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【摘要】病历的整理在我国有着悠久的历史，但随着现代计算机信息技术的发展，传统整理方式的不足已表现得非常突出；电子病历的发展和运用已成为了病历整理新的趋势。
【关键词】计算机技术；病历；整理
1 引言
病历指医务工作者在临床诊疗过程中用于记录患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案。西汉时期，司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中记载了西汉名医淳于意的诊籍25则，其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等，包括内、外、妇、儿、五官等科疾病，虽然形式不统一，项目不完善，但已具备了病历的雏形[1]。到了清代，医家魏之琇将明代江瓘的《名医类案》按病证分类编纂，命名为《续名医类案》，成为较著名的医案专著。新中国成立后，国家先后出台了《中医病历书写格式和要求》、《中医病历书写》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》来规范病历的书写和整理。
尽管历代医家和政府在病历的整理上做了很大努力，但由于各种条件的限制，传统医案都是以纸质的形式保存，格式及内容都存在较大的差异，存在翻阅慢，占用存储空间大，易虫蛀、霉变，在传抄的过程中易出错，给病历的存储、管理以及后人的学习、信息的检索带来很大的困难和障碍。
自20世纪80年代以来，随着计算机技术、网络信息技术的蓬勃发展和数据库技术在我国的广泛应用，病历电子化正以其降低成本、提高医疗服务、合理分配、利用卫生资源等突出优点，越来越引起人们的重视。
2 利用现代计算机技术进行病历整理的优越性
2.1 海量存储
随着生活水平的提高，人们健康意识和医疗条件的增强，传统病历的存储和管理方式已远远落后于日益增长的病历信息量，病历的数字化，利用计算机实现数据的海量存储已成为必然。医院信息系统(Hospital Information system，简称HIS系统)和影像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System，简称PACS系统)的建立和推广，能及时、有效、全面地提供信息化的服务和数据资源的共享，数字化医院己经成为医院信息化发展的必然。
利用电子设备存储病历，不仅仅包括纸张病历的所有内容，而且包括声像图文等信息，其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等，是纸质病历所无法比拟的[2]。国际上当前流行的病历计算机化被称为电子病历（Electronic Medical Record），简写为EMR[3]。美国病历研究所将其定义为：“一个医疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源混合为一体[4]。”即电子病历应包括病史、诊断、医嘱、各种检查结果（含各种图像）、护理及各种记录和治疗结果，并且是历次记录的累积，是众多病人病历资料的数据库。国际上公认电子病历应具有以下三个内涵：第一，具有信息共享系统。医院的各个部门，科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历记录；第二，具有预警系统。药物配伍禁忌，医疗方法不当的提示，是医疗的智能化；第三，医疗信息资料库的支持。包括电子图书，电子杂志以及关于病例治疗新方法。
电子病历占用空间小，储存长久，易实现实时存取的统一，节省了大量的空间和资源。北京解放军总医院研究发现：普通的486微型品牌电脑就能存储近十年的病历信息[5]。对于年住病人超过1万人次的医院，每年只需30张650M的CD光盘或4张4G的DVD光盘，一台标准配置的服务器直接可存放20年的电子病历[6]。
2.2 资源共享
通过网络实现信息和资源的共享是电子病历的最大特点。医务人员可以通过网络与远程存取病人病历，病人也可以通过网络获取诊断结果。如广东惠州报道：网上传输能够进行异地远程会诊，打破空间的阻隔，使患者得到广域的医疗技术诊治，实现地区和全球性医疗资源共享目的。
