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【摘要】 目的：通过分析手术室感染因素， 进行有效的医院感染控制，提高医疗护理质量。方法：健全手术室感染控制管理制度，提高医护人员感染防范意识。结果：通过加强手术室感染控制的管理，提高了医疗护理安全。结论：对手术室实施有效的感染控制管理是控制医院感染的重要的保障。
【关键词】 手术室；感染因素；控制管理
Analysis of infection factors and controlling countermeasures in operating rooms.
【Abstract】 objectiveTo carry out the effective management in infection controlling of hospital and to improve the medical and nursing quality byanalysis of infection factors in operating room. Methods Management system of infection controlling of operating room was perfected . The infection awareness was improved .ResultsThe safety in medical care was improved by strengthening the management of infection controlling in operating room. Conclusion Implementing the effective management of infection controlling in operating room is an important guarantee in hospital infection controlling.
【key words】 operating room; infection factors; control management.
手术室是医院外科进行手术治疗和担任抢救危重患者的重要场所，工作量大而繁重，涉及相关科室多，人员流动性大，是一个高风险的场所。外科手术感染能明显增加患者的医疗费用，延长平均住院康复时间，给个人、家庭和社会造成严重的损失[1-2]。我科通过对手术室相关感染因素的分析，制定实施了相关制度和措施,通过加强手术室感染控制管理，建立健全手术室各项感染控制规范,有效地减少了院内感染的发生。
1 手术室感染因素分析
1.1 手术室布局设计欠合理：手术室三区之间无明显标志或未设置隔离门、手术间分配设计不合理、手术间未能按切口等级分开,通道建设不完善、人员流程划分不严格、有菌物品和无菌物品通道空间混杂，使得无菌空间存在有菌因素，易引起交叉感染。
1.2 医院工作人员是手术部位感染微生物的重要传染源[3]：如手术工作人员皮肤的鳞屑、头发，术中咳嗽、喷嚏、说话使得鼻咽部的细菌都可以通过手术间的空气或带菌飞沫喷出污染手术野；手术者外科手卫生操作执行不严格、术中手套破裂、未经严格消毒的手术衣帽、口罩都是引起感染主要的途经。
1.3 手术间的空气：手术室内空气洁净度达标与否能直接影响患者创口的愈合康复,空气中悬浮菌达700-1800cfu/m3时，术后感染率明显增高；若为180cfu/m3以下，术后感染率明显下降[4]。而在手术过程中，空气消毒时间和强度不够、手术接台频繁未及时做好消毒处理、手术工作人员术毕撤台动作力度过大及人员和物品的频繁流动引起的粉尘、纤维微粒都易引起室内空气污染。
1.4 手术用物不合格：如手术器械用后血液清洗不彻底、消毒灭菌监测不规范、敷料包潮湿、器械包重量、大小规格不合格,术中临时消毒器械方法、时间不当,手术器械暴露在空间时间过长,接送患者不使用交换车、普通患者和感染患者混用，都易造成手术室的感染。
