论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨注射用胰岛素在肺结核合并糖尿病治疗中的效果。 方法 本研究采用前瞻式随机对照分组研究方法，收集我所在2010年10月～2014年9月4年间完成治疗的肺结核合并糖尿病患者82例的临床资料进行分析，随机分为两组。在正规抗结核治疗同时，实验组予注射用胰岛素，对照组继续以口服降糖药为主，比较两组的治疗费用、中断治疗比例及疗效。 结果 实验组患者血糖控制较平稳，6个月涂阴的概率高于对照组，中断治疗、严重肝损害的概率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 注射用胰岛素能更精确、有效地控制血糖，副作用更小，疗效更好，对保证结核的化疗有重要意义。
[关键词] 肺结核；糖尿病；注射用胰岛素；口服降糖药；血糖
[中图分类号] R521；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0087-03
近年来，肺结核在全球范围内大幅度反弹，作为发展中国家的中国已成为结核的重灾区，患者数量仅次于印度，居世界第二位。多重耐药菌的出现使治疗更困难，而结核的合并症则使治疗充满了矛盾和挑战。其中，糖尿病已经成为临床一线越来越常见的合并症。随着经济的发展，糖尿病在我国呈现出高发的态势，糖尿病患者罹患结核的概率高于对照人群3～6倍。在治疗上，因为控制糖尿病的口服降糖药和结核化疗药均普遍存在肝损害，常因肝损害导致治疗中断，血糖控制不理想可能导致免疫力下降，临床上出现继发感染的可能增加[1]，因为血糖控制不理想，结核的治愈率下降。本文旨在通过前瞻性的病例对照研究，探讨肺结核患者化疗期间糖尿病的用药策略，希望对临床工作有所帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年10月～2014年9月我所收治的肺结核初治患者82例，经防治所及朝阳市中心医院内分泌科联合专家组会诊确诊，诊断符合肺结核及糖尿病诊断标准，排除治疗开始前已经应用注射用胰岛素的患者。随机分为实验组（注射胰岛素组，40例）及对照组（继续以口服降糖药为主，42例），均给予正规的抗结核治疗。两组患者性别、年龄、糖尿病发病情况均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
所有患者由同一治疗组治疗，予规范的抗结核治疗，对照组继续口服降糖药，实验组则根据治疗组意见应用中长效胰岛素，仅辅助或停用口服降糖药。所有患者定期复查肝肾功能，监测血糖，依据血糖调整药物用量。
注射用胰岛素采用甘精胰岛素注射液，商品名：来得时，赛诺菲（北京）制药有限公司生产，国药准字：J20140052，3 mL，300单位，剂量按患者血糖情况个体化应用。
1.3 观察指标
观察涂阴、中断治疗、严重肝损害概率及血糖控制满意率、空腹血糖值。转氨酶高于正常值10倍即严重肝损害，因各种原因中断治疗而需再次化疗即为中断治疗，治疗6个月后2张痰涂片涂阴计为涂阴例数，标志着治疗成功。关于血糖控制满意患者，是指6个月中空腹血糖低于6 mmol/L的次数超过90%。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗过程中，实验组患者血糖控制较平稳，6个月涂阴的概率高于对照组，中断治疗、严重肝损害的概率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。
3讨论
结核病是严重危害人类健康的一种传染病，近年来随着肺结核在世界范围内大幅度反弹、多重耐药菌的出现、各种合并症的增加均使得结核病的治疗越来越具有挑战性。结核病无论是在发病率还是死亡率均处在各种疾病前列[2]，通过临床工作不断地积累经验，可使治疗少走弯路，从而达到事半功倍的效果。
