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小儿肱骨髁上骨折以往多采用肘后侧或肘外侧切口进行切开复位内固定，而肘后侧入路一般将肱三头肌舌型瓣切断，2003年6月～2007年7月应用不切断肱三头肌的肘后侧入路，交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折63例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组共63例，男35例，女28例；年龄3～12岁，平均5.8岁。伤后就诊时间为2小时～2天。右侧38例，左側25例；伸直型56例，伸直尺偏52例，伸直挠偏4例，屈曲型7例；按Gartland分类：Ⅱ型11例，Ⅲ型52例。开放骨折5例，合并尺神经损伤症状4例。
手术方法：本组骨折均为闭合复位失败或失效的病例。手术采用分离麻醉，在止血带下操作，选用后正中切口，游离尺神经加以保护。从肱三头肌两侧边缘钝性分离暴露肱骨远端，清除断端血块、碎骨块及嵌入的软组织。两手拇食指分别从两侧进入牵引下伸屈肘关节行手法复位，用两只手拇食指感觉骨折端并调整对位对线，并维持复位后的位置，分别从内外上髁经皮钻入1.5或2.0克氏针各1枚，针尖经断端到近段穿透对侧皮质，穿针强调一次成功，针尾留在皮外，术后均屈肘90°石膏固定2～3周，4～6周拔除克氏针。
结 果
本组病例均获随访，随访时间为3个月～3年，平均14个月。所有病例均获骨性愈合，愈合时间为5～8个月，平均6.2个月。轻度肘内翻畸形3例，无骨化性肌炎和关节强直等严重并发症；神经损伤病例功能完全恢复。按照Flynn评定标准：优52例，良8例，可3例，优良率95.2%。
讨 论
肱骨髁上骨折发生在肱骨远端骨组织最薄弱处，给闭合复位和保持良好的位置都比较困难，尤其在肢体严重肿胀情况下。同时骨折还有向尺侧或挠侧的侧方移位及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及其他软组织的嵌入，都给闭合复位、固定带来困难，闭合复位次数过多易引起其他合并损伤，加重局部出血。Hadlow提出最多不能超过3次。因反复闭合复位对软组织损伤大，出血多，血肿机化常形成瘢痕，影响肘关节的伸屈功能。本手术方法可以直视下清除嵌入骨折断端的碎骨块、骨膜及其他软组织，手法复位时能很好地了解骨折移位情况，及时调整复位时用力大小和方向，使骨折获得解剖复位。
关于肱骨髁上骨折的并发症已有较多报道[1～3]，如肘内翻畸形、Volkmann挛缩、血管损伤、交叉针刺伤尺神经、术后骨折再移位等。肘内翻的发生机制，主要有以下几种观点：骨折远端内倾、尺侧移位、旋转移位、内侧皮质塌陷、内倾内旋、骨骺生长紊乱等。本手术方法通过用两手拇食指感觉和维持复位后的位置，指导克氏针固定的穿针的方向，避免了反复穿针，能够明确了解克氏针自内外髁经骨折端至对侧骨皮质穿出情况，使骨折获得牢稳固定，骨折愈合得到保证。由于能够使骨折获得解剖复位，特别是内侧皮质有压缩和髁有旋转的骨折，均可通过直视和手指感觉使骨折复位，避免了肘内翻畸形的发生；术中穿针一次成功，对骨骺影响小，避免了引起骨骺生长紊乱，有利于愈合，同样避免了畸形的发生。
后侧切口局部解剖简单，先将尺神经保护，避免了穿针时误伤尺神经。从肱三头肌两侧进行暴露，不破坏肱三头肌，术中仅小范围分离骨折端，术后关节囊挛缩和瘢痕增生少，有利于术后肘关节伸屈功能的恢复；术后针尾留于皮外，取针方便，痛苦小，避免了二次手术。
移位严重的肱骨髁上骨折常伴有神经、血管损伤。损伤的原因主要是骨折端的直接刺激；另外，骨折后肘部剧烈肿胀，反复多次手术复位也可加重原有的血管、神经损伤。此类血管损伤常是痉挛性的，一旦骨折复位，挤压、牵拉因素就得以解除，都能完全恢复；神经损伤都是功能性的，连续性未中断，日后都能恢复。我们主张，除了对于有血管、神经损伤的病人及开放性骨折行切开复位固定外，对于肘部肿胀剧烈、移位明显而闭合复位不佳，应急诊切开复位内固定。其优点在于：一是使骨折得到有效稳定的固定；二是术中用手指保护了血管、神经再次损伤；三是可以引流出骨折端淤血，有利于消肿。本组无1例留有神经症状。
参考文献
1 毛宾尧，应忠追，胡裕桐.6883例肘部损伤和疾患的临床分析.中国矫形外科杂志，2000,7(3):240-252.
