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【摘要】牙间隙是临床十分常见的问题之一，它主要由发育性、病理性和生理性等因素引起，如多生牙、过小牙、牙周炎、磨耗等。牙间隙对前牙区的美观影响很大，临床上可使用复合树脂直接修复牙间隙，而当间隙过宽时则可采用全冠或贴面修复，这两种方法均能取得较好的修复效果。此外，在进行牙间隙修复治疗时特别要注意前牙正面观宽度比的协调性，临床医生在充分考虑患者意见的基础上或可采用RED比例等作为参考，以实现满意的美学修复。
【关键词】牙间隙;修复治疗;前牙宽度比例
【中图分类号】R783 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）07-0079-02
牙间隙是临床常见的一种牙列异常现象，该症状发生的年龄和牙位不限且发生率较高，可为先天或后天出现。导致牙间隙產生的原因有很多，除了影响美观，其对发音、咬合功能等也都有较大的影响。在进行治疗前，临床医生需进行详细检查、准确诊断，综合考虑后制定出最适合的方案。本文就前牙牙间隙的病因、修复治疗方法及修复中的美学考虑等内容做一简要综述。
1前牙牙间隙的常见病因
目前对牙间隙尚缺乏统一、明确的定义，尹仕海[1]将其定义为两牙之间因接触丧失而出现的一段距离，但一些天然间隙如牙齿在替换或矫正阶段出现的暂时性间隙则不包括在内。其中，正中牙间隙是牙间隙中最常见的类型，通常指的是两上颌中切牙邻面之间的、距离大于0.5mm的空间，有一些调查显示成年人中正中牙间隙的发生率在3.7%至22.3%之间。根据牙间隙产生的原因可将其大致分为以下三类：
1.1发育性牙间隙：该类间隙通常在恒牙替换完成后出现，牙量与骨量不匹配是产生的主要原因之一。此外，多生牙、过小牙、侧切牙先天缺失等也是导致该类间隙出现的原因。正中多生牙占多生牙发生总数的80%左右 ，古向生等[2]的调查发现，在76名上颌中切牙牙间隙过大的儿童中有46名与正中多生牙有关，且该因素所占的比例（60.5%）明显高于其他因素。上唇系带肥厚或附着过低也是造成前牙牙间隙的另一重要原因。同时，先天性唇腭裂、中切牙严重倾斜等也是形成牙间隙的原因，而且一些不良习惯如吮吸手指、吐舌、咬唇等亦有可能导致前牙牙间隙的产生。Nainar等[3]对印度南部人群的调查显示，牙间隙的发生有家族聚集性，另有许多研究也证实，基因和遗传对牙间隙的产生有重要影响。
1.2病理性牙间隙：牙周病是形成该类间隙最常见的原因，且牙间隙随着牙周病变的加重呈逐渐加宽的趋势。龋齿破坏邻接面导致的牙间隙也较常见。此外，深覆牙合等造成的咬合创伤可引起上颌中切牙唇倾，最终形成牙间隙。另有一些肿瘤或较大的颌骨囊肿等，也会造成牙齿移位并导致牙间隙的产生。
1.3生理性牙间隙：主要有以下两种情况：因牙齿缺失后久未修复，邻牙出现自行移位;因牙冠磨耗、磨损至周围线以下，丧失邻接关系。
2牙间隙的修复治疗
由于牙间隙形成的病因众多，在治疗时一定充分考虑其致病因素。对于某些发育性及病理性牙间隙，正畸治疗是首选的方法;对于过小牙等原因造成的牙间隙，修复治疗可以较快捷的解决问题，并能取得满意的美学效果;而某些复杂病例则必须结合多种方法进行治疗。下面主要介绍牙间隙的修复治疗。
2.1光固化树脂直接修复
目前复合树脂已能实现模拟天然牙形态的、具有较长持久性的修复治疗。直接修复对天然牙体组织损伤小，能在椅旁即刻完成，且修改或更换修复体也较为容易。
