤动脉。误伤动脉后立即拔出穿刺针，局部压迫10分钟以上，用冰水局部冰敷以防血肿的发生。
高位颈内静脉穿刺置管术是一种广泛应用于急危重症救护治疗的方法，要求做好这项技术操作，熟悉置管部位解剖和操作熟练程度是穿刺成功的关键。制订并严格执行留置导管的护理常规，加强对患者的巡视和交流，防止各种并发症的发生是穿刺置管后续治疗的应用的强力保证。
参考文献：
[1] 吴国锋，李浣冰，陈丽娟，等. 颈内静脉穿刺置管术并发症分析[J]. 广州医药，2011， 42（1）：33.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1928
[3] 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） [S]. 北京：中华人民共和国卫生部卫办医政发[2010]：187 号印发.
作者简介：
孙梦真（1991-），女，山东青岛即墨人，专科学历，从事临床护理及研究工作。
【关键词】颈内静脉；置管；应用及护理
【中图分类号】R473.5 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0300-02
深静脉穿刺置管监测静脉压是麻醉和手术过程中监测循环功能的重要方法，也是急救医学中的一项重要护理诊疗技术。目前一般经颈内静脉、锁骨下静脉和股动脉这三条径路，近年来推广的颈内静脉穿刺途径具有解剖位置变异少、位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点[1]，并且并发症低。但是，由于穿刺技术要求高，给临床护理工作开展该项工作带来一定的困难。2008年以来，我们在临床急救护理工作中开展高位颈内静脉穿刺置管25例，取得满意效果，现总结如下：
一、应用解剖
颈内静脉起始于颅底静脉裂孔。在颈部上段，相当于甲状软骨水平处，颈内静脉位于颈总动脉外侧，其后为迷走神经，三者共同被颈动脉鞘膜包绕，经颈动脉三角区下行。颈动脉三角由二腹肌后腹（上界）、肩胛舌骨肌上腹（内界）及胸锁乳突肌前缘（外下界）构成。该部位只有皮肤及皮下组织覆盖，颈动脉容易触摸甚至看到其搏动。动脉搏动的外侧即为颈内静脉所在。在颈部中段，颈总动脉和颈内静脉均被胸锁乳突肌蔽盖。颈部下段，颈内静脉移行于颈总动脉前外方，在胸锁关节后与锁骨下静脉汇合，在位于右侧胸骨柄与胸骨体关节处，相当于第二肋间水平，再与左头臂静脉汇合，组成上腔静脉。
二、操作方法
患者仰卧，头低15-30°，两肩间垫一薄枕，头后仰并转向对侧20-30°。若病情不允许取平卧位或半卧亦可。常规消毒铺巾。术者立于病人头后，用左手食、中指在胸锁乳突肌前缘与甲状软骨上缘水平交叉点触及颈总动脉搏动最明显处，向外离开0.5cm定为穿刺点。用5ml注射器抽取2%利多卡因2ml在穿刺点进针，边缓慢进针边推注利多卡因，当进针2-3cm有突波感时回抽到暗红色血液即证明进入到颈内静脉。术者右手持穿刺针，针头斜面与皮肤呈35°角进针，相同侧乳突肌方向缓慢进针，有突破感回抽顺利时（区别是否静脉血）左手固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝沿穿刺针送入约15～20cm左右，拔出穿刺针，用皮肤扩张器扩张皮肤，将静脉导管套入导丝，（此时导丝必须露出导管尾部）一直送入颈内静脉15cm左右（有阻力时可将导管边旋转边向下推送，阻力感在旋转送入时很容易克服），拔出导丝回抽顺利，可注入少量肝素盐水，然后接静脉液体及中心静脉测压装置，如置管困难，不可强行置入，可退管少许，放置导引钢丝引导置管。置管成功后，再次回吸证明导管确在静脉内，固定导管，接输液及测压装置。
三、临床资料及并发症
25例患者中男性16例，女性9例。年龄25～59岁。全部病例均采用右侧颈部穿刺。穿刺点距锁骨7～9.8cm；进针深度2～4cm，置管深度11～13cm.导管留置时间最短12小时，最长202小时，平均51小时。一针穿刺成功者16例，二针以上者9例。一例在试穿过程中误穿颈总动脉，经局部压迫止血后无血肿形成。一例在试穿时诉肩部有麻木感，术后随访无神经损伤症状。其余病例未发生并发症。
四、体会
通过25例的临床实践，我们认为采用高位颈内静脉穿刺置管具有以下优点：
1、解剖标志明确，定位准确，穿刺成功率高。在颈动脉三角区，颈总动脉搏动明显，易于触及甚至看到其搏动，颈内静脉与其紧密接触，相伴而行。通过颈总动脉搏动可准确判断颈内静脉的位置，穿刺成功率高。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，胸膜顶右侧又低于左侧，标志相对明显。操作简单方便，而且血气胸等并发症发生率低，故临床上首选右颈内静脉穿刺[2]。