数据库的使用为医疗、科研提供数据查询、数据统计、数据分析等提供了重要技术支持，从根本上转变了旧病历使用中信息分类及检索难的问题。2005年北京中国人民解放军总医院应用影像信息系统，全面解决了图像的获取、显示、存贮、传输和管理，医务人员能在任意一台终端机上方便地检索、浏览和复制病历并迅速开展各种科学研究和统计分析工作。在突发事件发生时，可帮助医务人员迅速、直观地了解病人之前所接受过的治疗检查的准确资料，大大缩短医生确诊时间，为抢救生命赢得宝贵的时间。据统计80%临床科研基础数据来自病历，EMR在各种医疗信息决策系统支持的基础上，能连接医疗知识源和其它帮助系统，为临床科研和教学提供大量实用工具与技术支持[7]。
2.3 控制费用
据美国Arthur 公司一项报告指出，使用电子方式记录和传递病人信息，全美一年就能节约300亿美元[8]。在住院病人的治疗方案中，EMR能提示不必要的重复性医疗检查，在不降低治疗效果的前提下使用低价药物，为病人节省医疗费用[9]。
3 电子化病历的数据安全
病案是诊疗过程的全部记录，是医生进行诊断的依据，也是将要执行的医疗操作的依据，同时也是病人的个人隐私，所以必须很好的加以保护。对于电子病历，要达到这种保护效果，必须逐级明确使用者的操作权限，实行电子病案分级保密管理制度，设立输入、查询、修改和使用电子病案的分级授权；把医务人员的查询和修改情况作一详细记录，并保存历次修改痕迹、查询日期和签名等，以保证电子病案的使用性和安全性。
通常改进数据安全保护措施可以从下面两个方面来说：一是加强机房出入制度和口令使用管理，减少意外或错误发生的可能性；二是加强备份机制，设置备用设备，演练和健全灾难处理程序，降低错误发生时的损坏程度。在保证备份数据安全的同时，还要定期对备份数据进行恢复试验，确保在必要的时候能够及时恢复，在系统更新、升级的时候，能够确保原有数据的继承性与使用性。
4 法律问题
手写病历在涂改时只能用双线划去不能覆盖，但计算机化的电子病历在信息修改时不会留下痕迹，假如病人对病历存疑，就可能引发法律纠纷，为了解决这样的问题，我国先后出台了一系列的法律法规。2002年9月我国实施了《医疗事故处理条例》，2005年4月1日正式颁布实施了《电子签名法》，2010年2月22日又向全国卫生系统印发了《电子病历基本规范（试行）》，这些，都为医患纠纷提供了可靠的法律依据，确保了病历信息在保存、共享和交换过程中的真实性、隐私性和不可篡改性。
5 结语
近年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的HIS， EMR在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，匹兹堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病入的EMR问题。2009年7月10日，香港立法会财务委员会通过了拨款7亿200万港币，开发全港性电子健康记录互通系统的决议。该系统将连接所有公立和私营医院以互通病历记录，并提供给私人医生、诊所以及医疗机构应用，预计在2013年初步建成系统平台。
虽然我国内地电子病历发展时间不长，但经过初步实施，已明显提高了工作效率，书写病历简单易行，能随时查阅患者的任何病历资料，医生在网络可直接下达医嘱等，特别是近几年，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。病历的电子化及其应用是医学领域一场深刻的信息革命，是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，其必将极大提高病历整理的现代化程度，对卫生事业的发展产生积极而深远的影响。
参考文献
[1]傅维康.古代中医病历格式史略.医古文知识，2003，4:30-31
[2]程巧燕.电子病历的建立和管理[J]. 中华医院管理杂志，2000，16（6）：348
[3]连其平.电子病历的应用现状及展望. 中国病历，2007,8(6):29-32
[4]娄海容.国外电子病历现状及前景.现代医院,2003，3（1）：73-75
[5]李英,梁爱萍.电子病历中应用与管理探讨[J].中国病历，2003，4（1）：43-44
[6]符庆丹.电子病历是病历管理发展的必然趋势[J].中国医院统计，2005，12（3）：281-282
[7]王莹，魏东.电子病历在医疗领域中的应用[J].中国病历，2003,4(12):41-42.