当牙间隙宽度较小时，可以直接在口内采用树脂分层堆叠的方式修复，若间隙较宽，则通常需制作诊断蜡型并翻制硅橡胶导板。诊断蜡型或诊断饰面能让患者直观的看到美学修复后的效果并方便将患者的意见反馈给医生，是医患之间强有力的沟通工具。而硅橡胶导板可以实现树脂颊舌向分层堆叠，能较好的恢复两牙之间的邻接关系，并尽量避免悬突形成 。
同时，为了避免“黑三角”的形成，在进行树脂修复时必须将邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离控制在5mm以内，牙龈组织才能逐渐填满该三角形区域[4]。
2.2间接修复体修复
树脂直接修复虽有很多优点，但对于较宽的牙间隙（>2mm）以及过小牙等最好选用间接修复体，尤其当牙冠伴有颜色和形态的异常、缺损严重或已行根管治疗时，且全冠和贴面与树脂相比具有更好的颜色稳定性。
瓷贴面具有牙备量少的优点，且成功率较为可靠，已有临床研究显示其5 年的留存率为97%，10年留存率为91%[5]。此外，Beier 等[6]对318颗瓷贴面进行了为期20年的随访观察，结果显示其成功率达82. 76%，且未出现明显的美学变化，临床效果令人满意。秦云等[7]采用铸瓷贴面对46颗前牙进行了修复，随访两年后发现其留存率为92%，同时绝大多数修复体拥有良好的边缘适合性。
随着全瓷材料的发展以及粘接技术的进步，目前还出现了超薄瓷贴面及部分瓷贴面，这些贴面所需的牙体预备量更少（0.3 mm-0.5 mm），有时甚至不需要牙体预备。邓燕等[8]对108 颗前牙超薄瓷贴面的临床疗效进行了3年的观察，结果显示修复3 年后仅有2 颗修复体折裂，其成功率达98.1 %。在Wells等[9]的报道中，对牙齿的清洁、抛光代替了牙体预备，Signore等[10]在其部分瓷贴面的病例报道中也未进行牙体预备，上述两例报道均取得了较好的美学效果。
3、牙间隙修复过程中的美学考虑
牙间隙的存在极大影响了前牙区的美观，并有可能对患者的自我形象和自尊心产生负面影响。Rosenstiel等[11]对北美人群的网络调查显示，超过90%的受访者不希望微笑时出现前牙牙间隙;Rodrigues等[12]也得到了相似的结果，出现牙间隙的微笑照与未出现牙间隙的微笑相比，所得到的分数明显更低。与此同时，普通人群和牙科医生对前牙牙间隙大小的接受程度也有所不同，Kokich[13]及Thomas[14]的研究均显示，普通人群认为正中牙间隙达2mm及以上时才明显影响美观，而牙科医生的标准则比普通人群更严苛。此外，Noureddine等[15]还调查了包括正中牙间隙在内的多种不同牙间隙对美学的影响，其结果显示正中牙间隙获得的分数最低，而侧切牙与尖牙之间存在间隙则是相对可以接受的。 上頜前牙牙冠的宽长比对前牙美学有很大的影响，S?kowska等[16]对牙间隙患者上颌前牙牙冠的宽长比进行了调查，发现绝大多数牙间隙患者的上颌中切牙、侧切牙及尖牙的临床牙冠宽长比大于正常人群的平均值，提示牙间隙患者的临床牙冠普遍宽于普通人群。在牙间隙的修复治疗中，修复体最终的大小及比例受间隙宽度的影响，为避免修复体过宽有时应考虑采用间隙转移法，对侧切牙或尖牙也进行修复体制作，重新分配各前牙的宽度。
此外，在前牙牙间隙的修复治疗中还应特别注意中切牙、侧切牙以及尖牙之间视觉比例的协调。1973年Lombardi等[17]首次提出上颌前牙正面观的宽度比符合“黄金分割率”，即上颌中切牙、侧切牙及尖牙的正面观宽度比为1.618：1：0.618。但在随后的研究中，许多学者对黄金分割率的存在持否定意见。Hasanreisoglu等[18]对100名土耳其牙科学生所做的调查显示，男性中切牙与侧切牙、尖牙与侧切牙的宽度比分别为1.519和0.803，而女性则分别为1.544和0.778，均与黄金分割率显著不同。Forster等[19]对100名匈牙利人的正面微笑照进行了测量，其中41名曾接受过正畸治疗。该测量结果显示，双侧上颌中切牙与侧切牙、尖牙的比例均为1.6：1：0.85，且正畸治疗并未使前牙宽度比接近或达到黄金分割率。Lee等[20]则采用3D测量软件分析了139例模型的前牙比例关系，发现中切牙与侧切牙、尖牙与侧切牙的宽度比分别为1.396和0.917;国内学者也对模型的正面照进行了测量，所得的数值同样与黄金分割率之间存在较大差异[21]。
