论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.003
例1
病历摘要：患者，女，59岁。因发作性咳嗽、咳痰、喘憋20余年，发作1天由外院转入。患者20余年前出现咳嗽、咳痰、喘憋，发作无季节性，夜间较重，常无法入睡，在当地医院多次住院按支气管哮喘治疗，效果不理想。偶有反酸、胃灼热，无明显餐后及平卧位加重现象。1天前再次发作，转入我院，呈严重“哮喘”发作状态，口唇发绀，意识不清。即行气管插管呼吸机辅助呼吸，辅以解痉、平喘、抑酸、促进胃肠动力、抗感染和糖皮质激素治疗。入院时血气分析：pH 7.071，PCO【sub】2【/sub】 121.5 mm Hg，PO【sub】2【/sub】 46 mm Hg，HCO【sub】3【/sub】- 30.6 mmol/L，BE 6 mmoL/L，SO【sub】2【/sub】 0.98，提示Ⅱ型呼吸衰竭。患者入院后处于哮喘持续发作状态，11天后仍不能脱离呼吸机，遂按计划给予气管切开术，5天后脱离呼吸机。
脱机后10天完善相关检查，双锑电极24小时食管pH监测结果：pH≤4所占总监测时间的18.52%和4.75%（正常参考值＜4.2%）；pH≤4的总反流次数分别为91次、23次，其中持续＞5分钟的反流分别为7次、3次，最长反流时间分别为122.5分钟、26.3分钟，DeMeester評分分别为50.40分、13.42分（正常值＜14.72分），伴有pH≤4的症状指数50.0%（＞50.0%有临床意义）。食管动力检测结果：食管下括约肌（LES）静息压正常，吞咽时完全松弛；食管上括约肌静息压低于正常，吞咽时完全松弛；食管体部中段和远段压力高于正常，传导速度正常。胃镜检查报告：非糜烂性胃食管反流病，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
治疗：在深度镇静下行Streeta射频治疗；治疗后继续口服抑酸、促进胃肠动力、保护胃黏膜药物，停用解痉、平喘、抗感染等治疗。患者“哮喘”未再发作，睡眠良好。继续观察10天，顺利拔除气管套管。20天后症状消失出院，随访2个月恢复日常生活能力。
例2
病历摘要：患者，女，60岁，来自北京。因咽部异物感、喘息伴夜间憋醒1年入院。1年前无明显诱因出现咽部异物感，伴喘息、憋气、咳嗽、咳黄痰，进食过快、辛辣刺激饮食或饱食后常可引起呛咳。就诊于北京市某医院，胸片、喉镜检查未见异常，诊断为支气管哮喘，予氨茶碱、激素、β【sub】2【/sub】受体激动剂治疗，疗效欠佳。喘憋逐渐加重伴夜间憋醒，约每小时发作1次，坐起或起床后可缓解，每晚几乎无法平卧睡觉。约7个月前突发喘息、咽部紧缩感、严重呼吸困难，伴颜面四肢皮肤发绀。急诊到北京市某医院，诊断为声带麻痹，急诊行气管切开术并留置气管插管外套管，之后上述症状减轻，但仍时有喘憋。又分别于6个月、5个月和3个月前在该院依次行双侧声带展开术、左侧声带开窗术和右侧声带开窗术，效果均不佳，始终无法拔管。转诊于北京市另一三甲医院，怀疑系胃食管反流病所致喉痉挛，建议来我院明确诊断。发病以来，无反酸、烧心、胸痛，无发热、痰中带血、心悸，无咽痛、发声困难。精神欠佳，饮食尚可，睡眠差，小便正常，大便干结，3～4天/次，体重无减轻。既往史：颈椎病年，慢性胆囊炎、胆囊结石症病史5年，青霉素过敏史。查体：呼吸18次/分，血压130/70 mm Hg。颈部正中可见气管切开外套管。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。余未见阳性体征。
治疗：门诊检查24小时食管pH监测，双锑电极分别位于食管下括约肌（LES）上5 cm、20 cm，结果发现：pH≤4的总反流分别为143次、56次（正常值<50），pH≤4持续＞5分钟的反流分别为15次、8次（正常值<3.45），最长反流时间分别为73.7分钟、27.5分钟（正常值<9.2分钟），DeMeester记分分别为94.12分、41.67分（正常值<14.72分），其中有1次反流时出现后背酸痛症状。
食管测压报告：上食管括约肌静息压低于正常，食管体部远段压力低于正常，上段无蠕动波，但LES静息压正常。
胃镜诊断：非糜烂性胃食管反流病（NERD）。
立即进行Stretta射频治疗，术后咽部异物感、呼吸困难、咳嗽咳痰较前明显减轻，病情好转出院。