随着社会经济发展，糖尿病目前已成为国内快速增长的慢性病，目前国内糖尿病患者数已超过1亿，糖尿病严重危害人们的健康，增加医疗费用，特别是糖尿病增加的同时罹患其他严重疾病的治疗难度也增加，不仅在用药上设置诸多障碍，而且增加许多不确定因素，增加并发症的发病率[3，4]。糖尿病合并肺结核严重增加治疗困难，临床上糖尿病与结核均属消耗性疾病，削弱患者免疫力，糖尿病患者罹患结核概率大大增加，结核患者患糖尿病的比例也较正常人群高，国外研究表明6.1%～44%的肺结核患者同时患有糖尿病，且糖尿病导致的肝肾损害对结核的用药和康复造成影响，结核化疗用药可导致血糖控制困难，增加继发感染机会，从而增加治疗难度，甚至有学者建议糖尿病患者应该延长结核化疗时间，虽然目前还未形成共识。
国外Vogelnest L等[5]认为口服降糖药存在的肝腎功能损害与结核化疗药物有协同作用，增加肝损害的机会和严重程度，不但导致治疗难度增大，治疗费用增加，也使得治疗被中断的可能增加，同时因为肝损害导致的免疫力削弱等情况，直接导致并发症增加，治疗效果降低。本试验中对照组患者即使血糖控制尚可，但因为过高的肝损害也会导致治疗受影响，即使加强了保肝药物，仍然有更多的患者因此中断治疗，且增加了耐药菌株的出现，与之前的预计一致，间接体现注射用胰岛素的临床意义。
注射用胰岛素在控制血糖上更为有效、精准，对于糖尿病患者而言，虽然大多数情况下口服降糖药已足够控制局面，但是，抗结核药物对血糖调整的不利影响使血糖控制更加困难，反过来增加并发症的发病率，降低免疫力，影响结核病的治疗效果[6-10]。本试验中实验组与对照组血糖的控制有明显差距，充分说明了这一点，考虑到抗结核药物影响，对照组血糖控制较差，而实验组则明显控制有效，此外本试验中痰菌涂阴一项也反映了这一情况。所以对于结核患者而言，胰岛素的使用应该放宽指征，且胰岛素具有更少副作用，所以我们的研究支持在有结核病的情况下，放宽胰岛素的使用指征。 胰岛素的副作用少，在结核化疗期间尤为重要，虽然注射胰島素可能会使患者产生生理和心理上的不适应（这点事实上影响了胰岛素的普及），但是与化疗期间的副作用和因此造成的治疗中断甚至失败相比，还是值得的。而且通过对患者的健康宣教，可以有效地打消患者顾虑。影响注射用胰岛素应用的另一个因素是其相对高昂的价格，但是考虑到治疗失败的后果和保肝等额外的费用，注射用胰岛素在这方面还是有光明的前景，特别是参考因血糖控制不佳出现的并发症所导致的费用，将远远超过胰岛素的花费[11]。
本研究的病例为随机分组，组间差异不大，但与非糖尿病的结核患者比较，整体年龄较结核病平均年龄偏大，考虑与糖尿病患病年龄（特别是2型糖尿病）偏大有关，这也使统计结果可能出现偏倚，故本文未做糖尿病人群与正常人群的预后对照，因为病例数少，故是否结核病会引起糖尿病并发症的增加也是一个待解决的问题[12]，今后我们会注意收集这方面的资料。
关于两组患者涂阴比例的差异，首先中断治疗的患者差异是一方面原因，另一方面，血糖控制不佳也会造成治疗效果差，因为结核治疗较为长期，本研究结果与相关文献研究结果类似，均提示注射用胰岛素控制血糖更有效，考虑到化疗药物的影响，结核患者控制血糖是一项更为困难但十分重要的任务，血糖控制差、肝肾功能的损害均影响结核病的康复[13，14]。
肝损害是结核治疗中最常见的并发症，也是本次研究的重点，但是考虑到罹患各种肝炎的可能性，包括病毒性、免疫性肝炎的干扰和诊断困难造成偏倚[15]，研究样本量仍偏少，今后要增加这方面的研究。考虑到这些因素，结核病患者的治疗中应该重视血糖的控制，重视胰岛素的使用，适当放宽胰岛素的适应证，这将有效地提高治疗效果，减少并发症的发生。
综上，对于结核病合并糖尿病的患者，在化疗同时尽可能应用胰岛素强化血糖的控制，将有效地避免并发症的发生，提高疗效，提高治愈率。
[参考文献]