[8]何明，曹文辉.现代计算机技术与现代医院[J]. 医药与计算机杂志，2002，（3-4）：39
[9]Tieney W, miller M, Overhage J.et al.Physician inpatient order writing on microcomputer workstations:Effects on resource utilization[J]. J American Medical Association, 1993.269:379-383
【关键词】计算机技术；病历；整理
1 引言
病历指医务工作者在临床诊疗过程中用于记录患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案。西汉时期，司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中记载了西汉名医淳于意的诊籍25则，其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等，包括内、外、妇、儿、五官等科疾病，虽然形式不统一，项目不完善，但已具备了病历的雏形[1]。到了清代，医家魏之琇将明代江瓘的《名医类案》按病证分类编纂，命名为《续名医类案》，成为较著名的医案专著。新中国成立后，国家先后出台了《中医病历书写格式和要求》、《中医病历书写》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》来规范病历的书写和整理。
尽管历代医家和政府在病历的整理上做了很大努力，但由于各种条件的限制，传统医案都是以纸质的形式保存，格式及内容都存在较大的差异，存在翻阅慢，占用存储空间大，易虫蛀、霉变，在传抄的过程中易出错，给病历的存储、管理以及后人的学习、信息的检索带来很大的困难和障碍。
自20世纪80年代以来，随着计算机技术、网络信息技术的蓬勃发展和数据库技术在我国的广泛应用，病历电子化正以其降低成本、提高医疗服务、合理分配、利用卫生资源等突出优点，越来越引起人们的重视。
2 利用现代计算机技术进行病历整理的优越性
2.1 海量存储
随着生活水平的提高，人们健康意识和医疗条件的增强，传统病历的存储和管理方式已远远落后于日益增长的病历信息量，病历的数字化，利用计算机实现数据的海量存储已成为必然。医院信息系统(Hospital Information system，简称HIS系统)和影像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System，简称PACS系统)的建立和推广，能及时、有效、全面地提供信息化的服务和数据资源的共享，数字化医院己经成为医院信息化发展的必然。
利用电子设备存储病历，不仅仅包括纸张病历的所有内容，而且包括声像图文等信息，其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等，是纸质病历所无法比拟的[2]。国际上当前流行的病历计算机化被称为电子病历（Electronic Medical Record），简写为EMR[3]。美国病历研究所将其定义为：“一个医疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源混合为一体[4]。”即电子病历应包括病史、诊断、医嘱、各种检查结果（含各种图像）、护理及各种记录和治疗结果，并且是历次记录的累积，是众多病人病历资料的数据库。国际上公认电子病历应具有以下三个内涵：第一，具有信息共享系统。医院的各个部门，科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历记录；第二，具有预警系统。药物配伍禁忌，医疗方法不当的提示，是医疗的智能化；第三，医疗信息资料库的支持。包括电子图书，电子杂志以及关于病例治疗新方法。
电子病历占用空间小，储存长久，易实现实时存取的统一，节省了大量的空间和资源。北京解放军总医院研究发现：普通的486微型品牌电脑就能存储近十年的病历信息[5]。对于年住病人超过1万人次的医院，每年只需30张650M的CD光盘或4张4G的DVD光盘，一台标准配置的服务器直接可存放20年的电子病历[6]。
2.2 资源共享
通过网络实现信息和资源的共享是电子病历的最大特点。医务人员可以通过网络与远程存取病人病历，病人也可以通过网络获取诊断结果。如广东惠州报道：网上传输能够进行异地远程会诊，打破空间的阻隔，使患者得到广域的医疗技术诊治，实现地区和全球性医疗资源共享目的。