1.5 患者本身因素：受患者年龄影响，如老年人免疫力功能减退，小儿免疫功能不完善，有疾病基础的患者或长期使用免疫抑制剂也可能造成免疫力下降；手术患者过度肥胖，皮下脂肪过多，导致切口过大，术后脂肪层血液供应减少，感染危险性高；手术患者存在原发病灶或患者体内存在植入物，导致微生物吸附于表面，都会在一定程度上加大感染率。
1.6 麻醉因素：围手术期麻醉师的操作能明显影响手术感染率,如术中麻醉的低体温,疼痛等应激反应能引起局部组织缺氧,抗感染能力降低,与此同时,吸氧管、呼吸囊、吸痰管、鼻胃管等易被细菌污染，气管插管、吸痰、留置鼻胃管等侵袭性操作，属于机械性的破坏人体的正常防御机制,都能引起手术感染。
1.7 手术操作因素：参与手术医护人员无菌观念意识淡薄，未能严格区别有菌无菌区域，无菌技术操作不严格，手术时间过长时未对术中的器械用无菌巾加以覆盖，或器械台面浸湿未及时更换；空腔脏器手术未做好保护性隔离措施，创伤性手术或感染手术时，手术医生未能彻底清除坏死组织，缝合留有死腔，技术操作时动作粗暴，深部手术未适当放置引流管等。
1.8 滥用抗菌药物:术前术中不按照适应症和药物预防性应用合理使用抗菌药,从而选用品种及给药方案错误,导致药物不良反应率和细菌耐药性增高,增大切口感染率。
2 控制管理对策
2.1 完善管理与监督体系：根据2006年卫生部颁布的《医院感染管理方法》，科室成立了医院感染管理小组，由科主任、护士长、科室成员（医生护士各一名）组成，制定科室感染控制的规章制度和工作流程，并组织实施，对手术室无菌技术操作、医务人员手卫生、空气培养、消毒灭菌与隔离制度、职业防护、环境卫生监测、一次性无菌物品的管理、医疗废物的分放处理等，进行检查分析监督，发现问题，立刻查找原因，采取正确改进措施，并及时报告医院感染控制科。
2.2 加强医院感染等知识业务学习和培训：组织医护人员学习相关的感染控制法律法规、管理制度、实施标准,每周不少4个学时;落实业务考核，每季度组织感控知识和技能考试,通过反复不断的培训考核,提升科室整体感染控制管理意识和操作水平。
2.3 落实病人各项术前准备:尽量缩短患者住院时间,减少等候手术期间医院内致病菌定植及交叉感染机会;保持患者的良好机体状况:如糖尿病患者应控制血糖水平,高血压患者应实施有效的降压治疗,术前患者的水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等应及时纠正。
2.4 杜绝麻醉感染因素：麻醉师进行操作前必须严格手消毒，在进行腰麻硬膜外或局部麻醉时，应该外科洗手后戴无菌手套,操作部位以无菌单铺盖；接触患者的麻醉用品，严格一人一用一换一消毒，连接导管在每次麻醉前后更换，麻醉装置必须保持洁净，全麻患者使用麻醉机应用一次性气体过滤器。
2.5 手术环境管理
2.5.1 人员的管理：入室人员应按照要求更换手术室提供的衣服、鞋帽，戴好口罩帽子，呼吸道感染、颈部、手等有破损不得参与手术。限制参观人员，每间控制参观人数在2人以下，手术过程减少人员的走动；尽量减少术中的谈话次数和时间，避免带菌微粒从口罩下缘掉落在术野里；工作人员一切操作都要做到稳、准、轻、快，幅度力度不宜过大，禁止在手术间内抖动敷料和被单等；手术患者在术前一天用抗菌剂清洁个人卫生，更换病号服由交换车接入手术室。
2.5.2 术中环境温度的控制:保持正常的中心体温,是预防感染的重要措施,控制室内温度20-25℃,湿度40-60%,减少暴露部位,术中使用保温毯,增加盖被。手术部位进行冲洗时,应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体,输入体内的液体可酌情加温。
2.5.3 手术间空气消毒：做好术中的空气净化，根据手术类型定时开放空气净化消毒设施；手术间内每日紫外线照射2次,时间必须为60分钟以上，保证紫外线灯时间和强度有效。术前术毕使用合适浓度的含氯消毒浸泡液进行室内物品的擦拭和地板湿扫；严格禁止外带有菌物品进入手术间，如患者的衣物，手机，外来器械包装等；严格的区分手术类型，合理分配手术间和手术台次，避免手术间混用引起交叉感染。
