摘 要 目的:观察在L₅/S₁突出物内外注射胶原酶治疗巨大旁中央型腰椎间盘突出症的方法及其疗效。方法:10例患者均为L₅/S₁外侧型巨大突出者,用腰硬联合穿刺针经椎后小关节内侧缘穿刺到突出物内。穿刺成功后分别从腰穿针、硬膜外穿刺针各注入碘海醇1ml,X线监视示药液分布于间盘突出物内和便膜外腔,自硬膜外穿刺针注入局麻药试验量2ml(配方:地塞米松5mg,2%利多卡因4ml),等待15分钟,期间密切观察麻醉平面,未见脊麻迹象。从静脉注入50%的葡萄糖20ml+地塞米松5mg后,分别沿腰穿针向盘内注入胶原酶400U,拔出腰穿针后,沿硬膜外穿刺针注入胶原酶800U(1200U溶解于3ml生理盐水)。结果:胶原酶溶解术10例,优9例,良1例,差0例。
　　关键词 胶原酶 椎间盘突出 疗效
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.041
　　
　　资料与方法
　　
　　2008年5月～2009年5月收治L₅/S₁巨大旁中央型腰椎间盘突出症患者10例,男8例,女2例;年龄25～62岁,平均40岁;病程3个月～14年,平均6个月。以上患者均通过临床症状、体征、CT及(或)MRI证实均为L₅/S₁巨大旁中央型椎间盘突出。
　　治疗方法:取俯卧位,腹部垫枕减少腰椎的弯曲度,X线透视下定位,一般L5～S1的小关节内缘间距较大,多选用小关节内缘进路。标记穿刺进针点,常规碘酒、酒精消毒,铺无菌巾。用腰硬联合穿刺针穿刺,首先用硬膜外穿刺针穿刺,当触到小关节内缘时,调整穿刺针紧贴小关节内缘进针,穿破黄韧带时有明显的“落空感”,回抽无血、无液,快速注入3～5ml过滤空气,可有患肢一过性酸胀麻感,继续缓慢推进遇阻力,而患者无触电感,说明已到达椎间盘突出部表面。拔出针芯,再将腰穿针插入硬膜外穿刺针刺入椎间盘,X线显示两针针尖分别位于突出物内外,摄片留存。分别从腰穿针、硬膜外穿刺针各注入碘海醇1ml,X线监视示药液分布于间盘突出物内和便膜外腔,自硬膜外穿刺针注入局麻药试验量2ml(配方:地塞米松5mg,2%利多卡因4ml),等待15分钟,期间密切观察麻醉平面,未见脊麻迹象。从静脉注入50%的葡萄糖20ml+地塞米松5mg后,分别沿腰穿针向盘内注入胶原酶400U,拔出腰穿针后,沿硬膜外穿刺针注入胶原酶800U(1200U溶解于3ml生理盐水)。出针后观察20分钟,患者无不适,保持俯卧位送回病房。术后保持俯卧位4～6小时(腰椎),卧床3天;直立位时戴腰围固定;注意观察有无疼痛、麻木加重,肌力、运动的变化以及排便功能障碍。
　　
　　结 果
　　
　　优9例,良1例,有效率为100%。
　　
　　讨 论
　　
　　传统的盘内注射法只是溶解未突出的髓核,并非“突出物”,溶解吸收使盘内压下降、症状缓解后,突出物能回纳多少尚不清楚,从而仅限用于膨出型。且盘内注射后间盘内压增高,致术后疼痛剧烈、椎间隙变窄,可并发脊柱失稳性腰背痛。对于盘外注射法国内部分学者简单理解为只要将胶原酶注入硬膜外间隙即可,采用硬膜外间隙置管或硬膜外侧隐窝穿刺注药,但由于药液的流体性导致酶与底物接触不充分,突出物局部酶液浓度偏低,造成溶解不完全而影响疗效。在X线下经小关节内缘径路,分别将胶原酶注射到突出部及突出部表面,一方面避免了上述两法的不足,另一方面在保证安全的前提下使胶原酶与突出髓核充分接触,提高了疗效。
　　总之,X线下经L₅/S₁小关节内缘径路,成功率高,保证了“药达病所,酶达底物”及用药安全。该法创伤小、并发症少、经济,近期疗效显著、远期疗效稳定,适宜于L₅/S₁巨大旁中央型腰椎间盘突出症的治疗,尤其是不受大型设备的限制,适合在各级医院开展。