术后随访，口服奥美拉唑10 mg/日连续2个月，患者已于射频治疗成功后拔管，至今除轻微咳嗽外，其他症状均消失，哮喘未再发作，睡眠好，无夜间憋醒。
例3
病历摘要：患者，男，73岁。因咳痰、喘憋30年，加重伴不能平卧、声音嘶哑、胸骨后疼痛、反酸、尿失禁10年收入我院。患者过去吸烟50年，平均20支/日。30年前受凉后出现咳白色泡沫黏痰、憋气、喘息、气短，在外院诊断为慢性喘息性支气管炎、肺气肿，随之戒烟，多次求治国内知名医院，平均每年住院2～3次，每次都给予抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，效果不佳。10年前病情逐年加重，渐次出现声音嘶哑、胸骨后疼痛和反酸等症状，喘憋发生时不能平卧，难以入眠，每天只能跪位入睡片刻，喘憋严重时如同登山运动员登顶珠峰那种缺氧的感觉，此时经常小便失禁，生活非常痛苦。不能从事家务劳动，自我感觉成了“包袱、累赘和药罐子”。随着病情的发展，胸部逐渐发展为水桶状，发病时双肺可以听到明显的哮鸣音。多次检查血气，提示呼吸衰竭；肺功能提示通气功能和弥散功能重度不足。X线胸片提示：慢性支气管炎，肺气肿，右上肺部分纤维化。 治疗：后辗转来我院就诊，门诊进行24小时食管pH监测，发现：酸反流共计77次（正常参考值＜50），DeMeester记分36.23分（正常参考值＜14.72分）。胃镜检查报告：非糜烂性胃食管反流病。 进行Stretta微量射频治疗后，胸痛完全消失，反酸、声音嘶哑明显减轻，憋气显著好转，出院。半年后随访，患者每晚能够安睡，甚至可俯卧位，每天可散步1 km，并且可以从事日常家务劳动，如协助老伴买菜购物、为儿女准备饭菜等，生活质量改善很多。 例4 病历摘要：患者，女，53岁。因喘憋40年，加重2年入院。患者于40年前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短及憋气，活动后加重，以冬季发作频繁，诊断为支气管哮喘。30年前出现咳黄绿色脓痰，伴咯血，在当地医院诊断为支气管扩张，多次住院治疗。近2年症状加重，休息时亦喘息，轻微活动即加重，不能上楼梯，无法工作。夜间不能平卧睡眠，需取左侧卧位，常因咽部痰液堵塞需咳嗽排痰而惊醒，晨起痰多，需咳嗽、咳痰半小时许，咳出约200 ml白色黏痰或黄绿色脓痰。症状严重时，仅能取坐位入睡。2年间经多家医院诊治，甚至知名专家会诊，认为惟一能够解除病痛的方法是肺移植。因考虑手术费用、成功率和疗效等问题，患者对生活感到极度绝望。2006年来我院胃食管反流病中心就诊。 治疗：详细追问病史，患者突然想起，其实在哮喘发病之初即有反酸、胃灼热、呕吐和腹胀等消化道症状伴随，且腹胀明显时哮喘亦相应加重，饥饿时和呕吐后哮喘减轻，近年尚出现打喷嚏、流涕等。由于呼吸道症状严重影响工作和生活，而忽略了曾有消化道及鼻咽部症状。 入院查体：胸廓略呈桶状，双上肺叩诊呈过清音，双下肺部分呈实音；听诊两肺布满哮鸣音。血气分析示：动脉氧分压（PaO【sub】2【/sub】）58mmHg，二氧化碳分压（PaCO【sub】2【/sub】）50mmHg，碳酸氢盐（HCO【sub】3【/sub】【sup】-【/sup】）30.6mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。胸部CT示：两肺纤维化，支气管扩张，肺大疱，呈肺毁损的表现。24小时胃食管pH监测示：轻度异常酸反流，评分24.77分（正常值<14.72分）。食管压力检测下食管括约肌（LES）压力6.4mmHg（正常值14～34mmHg），上食管括约肌（UES）压力19.9mmHg（正常值50～100mmHg）。检查结果属轻度胃食管反流。 嘱患者服用抑制胃酸、促进胃肠动力药物1个月，呼吸道及消化道症状略有好转。为进一步改善症状，入院第2天按常规方法施行内镜下Stretta射频治疗，治疗后立即复查胃镜见食管下端及贲门部多个白色点状烧灼面，贲门包绕胃镜较前紧密。射频治疗后次日症状进一步缓解，以咳痰和咽异物感好转最明显。本例随访半年，反酸、胃灼热、腹胀、咳嗽、咳痰、喘憋等前述症状均消失，患者体力恢复如常，已能完全胜任工作，且可长途驾车外出，精神饱满，对生活与未来充满信心。 最后证实，患者支气管扩张、支气管哮喘和肺损毁等呼吸道疾患，系由胃食管反流所致。