2.5.4 无菌物品严格把关：直接作用于人体体腔或脏器的器械敷料，必须经严格的高压灭菌方可使用，使用前检查无菌包有效期、布类敷料是否干燥、化学指示监测是否合格;一次性使用无菌物品必须严格检查包装的密封性和有效期，如遇到包装潮湿、破裂、字迹模糊不清一律不可使用；外来无菌器械必须登记好产品名称、型号、规格、商标、生产批号，做到能有源追朔；巡回护士必须严格杜绝由于手术时间过长引致部分无菌物品超时使用，术中器械加以无菌巾覆盖，避免空调风引起细菌吹落污染；术后器械严格按照手术类别选择合适程序进行清洗、浸泡、消毒、灭菌。手术器械的清洗时控制医院感染的关键，在引起医院感染的 诸多因素中，通过医疗器械作为传播媒介的报道已屡见不鲜[5]，手术器械必须用多酶清洗剂彻底的清洗,杜绝有机物的残留，保证手术器械有效灭菌。
2.6 加强手术操作管理和监督:严格的无菌操作技术，能有效的减少手术患者的感染风险。调查显示，医院感染中的30%-50%与不恰当的护理操作有关[6]，护理工作者必须有无菌安全意识，强化无菌操作训练，严格执行无菌操作规程,对于术前术中配合必须小心谨慎，以免带菌漂浮物沉降到无菌物品和术野上。所有的手术者必须执行正确的外科洗手法，这也是阻断医务人员携带病原微生物的关键途径。手术医生需要严格执行手术区域皮肤消毒，注意保护切口；手术器械护士熟练器械的使用和熟悉手术进行步骤，加快物品的传递速度，能缩短手术时间以降低感染率;手术医生具有良好的手术操作技能, 能最大限度的减少组织的损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,合理的放置引流管以降低术后感染。
2.7 做好各项监测：手术室各类监测工作是控制手术感染重要环节，每月定期进行空气培养、手指培养、无菌物品表面、高压灭菌箱每周生物监测和每锅BD测试，每月对紫外线灯管强度进行监测，严格控制普通手术间菌落数<200 cfu/m3，无菌物品菌落数检测为0,若菌落数大于限定值，积极查找原因采取相应解决措施。
2.8 严格把关术前术中抗菌药物的使用:抗菌药物临床应用根据以下两个方面:(1)有无指征应用抗菌药物,(2)选用的品种及给药方案是应根据手术切口类型、生理状况及有无高危因素等确定预防性用药的指征、给药时机、药物品种和用药持续时间。外科手术总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长48小时。
2.9 做好医疗废弃物分类处理：严格手术室废弃物的分类处理能有效预防手术室医院感染。医疗废弃物应分类收集，不能混放,做好明确标识:生活垃圾用黑色垃圾袋，一次性医疗物品(输液器、注射器、输液袋等) 、感染性废物(口罩、帽子、手套、被病人血液、体液排泄物污染的物品等) 、药物性废物(变质淘汰的药品、血清等)等医疗废物使用黄色垃圾袋，使用后的输血袋、手术切除的医学组织则必须用双层黄色垃圾袋密封包扎,锐器(针头、刀片、穿刺针、玻璃瓶等)放入防渗漏耐刺的容器内。
3 小结
随着医学模式的转变和医疗政策的改革，医院感染问题也变得相对突出,有效的手术室感染控制管理是减少患者医院感染的主要方法，也是提高医院医疗护理质量水平的重要保障。手术室合理的布局设计、无菌物品的严格消毒灭菌、熟练安全的无菌操作程序、科学的环境消毒监测是减少手术感染并发症的主要途径。此外，健全管理制度、强化培训学习、加大监测实施力度，充分发挥每一位医护人员组织、管理、协调、保障作用，是使手术室感染得到有效的预防和控制的关键[7]。
参考文献
[1]赖兰桂，邹晓清. 实施风险管理提高护理质量[J].放军护理杂志，2004,21（3）:77-78
[2]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:109
[3]魏革，刘苏君.手术护理学[M].北京：人民军医出版社，2009:188
[4].魏革，刘苏君.手术护理学[M].北京：人民军医出版社，2009:189
[5] 宋烽，王建荣.手术室护理管理学[M]. 北京：人民军医出版社，2004.252.