2、并发症少。深静脉穿刺有多种途径，但目前国内外专家认为，右侧颈内静脉是并发症最低的路径。置入的套管针与静脉走向几乎成一条直线抵达上腔静脉，位置准确，极少发生导管错位。由于穿刺点离胸膜顶较远，进针深度不超过5cm，可避免穿破胸膜发生气胸、血胸。高位进路，在穿刺过程中左手食、中指一直触摸颈总动脉，误穿动脉机会低于其他进路。本组误穿动脉一例，系初学者穿刺所致。套管针法属封闭或置管，加上置病人于头低位，接换注射器时用左手拇指堵住针孔，可防止空气进入形成气栓。置管困难时，用导引钢丝引导置管，导引钢丝前端为软头，可随意转换方向，从而可以避免穿破静脉壁。该部位静脉较表浅，穿刺时注意针头斜面与皮肤角度不宜超过35°，避免损伤臂丛神经。
3、护理
1）心理护理 向病人及其陪人家属讲明导管置入的临床意义及注意事项，对置管前精神紧张患者可由穿刺成功的患者现身说法，解除其思想顾虑，消除紧张心理。
2）预防感染 感染的病原菌主要来自穿刺部位的皮肤、导管接头、输液器污染及内源性感染，亦可通过导管的插入而侵入。导管应用过程中应及时更换敷料，一般认为每周更换敷料3次，敷料上注明日期时间，应采用非透明辅料，透明敷料易增加感染機会。勤观察穿刺部位，了解局部有无红肿、渗血、潮湿等现象发生，尽量减少导管留置时间，避免导管内抽血。每次静脉滴注前均应用聚维酮碘和乙醇消毒肝素帽，待干后插入头皮针，然后用无菌纱布包裹固定，肝素帽每周更换一次。达到治疗目的后尽早拔出导管。一旦发生感染需及时更换敷料和进行相应处理，如果病人出现不明愿因的发热等全身感染的征象并排除其他因变素，结合穿刺口有红肿等现象应考虑拔管，并将导管尖端送去做细菌培养和药敏试验，应用敏感抗菌药物控制感染。以防局部感染及导致败血症的发生。
3）预防栓塞 严防空气进入，以免发生空气栓塞。空气栓塞多发生在置入导管或更换输液管道时，特别是中心静脉压较低的患者更易发生。穿刺置管成功后，立即关闭调节夹，以防引起空气栓塞。导管栓塞多数是由于导管内血栓形成所致或滴入不同药物混合时产生的微颗粒导致导管阻塞。输液过程中必须保持输液通畅，发现输液管道阻塞时应及时应用注射器抽血或用肝素稀释液（1000U/ml）冲洗管道，待血块溶解后将其抽出。同时应注意每天静脉滴注结束后除了常规使用生理盐水10～15ml冲洗管道外[3] 还要应用肝素液（50U/ml）正压封管。
4）防止导管脱出 导管固定要牢固，除了穿刺点1cm固定外，5cm处再用长3cm，宽2cm胶布固定，固定处避开关节及凹陷处。同时要加强患者的安全教育，避免局部过度活动，以防脱管。护理床前交接班时注意有无滑脱迹象，每天注意留置管在外面的长度标记有无变化。
5）预防气胸的发生 高位颈内静脉穿刺时，穿刺部位应该准确，角度不宜过大，进针深度适合，以防局部出血及气胸的发生。因此，在护理颈内静脉穿刺置管患者时，应注意有无胸闷、呼吸困难等症状，若出现上述症状要及时行胸部X线检查，并通知临床医生进行相应处理。我们选择穿刺置管部位距肺尖部较远，血气胸发生率远低于其他部位穿刺置管，25例中均无此并发症发生。
6）预防动脉损伤 穿刺时可用左手食指在胸锁乳突肌中点附近扪情景动脉搏动，向内推开颈动脉，并从动脉外侧进针，穿刺时注意回抽，仔细观察血液的颜色。切忌用穿刺针多个方向反复试探血管进行穿刺，否则极易误伤动脉。误伤动脉后立即拔出穿刺针，局部压迫10分钟以上，用冰水局部冰敷以防血肿的发生。
高位颈内静脉穿刺置管术是一种广泛应用于急危重症救护治疗的方法，要求做好这项技术操作，熟悉置管部位解剖和操作熟练程度是穿刺成功的关键。制订并严格执行留置导管的护理常规，加强对患者的巡视和交流，防止各种并发症的发生是穿刺置管后续治疗的应用的强力保证。
参考文献：
[1] 吴国锋，李浣冰，陈丽娟，等. 颈内静脉穿刺置管术并发症分析[J]. 广州医药，2011， 42（1）：33.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1928
[3] 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） [S]. 北京：中华人民共和国卫生部卫办医政发[2010]：187 号印发.
作者简介：
孙梦真（1991-），女，山东青岛即墨人，专科学历，从事临床护理及研究工作。