摘要：随着人工关节髋关节置换术在临床上取得的成功，关节界面磨损以及磨损碎屑诱发的骨溶解随之成为制约人工关节假体长期生存的主要原因。由此，努力降低关节磨损关节碎屑的产生并寻找低磨损率的界面材料已成为人工关节材料的研究领域的重要课题。随之出现了金属对聚乙烯，金属对金属，陶瓷对陶瓷人工关节假体，在临床实践中，陶瓷对陶瓷关节假体成为人工关节置换领域中不可或缺的主流材料，本文就陶瓷对陶瓷关节假体手术操作的技巧及并发症做一综述。
　　关键词：关节置换陶瓷手术操作的技巧及并发症做一综述。
　　【中图分类号】R459．9
　　【文献标识码】B
　　【文章编号】1008—1879(2010)02—0017—03
　　
　　1　手术操作技巧
　　
　　1．1关节假体的安放位置。理想的情况是将髋臼置于外展45度或更小的位置，这样有利于关节面应力的均匀分布，减少内衬边缘的应力，降低陶瓷内衬边缘破裂的风险。陶瓷臼衬器械辅助下植入时可能会略有困难，徒手将臼衬植入时往往更为容易，最好的方法是植入内衬后用手指沿边缘触摸一圈，确保臼衬平整地安装在臼罩里，确保没有任何一处突出或更深地陷入臼罩。另外需要注意的较为重要一点是：随着髋臼型号的增大，臼衬植入不正确的发生率也会相应增加。在臼衬植人初始位置不当时敲击臼衬，既可能导致臼衬难以取出，也可能引起臼衬破裂。另外，目前的陶瓷臼衬没有像聚乙烯做成厚高边那样可以做成防后脱位的。因此，采用后人路手术的病人增加髋臼前倾角能使关节更加稳定。术中测试稳定性是获得良好关节功能、避免撞击和脱位的关键。恰当的和稍用力牵引进行前方稳定性测试至关重要而且必要，可通过伸展、外旋肢体来进行。
　　1．2增加前倾角。由于髋臼植入趋于水平，但随着水平程度的增加会使后方髋臼的覆盖减少。通常这种情况可以通过增加臼的前倾角来弥补，建议把髋臼放置在前倾20。的位置。
　　1．3必要的试模。股骨柄颈与球头或臼罩间的连接面的设计仅供一次使用，这一要点许多临床医生容易疏忽，因为他们习惯于先打人聚乙烯衬再回头来做股骨侧，而完全不使用试衬。如果打入了陶瓷内衬而又觉得髋臼位置不甚理想时，这时内衬的取出将会非常困难．即使成功取出，但这种情况下衬的锥度结构很可能已经受损，导致臼衬的嵌合度受损，所以通常不推荐重新植入这一假体组合。一旦医生用模具头和试衬获得了满意的关节稳定性和活动度，即可以很放心地植入真正的陶瓷髋关节假体。
　　1．4去除骨赘。某一些情况下，增加髋臼前倾角会使臼的前缘稍低于骨性髋臼的前壁或前方的骨赘。这些前部和前方的骨赘结构可能会与假体发生撞击，这样导致了关节某种程度的不稳定使其脱位。此时，为了增加稳定性，可细心地清除可能引起撞击的骨性结构，这种骨性结构包括髋臼侧也包括大转子结构，以获得有效的稳定。
　　1．5陶瓷部件的敲击。陶瓷部件不应简单地旋入或植入，还需要敲击，如果不予敲击或者敲击方法不正确，即可能发生陶瓷内衬的嵌合度受损而导致晃动，或者不能形成完整的接触面以均匀传递负荷。Murphy等报道髋臼内衬安放不当导致内衬碎裂，因此，不能简单的旋入或安装上陶瓷头和内衬，进行同心性敲击使臼衬严密贴合，以获得最佳的位置。
　　
　　2　关于并发症的问题
　　
　　除了其他材料的关节假体的脱位，骨折，疼痛，关节强直，肢体不等长，感染，神经损伤外，还有文献报道的两种并发症。
　　
　　2．1陶瓷假体的破裂。有关全髋置换术后氧化铝陶瓷破裂发生率最早最完整的报道是由Herosc和Willmann于1998发表的。他们关注陶瓷髋关节假体的顾虑是陶瓷部件的破碎。其实，陶瓷部件均通过严格的破碎实验和力学实验，平均破碎载荷达到46kN，这几乎接近5倍人体体重的最大载荷。文献报道现代陶瓷假体的陶瓷碎裂的发生率大约为0．015％。对临床破裂报告病例分析显示，最常见的引起破裂的原因是病人受到重大创伤，其次是不匹配部件的错配使用和不同品牌的混配使用，还有就是手术操作错误也就是假体位置安放错误导致的习惯性脱位导致撞击引起陶瓷破裂。