[6] 王宗升，刘金淑，韩金乡，等.医院感染预防控制措施效果评价研究[J].中华医院感染学杂志，2001，11（1）：50-51
[7]张素萍，郑晋华，顾星.强化基层医院感染管理[J].护理研究，2009,23（7B）：1854-1855
【关键词】 手术室；感染因素；控制管理
Analysis of infection factors and controlling countermeasures in operating rooms.
【Abstract】 objectiveTo carry out the effective management in infection controlling of hospital and to improve the medical and nursing quality byanalysis of infection factors in operating room. Methods Management system of infection controlling of operating room was perfected . The infection awareness was improved .ResultsThe safety in medical care was improved by strengthening the management of infection controlling in operating room. Conclusion Implementing the effective management of infection controlling in operating room is an important guarantee in hospital infection controlling.
【key words】 operating room; infection factors; control management.
手术室是医院外科进行手术治疗和担任抢救危重患者的重要场所，工作量大而繁重，涉及相关科室多，人员流动性大，是一个高风险的场所。外科手术感染能明显增加患者的医疗费用，延长平均住院康复时间，给个人、家庭和社会造成严重的损失[1-2]。我科通过对手术室相关感染因素的分析，制定实施了相关制度和措施,通过加强手术室感染控制管理，建立健全手术室各项感染控制规范,有效地减少了院内感染的发生。
1 手术室感染因素分析
1.1 手术室布局设计欠合理：手术室三区之间无明显标志或未设置隔离门、手术间分配设计不合理、手术间未能按切口等级分开,通道建设不完善、人员流程划分不严格、有菌物品和无菌物品通道空间混杂，使得无菌空间存在有菌因素，易引起交叉感染。
1.2 医院工作人员是手术部位感染微生物的重要传染源[3]：如手术工作人员皮肤的鳞屑、头发，术中咳嗽、喷嚏、说话使得鼻咽部的细菌都可以通过手术间的空气或带菌飞沫喷出污染手术野；手术者外科手卫生操作执行不严格、术中手套破裂、未经严格消毒的手术衣帽、口罩都是引起感染主要的途经。
1.3 手术间的空气：手术室内空气洁净度达标与否能直接影响患者创口的愈合康复,空气中悬浮菌达700-1800cfu/m3时，术后感染率明显增高；若为180cfu/m3以下，术后感染率明显下降[4]。而在手术过程中，空气消毒时间和强度不够、手术接台频繁未及时做好消毒处理、手术工作人员术毕撤台动作力度过大及人员和物品的频繁流动引起的粉尘、纤维微粒都易引起室内空气污染。
1.4 手术用物不合格：如手术器械用后血液清洗不彻底、消毒灭菌监测不规范、敷料包潮湿、器械包重量、大小规格不合格,术中临时消毒器械方法、时间不当,手术器械暴露在空间时间过长,接送患者不使用交换车、普通患者和感染患者混用，都易造成手术室的感染。
1.5 患者本身因素：受患者年龄影响，如老年人免疫力功能减退，小儿免疫功能不完善，有疾病基础的患者或长期使用免疫抑制剂也可能造成免疫力下降；手术患者过度肥胖，皮下脂肪过多，导致切口过大，术后脂肪层血液供应减少，感染危险性高；手术患者存在原发病灶或患者体内存在植入物，导致微生物吸附于表面，都会在一定程度上加大感染率。