[1] Kathirvel M，Kommoju V，Brammacharry U，et al. Clinical evaluation of mtp40 polymerase chain reaction for the diagnosis of extra pulmonary tuberculosis[J]. World Journal of Microbiology
[关键词] 肺结核；糖尿病；注射用胰岛素；口服降糖药；血糖
[中图分类号] R521；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0087-03
近年来，肺结核在全球范围内大幅度反弹，作为发展中国家的中国已成为结核的重灾区，患者数量仅次于印度，居世界第二位。多重耐药菌的出现使治疗更困难，而结核的合并症则使治疗充满了矛盾和挑战。其中，糖尿病已经成为临床一线越来越常见的合并症。随着经济的发展，糖尿病在我国呈现出高发的态势，糖尿病患者罹患结核的概率高于对照人群3～6倍。在治疗上，因为控制糖尿病的口服降糖药和结核化疗药均普遍存在肝损害，常因肝损害导致治疗中断，血糖控制不理想可能导致免疫力下降，临床上出现继发感染的可能增加[1]，因为血糖控制不理想，结核的治愈率下降。本文旨在通过前瞻性的病例对照研究，探讨肺结核患者化疗期间糖尿病的用药策略，希望对临床工作有所帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年10月～2014年9月我所收治的肺结核初治患者82例，经防治所及朝阳市中心医院内分泌科联合专家组会诊确诊，诊断符合肺结核及糖尿病诊断标准，排除治疗开始前已经应用注射用胰岛素的患者。随机分为实验组（注射胰岛素组，40例）及对照组（继续以口服降糖药为主，42例），均给予正规的抗结核治疗。两组患者性别、年龄、糖尿病发病情况均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
所有患者由同一治疗组治疗，予规范的抗结核治疗，对照组继续口服降糖药，实验组则根据治疗组意见应用中长效胰岛素，仅辅助或停用口服降糖药。所有患者定期复查肝肾功能，监测血糖，依据血糖调整药物用量。
注射用胰岛素采用甘精胰岛素注射液，商品名：来得时，赛诺菲（北京）制药有限公司生产，国药准字：J20140052，3 mL，300单位，剂量按患者血糖情况个体化应用。
1.3 观察指标
观察涂阴、中断治疗、严重肝损害概率及血糖控制满意率、空腹血糖值。转氨酶高于正常值10倍即严重肝损害，因各种原因中断治疗而需再次化疗即为中断治疗，治疗6个月后2张痰涂片涂阴计为涂阴例数，标志着治疗成功。关于血糖控制满意患者，是指6个月中空腹血糖低于6 mmol/L的次数超过90%。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗过程中，实验组患者血糖控制较平稳，6个月涂阴的概率高于对照组，中断治疗、严重肝损害的概率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。
3讨论
结核病是严重危害人类健康的一种传染病，近年来随着肺结核在世界范围内大幅度反弹、多重耐药菌的出现、各种合并症的增加均使得结核病的治疗越来越具有挑战性。结核病无论是在发病率还是死亡率均处在各种疾病前列[2]，通过临床工作不断地积累经验，可使治疗少走弯路，从而达到事半功倍的效果。