数据库的使用为医疗、科研提供数据查询、数据统计、数据分析等提供了重要技术支持，从根本上转变了旧病历使用中信息分类及检索难的问题。2005年北京中国人民解放军总医院应用影像信息系统，全面解决了图像的获取、显示、存贮、传输和管理，医务人员能在任意一台终端机上方便地检索、浏览和复制病历并迅速开展各种科学研究和统计分析工作。在突发事件发生时，可帮助医务人员迅速、直观地了解病人之前所接受过的治疗检查的准确资料，大大缩短医生确诊时间，为抢救生命赢得宝贵的时间。据统计80%临床科研基础数据来自病历，EMR在各种医疗信息决策系统支持的基础上，能连接医疗知识源和其它帮助系统，为临床科研和教学提供大量实用工具与技术支持[7]。
2.3 控制费用
据美国Arthur 公司一项报告指出，使用电子方式记录和传递病人信息，全美一年就能节约300亿美元[8]。在住院病人的治疗方案中，EMR能提示不必要的重复性医疗检查，在不降低治疗效果的前提下使用低价药物，为病人节省医疗费用[9]。
3 电子化病历的数据安全
病案是诊疗过程的全部记录，是医生进行诊断的依据，也是将要执行的医疗操作的依据，同时也是病人的个人隐私，所以必须很好的加以保护。对于电子病历，要达到这种保护效果，必须逐级明确使用者的操作权限，实行电子病案分级保密管理制度，设立输入、查询、修改和使用电子病案的分级授权；把医务人员的查询和修改情况作一详细记录，并保存历次修改痕迹、查询日期和签名等，以保证电子病案的使用性和安全性。
通常改进数据安全保护措施可以从下面两个方面来说：一是加强机房出入制度和口令使用管理，减少意外或错误发生的可能性；二是加强备份机制，设置备用设备，演练和健全灾难处理程序，降低错误发生时的损坏程度。在保证备份数据安全的同时，还要定期对备份数据进行恢复试验，确保在必要的时候能够及时恢复，在系统更新、升级的时候，能够确保原有数据的继承性与使用性。
4 法律问题
手写病历在涂改时只能用双线划去不能覆盖，但计算机化的电子病历在信息修改时不会留下痕迹，假如病人对病历存疑，就可能引发法律纠纷，为了解决这样的问题，我国先后出台了一系列的法律法规。2002年9月我国实施了《医疗事故处理条例》，2005年4月1日正式颁布实施了《电子签名法》，2010年2月22日又向全国卫生系统印发了《电子病历基本规范（试行）》，这些，都为医患纠纷提供了可靠的法律依据，确保了病历信息在保存、共享和交换过程中的真实性、隐私性和不可篡改性。
5 结语
近年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的HIS， EMR在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，匹兹堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病入的EMR问题。2009年7月10日，香港立法会财务委员会通过了拨款7亿200万港币，开发全港性电子健康记录互通系统的决议。该系统将连接所有公立和私营医院以互通病历记录，并提供给私人医生、诊所以及医疗机构应用，预计在2013年初步建成系统平台。
虽然我国内地电子病历发展时间不长，但经过初步实施，已明显提高了工作效率，书写病历简单易行，能随时查阅患者的任何病历资料，医生在网络可直接下达医嘱等，特别是近几年，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。病历的电子化及其应用是医学领域一场深刻的信息革命，是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，其必将极大提高病历整理的现代化程度，对卫生事业的发展产生积极而深远的影响。
参考文献
[1]傅维康.古代中医病历格式史略.医古文知识，2003，4:30-31
[2]程巧燕.电子病历的建立和管理[J]. 中华医院管理杂志，2000，16（6）：348
[3]连其平.电子病历的应用现状及展望. 中国病历，2007,8(6):29-32
[4]娄海容.国外电子病历现状及前景.现代医院,2003，3（1）：73-75
[5]李英,梁爱萍.电子病历中应用与管理探讨[J].中国病历，2003，4（1）：43-44
[6]符庆丹.电子病历是病历管理发展的必然趋势[J].中国医院统计，2005，12（3）：281-282
[7]王莹，魏东.电子病历在医疗领域中的应用[J].中国病历，2003,4(12):41-42.
[8]何明，曹文辉.现代计算机技术与现代医院[J]. 医药与计算机杂志，2002，（3-4）：39
[9]Tieney W, miller M, Overhage J.et al.Physician inpatient order writing on microcomputer workstations:Effects on resource utilization[J]. J American Medical Association, 1993.269:379-383