1.6 麻醉因素：围手术期麻醉师的操作能明显影响手术感染率,如术中麻醉的低体温,疼痛等应激反应能引起局部组织缺氧,抗感染能力降低,与此同时,吸氧管、呼吸囊、吸痰管、鼻胃管等易被细菌污染，气管插管、吸痰、留置鼻胃管等侵袭性操作，属于机械性的破坏人体的正常防御机制,都能引起手术感染。
1.7 手术操作因素：参与手术医护人员无菌观念意识淡薄，未能严格区别有菌无菌区域，无菌技术操作不严格，手术时间过长时未对术中的器械用无菌巾加以覆盖，或器械台面浸湿未及时更换；空腔脏器手术未做好保护性隔离措施，创伤性手术或感染手术时，手术医生未能彻底清除坏死组织，缝合留有死腔，技术操作时动作粗暴，深部手术未适当放置引流管等。
1.8 滥用抗菌药物:术前术中不按照适应症和药物预防性应用合理使用抗菌药,从而选用品种及给药方案错误,导致药物不良反应率和细菌耐药性增高,增大切口感染率。
2 控制管理对策
2.1 完善管理与监督体系：根据2006年卫生部颁布的《医院感染管理方法》，科室成立了医院感染管理小组，由科主任、护士长、科室成员（医生护士各一名）组成，制定科室感染控制的规章制度和工作流程，并组织实施，对手术室无菌技术操作、医务人员手卫生、空气培养、消毒灭菌与隔离制度、职业防护、环境卫生监测、一次性无菌物品的管理、医疗废物的分放处理等，进行检查分析监督，发现问题，立刻查找原因，采取正确改进措施，并及时报告医院感染控制科。
2.2 加强医院感染等知识业务学习和培训：组织医护人员学习相关的感染控制法律法规、管理制度、实施标准,每周不少4个学时;落实业务考核，每季度组织感控知识和技能考试,通过反复不断的培训考核,提升科室整体感染控制管理意识和操作水平。
2.3 落实病人各项术前准备:尽量缩短患者住院时间,减少等候手术期间医院内致病菌定植及交叉感染机会;保持患者的良好机体状况:如糖尿病患者应控制血糖水平,高血压患者应实施有效的降压治疗,术前患者的水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等应及时纠正。
2.4 杜绝麻醉感染因素：麻醉师进行操作前必须严格手消毒，在进行腰麻硬膜外或局部麻醉时，应该外科洗手后戴无菌手套,操作部位以无菌单铺盖；接触患者的麻醉用品，严格一人一用一换一消毒，连接导管在每次麻醉前后更换，麻醉装置必须保持洁净，全麻患者使用麻醉机应用一次性气体过滤器。
2.5 手术环境管理
2.5.1 人员的管理：入室人员应按照要求更换手术室提供的衣服、鞋帽，戴好口罩帽子，呼吸道感染、颈部、手等有破损不得参与手术。限制参观人员，每间控制参观人数在2人以下，手术过程减少人员的走动；尽量减少术中的谈话次数和时间，避免带菌微粒从口罩下缘掉落在术野里；工作人员一切操作都要做到稳、准、轻、快，幅度力度不宜过大，禁止在手术间内抖动敷料和被单等；手术患者在术前一天用抗菌剂清洁个人卫生，更换病号服由交换车接入手术室。
2.5.2 术中环境温度的控制:保持正常的中心体温,是预防感染的重要措施,控制室内温度20-25℃,湿度40-60%,减少暴露部位,术中使用保温毯,增加盖被。手术部位进行冲洗时,应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体,输入体内的液体可酌情加温。
2.5.3 手术间空气消毒：做好术中的空气净化，根据手术类型定时开放空气净化消毒设施；手术间内每日紫外线照射2次,时间必须为60分钟以上，保证紫外线灯时间和强度有效。术前术毕使用合适浓度的含氯消毒浸泡液进行室内物品的擦拭和地板湿扫；严格禁止外带有菌物品进入手术间，如患者的衣物，手机，外来器械包装等；严格的区分手术类型，合理分配手术间和手术台次，避免手术间混用引起交叉感染。