　　还有一个问题在早期学术会议中被广泛提及和讨论，这就是术中陶瓷边缘破损的问题，这是由于医生术中错误的安放假体而导致边缘碎屑或假体碎裂的发生。近年来，医生对安装技术接受度的提高和假体设计的改进，这一问题的发生率大大的降低了。美国和欧洲使用陶瓷一金属髋臼系数的统计数据表明，在临床试验早期医生手术技术上不成熟时，术中碎屑的发生率为2—3％。Diwanji等报道研究1996年10月至2003年2月期间陶瓷对陶瓷关节置换陶瓷支撑面破碎率为0．2％，Lust—y等报道在一系列行陶瓷对400例行陶瓷关节置换髋术中有1例发生陶瓷衬破裂，破碎率为0．3％。另外是陶瓷内衬边的缘崩裂，主要发生在调整髋臼假体位时，敲击金属杯边缘引起形变，从而发生了陶瓷内衬边缘的崩裂。陶瓷对陶瓷关节配伍中使用大直径头有助于减少破裂率，采用32mm或36ram髋臼和内衬配伍可以提高陶瓷一陶瓷关节的可靠性，结果证实32ram陶瓷头的破碎率为0．004％，明显低于小直径头的破裂率。因此尽可能使用最大直径的球头和髋臼内衬配伍。使用大直径头衬配伍的另一个固有优点是增加关节的活动范围，并且提高了关节稳定性，从而减少脱位的发生。
　　另一个问题是陶瓷部件容易在植入物体内的早期发生破裂，陶瓷头和陶瓷内衬失败的方式和时间相近似。所有失败的病例中有约60％发生在手术后的头12月。
　　2．2杂音。杂音还作为一种并发症报道，但在某些病人中出现了这种情况，但很难找出确切的影响因素，这可能有多方面的因素。WillamElo等认为陶瓷对陶瓷关节置换杂音是像其他材料髋关节置换术其他问题一样，有内植物，病人因素，以及手术因素，内植物因素包括支撑物材料在硬物对硬物支撑物杂音是很明显的，但聚乙烯内衬不常见，其他的内植物的设计因索毫无疑问和这相关。这包括年轻的病人，较高的身高，体重超重等因素。手术的因索和髋臼的位置有关，一些随访中杂音也会发生在那些髋臼安放理想的位置但是仍然出现，但是如果所有的髋臼组件都放在理想的角度，杂音很少，或者是极少。在那些髋关节伸展时杂音的关节是前倾角太大，这导致了正常步态时起步相相对的不包容性，潜在的引起了前方的陶瓷边缘的负荷，William等报道前倾角太大同样会引起这种现象，但是有一组外展55。前倾24。的病人未能充分的说明这种现象。不充分的前倾角也会引起在一些病例中也会引起这种现象。可能的杂音原因是股骨假体颈和髋臼边缘的撞击，或者是边缘负荷引起的陶瓷头和内衬撞击，由于陶瓷支撑物负荷，一致性丧失导致夜魔湿润的破坏，局部高压力，颗粒的拉起，在高负荷条件下崎岖不平的陶瓷之间直接的接触移动会产生这种声音，臼杯的方向是引起脱位撞击移位的重要因素，不同的作者对于髋臼假体安放角度的建议在多篇文献中被提及Lusty，P J等建议髋日的前倾角为15。展角为40。。而McCollum和Gray建议为20一40。前倾30一50。的外展角。有关髋关节置换的综述中建议10-25。前倾和外展45。能减少吱吱声的发生。当然一个理想的角度需要手术医生考虑到其他的因素当安放假体时，包括假体的稳定性，组件的骨支撑周围的解剖，对于股骨畸形的病人，使用计算机模块系统允许我们安放髋臼组件于最佳的位置而不是为了补偿股骨额畸形而使髋臼错位。对于大多数病人来说，杂音不是问题，这种噪音能通过活动度的改变而消失。少数病人，尤其是行走时出现的噪音，如果噪音持久，进行翻修手术是有理由的，任何髓臼组件在翻修时会得到纠正，对于一些噪音不是问题的病人，在这个阶段不建议翻修手术，然而杂音提示内植物的损害或许是以后引起骨溶解或者是其他的失败，建议患者尽量减少可能引起噪音的活动。
　　wIIliam N．capello等建议将杂音分为4级，I级：杂音偶尔发生或极少发生或者是不可重复性(每月少于1次)Ⅱ级：偶而发生可重复性(一周少于一次)Ⅲ级经常发生可重复性(一周多于一次)Ⅳ级：每走一步或位置的移动发出杂音，这种分级可以判断这种现象的严重度。
　　噪音在极少数的病例中，是由于陶瓷边缘负荷的磨损，虽然噪音发生率的报导极少，但是必须重视髋臼组件的方向，通过寻找加减少内翻因素会减少噪音的发生。
　　现代使用的生物陶瓷是经过30余年不断发展和改进的全新材料，它所具有的超低磨损率的优势，实用于年轻和运动活跃病人已为全球骨科界所接受。随着大头陶瓷以及第四代陶瓷的使用，其低磨损、较低的骨质溶解、高活动范围以及高稳定性将未来造福更多的患者。