2 浦立勇,张锡庆,王晓东,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究.中华小儿外科杂志,2002,23(3):237-239.
3 余莉敏,刘献祥.肱骨髁上骨折研究进展.中国中医骨伤科杂志,2000,8(2):55-58.
一种药吃10年患上尿毒症
58岁的张某10年前因为出现蛋白尿和高血压，曾到南京中大医院就诊，经过检查被诊断为肾炎。当时因为处于肾炎的早期阶段，医生为患者开了些降压药和控制蛋白尿的药物，并建议其半个月后复诊。可是10年过去了，张某再没来过医院。当张某再次来就诊时，血压很高，且出现胸闷、气喘、浮肿、心衰等临床症状。检查后发现该患者肾功能已经完全损害，到了尿毒症晚期，要靠透析来维持生命。
医生询问病史后发现，张某这些年一直在药店买药，吃着10年前医生开的药片，而且维持同一种剂量，一直未到大医院复诊，也不知道自己的血压情况和肾功能的病变进展，以为吃了专家开的药就没事了。
中大医院肾脏科主任医师尹莲芳指出，临床中像张某这样的患者较为少见，他们几年不看一次病，看一次病后就服用医生开的药物很长时间，也不复诊，也不调整剂量。殊不知，任何疾病都是在不断变化，需要定期复诊，在医生的监控下调整用药量或者更换药品，绝不是保持一成不变的治疗方案。对于张某而言，如果早期干预，控制蛋白尿，降低血压，完全可以控制病情发展，也不会发展到尿毒症晚期的地步。专家提醒，患者应重视疾病的规范治疗，定期到医院复诊，在医生的指导下合理用药，避免发生不良反应。（程守勤 杜恩）
资料与方法
一般资料：本组共63例，男35例，女28例；年龄3～12岁，平均5.8岁。伤后就诊时间为2小时～2天。右侧38例，左側25例；伸直型56例，伸直尺偏52例，伸直挠偏4例，屈曲型7例；按Gartland分类：Ⅱ型11例，Ⅲ型52例。开放骨折5例，合并尺神经损伤症状4例。
手术方法：本组骨折均为闭合复位失败或失效的病例。手术采用分离麻醉，在止血带下操作，选用后正中切口，游离尺神经加以保护。从肱三头肌两侧边缘钝性分离暴露肱骨远端，清除断端血块、碎骨块及嵌入的软组织。两手拇食指分别从两侧进入牵引下伸屈肘关节行手法复位，用两只手拇食指感觉骨折端并调整对位对线，并维持复位后的位置，分别从内外上髁经皮钻入1.5或2.0克氏针各1枚，针尖经断端到近段穿透对侧皮质，穿针强调一次成功，针尾留在皮外，术后均屈肘90°石膏固定2～3周，4～6周拔除克氏针。
结 果
本组病例均获随访，随访时间为3个月～3年，平均14个月。所有病例均获骨性愈合，愈合时间为5～8个月，平均6.2个月。轻度肘内翻畸形3例，无骨化性肌炎和关节强直等严重并发症；神经损伤病例功能完全恢复。按照Flynn评定标准：优52例，良8例，可3例，优良率95.2%。
讨 论
肱骨髁上骨折发生在肱骨远端骨组织最薄弱处，给闭合复位和保持良好的位置都比较困难，尤其在肢体严重肿胀情况下。同时骨折还有向尺侧或挠侧的侧方移位及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及其他软组织的嵌入，都给闭合复位、固定带来困难，闭合复位次数过多易引起其他合并损伤，加重局部出血。Hadlow提出最多不能超过3次。因反复闭合复位对软组织损伤大，出血多，血肿机化常形成瘢痕，影响肘关节的伸屈功能。本手术方法可以直视下清除嵌入骨折断端的碎骨块、骨膜及其他软组织，手法复位时能很好地了解骨折移位情况，及时调整复位时用力大小和方向，使骨折获得解剖复位。