例1
病历摘要：患者，女，59岁。因发作性咳嗽、咳痰、喘憋20余年，发作1天由外院转入。患者20余年前出现咳嗽、咳痰、喘憋，发作无季节性，夜间较重，常无法入睡，在当地医院多次住院按支气管哮喘治疗，效果不理想。偶有反酸、胃灼热，无明显餐后及平卧位加重现象。1天前再次发作，转入我院，呈严重“哮喘”发作状态，口唇发绀，意识不清。即行气管插管呼吸机辅助呼吸，辅以解痉、平喘、抑酸、促进胃肠动力、抗感染和糖皮质激素治疗。入院时血气分析：pH 7.071，PCO【sub】2【/sub】 121.5 mm Hg，PO【sub】2【/sub】 46 mm Hg，HCO【sub】3【/sub】- 30.6 mmol/L，BE 6 mmoL/L，SO【sub】2【/sub】 0.98，提示Ⅱ型呼吸衰竭。患者入院后处于哮喘持续发作状态，11天后仍不能脱离呼吸机，遂按计划给予气管切开术，5天后脱离呼吸机。
脱机后10天完善相关检查，双锑电极24小时食管pH监测结果：pH≤4所占总监测时间的18.52%和4.75%（正常参考值＜4.2%）；pH≤4的总反流次数分别为91次、23次，其中持续＞5分钟的反流分别为7次、3次，最长反流时间分别为122.5分钟、26.3分钟，DeMeester評分分别为50.40分、13.42分（正常值＜14.72分），伴有pH≤4的症状指数50.0%（＞50.0%有临床意义）。食管动力检测结果：食管下括约肌（LES）静息压正常，吞咽时完全松弛；食管上括约肌静息压低于正常，吞咽时完全松弛；食管体部中段和远段压力高于正常，传导速度正常。胃镜检查报告：非糜烂性胃食管反流病，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
治疗：在深度镇静下行Streeta射频治疗；治疗后继续口服抑酸、促进胃肠动力、保护胃黏膜药物，停用解痉、平喘、抗感染等治疗。患者“哮喘”未再发作，睡眠良好。继续观察10天，顺利拔除气管套管。20天后症状消失出院，随访2个月恢复日常生活能力。
例2
病历摘要：患者，女，60岁，来自北京。因咽部异物感、喘息伴夜间憋醒1年入院。1年前无明显诱因出现咽部异物感，伴喘息、憋气、咳嗽、咳黄痰，进食过快、辛辣刺激饮食或饱食后常可引起呛咳。就诊于北京市某医院，胸片、喉镜检查未见异常，诊断为支气管哮喘，予氨茶碱、激素、β【sub】2【/sub】受体激动剂治疗，疗效欠佳。喘憋逐渐加重伴夜间憋醒，约每小时发作1次，坐起或起床后可缓解，每晚几乎无法平卧睡觉。约7个月前突发喘息、咽部紧缩感、严重呼吸困难，伴颜面四肢皮肤发绀。急诊到北京市某医院，诊断为声带麻痹，急诊行气管切开术并留置气管插管外套管，之后上述症状减轻，但仍时有喘憋。又分别于6个月、5个月和3个月前在该院依次行双侧声带展开术、左侧声带开窗术和右侧声带开窗术，效果均不佳，始终无法拔管。转诊于北京市另一三甲医院，怀疑系胃食管反流病所致喉痉挛，建议来我院明确诊断。发病以来，无反酸、烧心、胸痛，无发热、痰中带血、心悸，无咽痛、发声困难。精神欠佳，饮食尚可，睡眠差，小便正常，大便干结，3～4天/次，体重无减轻。既往史：颈椎病年，慢性胆囊炎、胆囊结石症病史5年，青霉素过敏史。查体：呼吸18次/分，血压130/70 mm Hg。颈部正中可见气管切开外套管。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。余未见阳性体征。
治疗：门诊检查24小时食管pH监测，双锑电极分别位于食管下括约肌（LES）上5 cm、20 cm，结果发现：pH≤4的总反流分别为143次、56次（正常值<50），pH≤4持续＞5分钟的反流分别为15次、8次（正常值<3.45），最长反流时间分别为73.7分钟、27.5分钟（正常值<9.2分钟），DeMeester记分分别为94.12分、41.67分（正常值<14.72分），其中有1次反流时出现后背酸痛症状。
食管测压报告：上食管括约肌静息压低于正常，食管体部远段压力低于正常，上段无蠕动波，但LES静息压正常。
胃镜诊断：非糜烂性胃食管反流病（NERD）。
立即进行Stretta射频治疗，术后咽部异物感、呼吸困难、咳嗽咳痰较前明显减轻，病情好转出院。