2.5.4 无菌物品严格把关：直接作用于人体体腔或脏器的器械敷料，必须经严格的高压灭菌方可使用，使用前检查无菌包有效期、布类敷料是否干燥、化学指示监测是否合格;一次性使用无菌物品必须严格检查包装的密封性和有效期，如遇到包装潮湿、破裂、字迹模糊不清一律不可使用；外来无菌器械必须登记好产品名称、型号、规格、商标、生产批号，做到能有源追朔；巡回护士必须严格杜绝由于手术时间过长引致部分无菌物品超时使用，术中器械加以无菌巾覆盖，避免空调风引起细菌吹落污染；术后器械严格按照手术类别选择合适程序进行清洗、浸泡、消毒、灭菌。手术器械的清洗时控制医院感染的关键，在引起医院感染的 诸多因素中，通过医疗器械作为传播媒介的报道已屡见不鲜[5]，手术器械必须用多酶清洗剂彻底的清洗,杜绝有机物的残留，保证手术器械有效灭菌。
2.6 加强手术操作管理和监督:严格的无菌操作技术，能有效的减少手术患者的感染风险。调查显示，医院感染中的30%-50%与不恰当的护理操作有关[6]，护理工作者必须有无菌安全意识，强化无菌操作训练，严格执行无菌操作规程,对于术前术中配合必须小心谨慎，以免带菌漂浮物沉降到无菌物品和术野上。所有的手术者必须执行正确的外科洗手法，这也是阻断医务人员携带病原微生物的关键途径。手术医生需要严格执行手术区域皮肤消毒，注意保护切口；手术器械护士熟练器械的使用和熟悉手术进行步骤，加快物品的传递速度，能缩短手术时间以降低感染率;手术医生具有良好的手术操作技能, 能最大限度的减少组织的损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,合理的放置引流管以降低术后感染。
2.7 做好各项监测：手术室各类监测工作是控制手术感染重要环节，每月定期进行空气培养、手指培养、无菌物品表面、高压灭菌箱每周生物监测和每锅BD测试，每月对紫外线灯管强度进行监测，严格控制普通手术间菌落数<200 cfu/m3，无菌物品菌落数检测为0,若菌落数大于限定值，积极查找原因采取相应解决措施。
2.8 严格把关术前术中抗菌药物的使用:抗菌药物临床应用根据以下两个方面:(1)有无指征应用抗菌药物,(2)选用的品种及给药方案是应根据手术切口类型、生理状况及有无高危因素等确定预防性用药的指征、给药时机、药物品种和用药持续时间。外科手术总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长48小时。
2.9 做好医疗废弃物分类处理：严格手术室废弃物的分类处理能有效预防手术室医院感染。医疗废弃物应分类收集，不能混放,做好明确标识:生活垃圾用黑色垃圾袋，一次性医疗物品(输液器、注射器、输液袋等) 、感染性废物(口罩、帽子、手套、被病人血液、体液排泄物污染的物品等) 、药物性废物(变质淘汰的药品、血清等)等医疗废物使用黄色垃圾袋，使用后的输血袋、手术切除的医学组织则必须用双层黄色垃圾袋密封包扎,锐器(针头、刀片、穿刺针、玻璃瓶等)放入防渗漏耐刺的容器内。
3 小结
随着医学模式的转变和医疗政策的改革，医院感染问题也变得相对突出,有效的手术室感染控制管理是减少患者医院感染的主要方法，也是提高医院医疗护理质量水平的重要保障。手术室合理的布局设计、无菌物品的严格消毒灭菌、熟练安全的无菌操作程序、科学的环境消毒监测是减少手术感染并发症的主要途径。此外，健全管理制度、强化培训学习、加大监测实施力度，充分发挥每一位医护人员组织、管理、协调、保障作用，是使手术室感染得到有效的预防和控制的关键[7]。
参考文献
[1]赖兰桂，邹晓清. 实施风险管理提高护理质量[J].放军护理杂志，2004,21（3）:77-78
[2]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:109
[3]魏革，刘苏君.手术护理学[M].北京：人民军医出版社，2009:188
[4].魏革，刘苏君.手术护理学[M].北京：人民军医出版社，2009:189
[5] 宋烽，王建荣.手术室护理管理学[M]. 北京：人民军医出版社，2004.252.
[6] 王宗升，刘金淑，韩金乡，等.医院感染预防控制措施效果评价研究[J].中华医院感染学杂志，2001，11（1）：50-51
[7]张素萍，郑晋华，顾星.强化基层医院感染管理[J].护理研究，2009,23（7B）：1854-1855