正因黄金分割率存在诸多不足，许多学者就前牙的比例关系提出了新观点。其中Ward 等[22] 提出了重复美学牙科比例（RED）这一概念，即侧切牙与中切牙的宽度比以及尖牙与侧切牙的宽度比是同一个数值。该数值并不固定，而是在0.6-0.8之间。Ward认为采用0.618 的黄金分割比来修复上颌前牙会造成侧切牙、尖牙宽度过窄，同时他还认为RED比例为0.7时可获得更好的美学效果，该观点已被Basting等[23]的调查结果证实。Meshramkar等[24]在对214名年轻人的调查中发现，前牙宽度比符合RED比例的人数占总人数的6.6%，而符合黄金分割率的则只有0.6%。陈润等[25]对国人的测量结果显示，黄金分割率及RED比例在正常牙合青年人群中均未发现，但其上颌前牙宽度的比例系数有区间集中的趋势。
除了以上两种主要观点之外，还有诸如Preston比例：上颌侧切牙与中切牙宽度之比为66% ，尖牙与侧切牙的比值则为84% ;黄金百分比：单侧尖牙正面观宽度占上颌尖牙至尖牙总宽度的10%，单侧侧切牙和中切牙则分别占15%及25%。这些理论的提出对美学修复都有具有一定的指导作用。一项对上颌前牙正面观宽度比喜好度的调查则显示，Preston 比例最受欢迎，其次是比值为0.7和0.78的RED比例，而选择黄金分割率的人只占很小部分[26]。
综上所述，前牙正面观宽度比的黄金分割率在天然牙列中较难寻得，且美学效果也并不能使大多数人满意。故对前牙牙间隙进行美学修复时，可适当增加修复体的数目，并在充分考虑患者意见的基础上采用Preston 比例、RED比例等作为参考。
参考文献：
[1]尹仕海. 前牙间隙分类及修复方法[J]. 中国实用口腔科杂志， 2009 （12）： 709-712.
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[7]秦云， 钱梅， 朱轶萍. 前牙 E-max 铸瓷贴面的临床应用[J]. 口腔医学， 2013， 33（5）： 359-360.
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[9]Wells DJ， Rego JJ. Exquisite esthetics with no-preparation veneers[J]. Journal of Cosmetic Dentistry， 2014， 30（1）： 47-54. [10]Signore A， Kaitsas V， Tonoli A， et al. Sectional porcelain veneers for a maxillary midline diastema closure： a case report[J]. Quintessence International， 2013， 44（3）： 201-206.
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[26]罗旭， 陈立， 谭建国. 上前牙美学比例喜好度的调查[J]. 口腔颌面修复学杂志， 2015， 16（4）： 232-236.