关于肱骨髁上骨折的并发症已有较多报道[1～3]，如肘内翻畸形、Volkmann挛缩、血管损伤、交叉针刺伤尺神经、术后骨折再移位等。肘内翻的发生机制，主要有以下几种观点：骨折远端内倾、尺侧移位、旋转移位、内侧皮质塌陷、内倾内旋、骨骺生长紊乱等。本手术方法通过用两手拇食指感觉和维持复位后的位置，指导克氏针固定的穿针的方向，避免了反复穿针，能够明确了解克氏针自内外髁经骨折端至对侧骨皮质穿出情况，使骨折获得牢稳固定，骨折愈合得到保证。由于能够使骨折获得解剖复位，特别是内侧皮质有压缩和髁有旋转的骨折，均可通过直视和手指感觉使骨折复位，避免了肘内翻畸形的发生；术中穿针一次成功，对骨骺影响小，避免了引起骨骺生长紊乱，有利于愈合，同样避免了畸形的发生。
后侧切口局部解剖简单，先将尺神经保护，避免了穿针时误伤尺神经。从肱三头肌两侧进行暴露，不破坏肱三头肌，术中仅小范围分离骨折端，术后关节囊挛缩和瘢痕增生少，有利于术后肘关节伸屈功能的恢复；术后针尾留于皮外，取针方便，痛苦小，避免了二次手术。
移位严重的肱骨髁上骨折常伴有神经、血管损伤。损伤的原因主要是骨折端的直接刺激；另外，骨折后肘部剧烈肿胀，反复多次手术复位也可加重原有的血管、神经损伤。此类血管损伤常是痉挛性的，一旦骨折复位，挤压、牵拉因素就得以解除，都能完全恢复；神经损伤都是功能性的，连续性未中断，日后都能恢复。我们主张，除了对于有血管、神经损伤的病人及开放性骨折行切开复位固定外，对于肘部肿胀剧烈、移位明显而闭合复位不佳，应急诊切开复位内固定。其优点在于：一是使骨折得到有效稳定的固定；二是术中用手指保护了血管、神经再次损伤；三是可以引流出骨折端淤血，有利于消肿。本组无1例留有神经症状。
参考文献
1 毛宾尧，应忠追，胡裕桐.6883例肘部损伤和疾患的临床分析.中国矫形外科杂志，2000,7(3):240-252.
2 浦立勇,张锡庆,王晓东,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究.中华小儿外科杂志,2002,23(3):237-239.
3 余莉敏,刘献祥.肱骨髁上骨折研究进展.中国中医骨伤科杂志,2000,8(2):55-58.
一种药吃10年患上尿毒症
58岁的张某10年前因为出现蛋白尿和高血压，曾到南京中大医院就诊，经过检查被诊断为肾炎。当时因为处于肾炎的早期阶段，医生为患者开了些降压药和控制蛋白尿的药物，并建议其半个月后复诊。可是10年过去了，张某再没来过医院。当张某再次来就诊时，血压很高，且出现胸闷、气喘、浮肿、心衰等临床症状。检查后发现该患者肾功能已经完全损害，到了尿毒症晚期，要靠透析来维持生命。
医生询问病史后发现，张某这些年一直在药店买药，吃着10年前医生开的药片，而且维持同一种剂量，一直未到大医院复诊，也不知道自己的血压情况和肾功能的病变进展，以为吃了专家开的药就没事了。
中大医院肾脏科主任医师尹莲芳指出，临床中像张某这样的患者较为少见，他们几年不看一次病，看一次病后就服用医生开的药物很长时间，也不复诊，也不调整剂量。殊不知，任何疾病都是在不断变化，需要定期复诊，在医生的监控下调整用药量或者更换药品，绝不是保持一成不变的治疗方案。对于张某而言，如果早期干预，控制蛋白尿，降低血压，完全可以控制病情发展，也不会发展到尿毒症晚期的地步。专家提醒，患者应重视疾病的规范治疗，定期到医院复诊，在医生的指导下合理用药，避免发生不良反应。（程守勤 杜恩）