术后随访，口服奥美拉唑10 mg/日连续2个月，患者已于射频治疗成功后拔管，至今除轻微咳嗽外，其他症状均消失，哮喘未再发作，睡眠好，无夜间憋醒。
例3
病历摘要：患者，男，73岁。因咳痰、喘憋30年，加重伴不能平卧、声音嘶哑、胸骨后疼痛、反酸、尿失禁10年收入我院。患者过去吸烟50年，平均20支/日。30年前受凉后出现咳白色泡沫黏痰、憋气、喘息、气短，在外院诊断为慢性喘息性支气管炎、肺气肿，随之戒烟，多次求治国内知名医院，平均每年住院2～3次，每次都给予抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，效果不佳。10年前病情逐年加重，渐次出现声音嘶哑、胸骨后疼痛和反酸等症状，喘憋发生时不能平卧，难以入眠，每天只能跪位入睡片刻，喘憋严重时如同登山运动员登顶珠峰那种缺氧的感觉，此时经常小便失禁，生活非常痛苦。不能从事家务劳动，自我感觉成了“包袱、累赘和药罐子”。随着病情的发展，胸部逐渐发展为水桶状，发病时双肺可以听到明显的哮鸣音。多次检查血气，提示呼吸衰竭；肺功能提示通气功能和弥散功能重度不足。X线胸片提示：慢性支气管炎，肺气肿，右上肺部分纤维化。 治疗：后辗转来我院就诊，门诊进行24小时食管pH监测，发现：酸反流共计77次（正常参考值＜50），DeMeester记分36.23分（正常参考值＜14.72分）。胃镜检查报告：非糜烂性胃食管反流病。 进行Stretta微量射频治疗后，胸痛完全消失，反酸、声音嘶哑明显减轻，憋气显著好转，出院。半年后随访，患者每晚能够安睡，甚至可俯卧位，每天可散步1 km，并且可以从事日常家务劳动，如协助老伴买菜购物、为儿女准备饭菜等，生活质量改善很多。 例4 病历摘要：患者，女，53岁。因喘憋40年，加重2年入院。患者于40年前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短及憋气，活动后加重，以冬季发作频繁，诊断为支气管哮喘。30年前出现咳黄绿色脓痰，伴咯血，在当地医院诊断为支气管扩张，多次住院治疗。近2年症状加重，休息时亦喘息，轻微活动即加重，不能上楼梯，无法工作。夜间不能平卧睡眠，需取左侧卧位，常因咽部痰液堵塞需咳嗽排痰而惊醒，晨起痰多，需咳嗽、咳痰半小时许，咳出约200 ml白色黏痰或黄绿色脓痰。症状严重时，仅能取坐位入睡。2年间经多家医院诊治，甚至知名专家会诊，认为惟一能够解除病痛的方法是肺移植。因考虑手术费用、成功率和疗效等问题，患者对生活感到极度绝望。2006年来我院胃食管反流病中心就诊。 治疗：详细追问病史，患者突然想起，其实在哮喘发病之初即有反酸、胃灼热、呕吐和腹胀等消化道症状伴随，且腹胀明显时哮喘亦相应加重，饥饿时和呕吐后哮喘减轻，近年尚出现打喷嚏、流涕等。由于呼吸道症状严重影响工作和生活，而忽略了曾有消化道及鼻咽部症状。 入院查体：胸廓略呈桶状，双上肺叩诊呈过清音，双下肺部分呈实音；听诊两肺布满哮鸣音。血气分析示：动脉氧分压（PaO【sub】2【/sub】）58mmHg，二氧化碳分压（PaCO【sub】2【/sub】）50mmHg，碳酸氢盐（HCO【sub】3【/sub】【sup】-【/sup】）30.6mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。胸部CT示：两肺纤维化，支气管扩张，肺大疱，呈肺毁损的表现。24小时胃食管pH监测示：轻度异常酸反流，评分24.77分（正常值<14.72分）。食管压力检测下食管括约肌（LES）压力6.4mmHg（正常值14～34mmHg），上食管括约肌（UES）压力19.9mmHg（正常值50～100mmHg）。检查结果属轻度胃食管反流。 嘱患者服用抑制胃酸、促进胃肠动力药物1个月，呼吸道及消化道症状略有好转。为进一步改善症状，入院第2天按常规方法施行内镜下Stretta射频治疗，治疗后立即复查胃镜见食管下端及贲门部多个白色点状烧灼面，贲门包绕胃镜较前紧密。射频治疗后次日症状进一步缓解，以咳痰和咽异物感好转最明显。本例随访半年，反酸、胃灼热、腹胀、咳嗽、咳痰、喘憋等前述症状均消失，患者体力恢复如常，已能完全胜任工作，且可长途驾车外出，精神饱满，对生活与未来充满信心。 最后证实，患者支气管扩张、支气管哮喘和肺损毁等呼吸道疾患，系由胃食管反流所致。