随着社会经济发展，糖尿病目前已成为国内快速增长的慢性病，目前国内糖尿病患者数已超过1亿，糖尿病严重危害人们的健康，增加医疗费用，特别是糖尿病增加的同时罹患其他严重疾病的治疗难度也增加，不仅在用药上设置诸多障碍，而且增加许多不确定因素，增加并发症的发病率[3，4]。糖尿病合并肺结核严重增加治疗困难，临床上糖尿病与结核均属消耗性疾病，削弱患者免疫力，糖尿病患者罹患结核概率大大增加，结核患者患糖尿病的比例也较正常人群高，国外研究表明6.1%～44%的肺结核患者同时患有糖尿病，且糖尿病导致的肝肾损害对结核的用药和康复造成影响，结核化疗用药可导致血糖控制困难，增加继发感染机会，从而增加治疗难度，甚至有学者建议糖尿病患者应该延长结核化疗时间，虽然目前还未形成共识。
国外Vogelnest L等[5]认为口服降糖药存在的肝腎功能损害与结核化疗药物有协同作用，增加肝损害的机会和严重程度，不但导致治疗难度增大，治疗费用增加，也使得治疗被中断的可能增加，同时因为肝损害导致的免疫力削弱等情况，直接导致并发症增加，治疗效果降低。本试验中对照组患者即使血糖控制尚可，但因为过高的肝损害也会导致治疗受影响，即使加强了保肝药物，仍然有更多的患者因此中断治疗，且增加了耐药菌株的出现，与之前的预计一致，间接体现注射用胰岛素的临床意义。
注射用胰岛素在控制血糖上更为有效、精准，对于糖尿病患者而言，虽然大多数情况下口服降糖药已足够控制局面，但是，抗结核药物对血糖调整的不利影响使血糖控制更加困难，反过来增加并发症的发病率，降低免疫力，影响结核病的治疗效果[6-10]。本试验中实验组与对照组血糖的控制有明显差距，充分说明了这一点，考虑到抗结核药物影响，对照组血糖控制较差，而实验组则明显控制有效，此外本试验中痰菌涂阴一项也反映了这一情况。所以对于结核患者而言，胰岛素的使用应该放宽指征，且胰岛素具有更少副作用，所以我们的研究支持在有结核病的情况下，放宽胰岛素的使用指征。 胰岛素的副作用少，在结核化疗期间尤为重要，虽然注射胰島素可能会使患者产生生理和心理上的不适应（这点事实上影响了胰岛素的普及），但是与化疗期间的副作用和因此造成的治疗中断甚至失败相比，还是值得的。而且通过对患者的健康宣教，可以有效地打消患者顾虑。影响注射用胰岛素应用的另一个因素是其相对高昂的价格，但是考虑到治疗失败的后果和保肝等额外的费用，注射用胰岛素在这方面还是有光明的前景，特别是参考因血糖控制不佳出现的并发症所导致的费用，将远远超过胰岛素的花费[11]。
本研究的病例为随机分组，组间差异不大，但与非糖尿病的结核患者比较，整体年龄较结核病平均年龄偏大，考虑与糖尿病患病年龄（特别是2型糖尿病）偏大有关，这也使统计结果可能出现偏倚，故本文未做糖尿病人群与正常人群的预后对照，因为病例数少，故是否结核病会引起糖尿病并发症的增加也是一个待解决的问题[12]，今后我们会注意收集这方面的资料。
关于两组患者涂阴比例的差异，首先中断治疗的患者差异是一方面原因，另一方面，血糖控制不佳也会造成治疗效果差，因为结核治疗较为长期，本研究结果与相关文献研究结果类似，均提示注射用胰岛素控制血糖更有效，考虑到化疗药物的影响，结核患者控制血糖是一项更为困难但十分重要的任务，血糖控制差、肝肾功能的损害均影响结核病的康复[13，14]。
肝损害是结核治疗中最常见的并发症，也是本次研究的重点，但是考虑到罹患各种肝炎的可能性，包括病毒性、免疫性肝炎的干扰和诊断困难造成偏倚[15]，研究样本量仍偏少，今后要增加这方面的研究。考虑到这些因素，结核病患者的治疗中应该重视血糖的控制，重视胰岛素的使用，适当放宽胰岛素的适应证，这将有效地提高治疗效果，减少并发症的发生。
综上，对于结核病合并糖尿病的患者，在化疗同时尽可能应用胰岛素强化血糖的控制，将有效地避免并发症的发生，提高疗效，提高治愈率。
[参考文献]
[1] Kathirvel M，Kommoju V，Brammacharry U，et al. Clinical evaluation of mtp40 polymerase chain reaction for the diagnosis of extra pulmonary tuberculosis[J]. World Journal of Microbiology