【关键词】牙间隙;修复治疗;前牙宽度比例
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牙间隙是临床常见的一种牙列异常现象，该症状发生的年龄和牙位不限且发生率较高，可为先天或后天出现。导致牙间隙產生的原因有很多，除了影响美观，其对发音、咬合功能等也都有较大的影响。在进行治疗前，临床医生需进行详细检查、准确诊断，综合考虑后制定出最适合的方案。本文就前牙牙间隙的病因、修复治疗方法及修复中的美学考虑等内容做一简要综述。
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1.1发育性牙间隙：该类间隙通常在恒牙替换完成后出现，牙量与骨量不匹配是产生的主要原因之一。此外，多生牙、过小牙、侧切牙先天缺失等也是导致该类间隙出现的原因。正中多生牙占多生牙发生总数的80%左右 ，古向生等[2]的调查发现，在76名上颌中切牙牙间隙过大的儿童中有46名与正中多生牙有关，且该因素所占的比例（60.5%）明显高于其他因素。上唇系带肥厚或附着过低也是造成前牙牙间隙的另一重要原因。同时，先天性唇腭裂、中切牙严重倾斜等也是形成牙间隙的原因，而且一些不良习惯如吮吸手指、吐舌、咬唇等亦有可能导致前牙牙间隙的产生。Nainar等[3]对印度南部人群的调查显示，牙间隙的发生有家族聚集性，另有许多研究也证实，基因和遗传对牙间隙的产生有重要影响。
1.2病理性牙间隙：牙周病是形成该类间隙最常见的原因，且牙间隙随着牙周病变的加重呈逐渐加宽的趋势。龋齿破坏邻接面导致的牙间隙也较常见。此外，深覆牙合等造成的咬合创伤可引起上颌中切牙唇倾，最终形成牙间隙。另有一些肿瘤或较大的颌骨囊肿等，也会造成牙齿移位并导致牙间隙的产生。
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2牙间隙的修复治疗
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当牙间隙宽度较小时，可以直接在口内采用树脂分层堆叠的方式修复，若间隙较宽，则通常需制作诊断蜡型并翻制硅橡胶导板。诊断蜡型或诊断饰面能让患者直观的看到美学修复后的效果并方便将患者的意见反馈给医生，是医患之间强有力的沟通工具。而硅橡胶导板可以实现树脂颊舌向分层堆叠，能较好的恢复两牙之间的邻接关系，并尽量避免悬突形成 。
同时，为了避免“黑三角”的形成，在进行树脂修复时必须将邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离控制在5mm以内，牙龈组织才能逐渐填满该三角形区域[4]。
2.2间接修复体修复
树脂直接修复虽有很多优点，但对于较宽的牙间隙（>2mm）以及过小牙等最好选用间接修复体，尤其当牙冠伴有颜色和形态的异常、缺损严重或已行根管治疗时，且全冠和贴面与树脂相比具有更好的颜色稳定性。
瓷贴面具有牙备量少的优点，且成功率较为可靠，已有临床研究显示其5 年的留存率为97%，10年留存率为91%[5]。此外，Beier 等[6]对318颗瓷贴面进行了为期20年的随访观察，结果显示其成功率达82. 76%，且未出现明显的美学变化，临床效果令人满意。秦云等[7]采用铸瓷贴面对46颗前牙进行了修复，随访两年后发现其留存率为92%，同时绝大多数修复体拥有良好的边缘适合性。
随着全瓷材料的发展以及粘接技术的进步，目前还出现了超薄瓷贴面及部分瓷贴面，这些贴面所需的牙体预备量更少（0.3 mm-0.5 mm），有时甚至不需要牙体预备。邓燕等[8]对108 颗前牙超薄瓷贴面的临床疗效进行了3年的观察，结果显示修复3 年后仅有2 颗修复体折裂，其成功率达98.1 %。在Wells等[9]的报道中，对牙齿的清洁、抛光代替了牙体预备，Signore等[10]在其部分瓷贴面的病例报道中也未进行牙体预备，上述两例报道均取得了较好的美学效果。
3、牙间隙修复过程中的美学考虑
牙间隙的存在极大影响了前牙区的美观，并有可能对患者的自我形象和自尊心产生负面影响。Rosenstiel等[11]对北美人群的网络调查显示，超过90%的受访者不希望微笑时出现前牙牙间隙;Rodrigues等[12]也得到了相似的结果，出现牙间隙的微笑照与未出现牙间隙的微笑相比，所得到的分数明显更低。与此同时，普通人群和牙科医生对前牙牙间隙大小的接受程度也有所不同，Kokich[13]及Thomas[14]的研究均显示，普通人群认为正中牙间隙达2mm及以上时才明显影响美观，而牙科医生的标准则比普通人群更严苛。此外，Noureddine等[15]还调查了包括正中牙间隙在内的多种不同牙间隙对美学的影响，其结果显示正中牙间隙获得的分数最低，而侧切牙与尖牙之间存在间隙则是相对可以接受的。 上頜前牙牙冠的宽长比对前牙美学有很大的影响，S?kowska等[16]对牙间隙患者上颌前牙牙冠的宽长比进行了调查，发现绝大多数牙间隙患者的上颌中切牙、侧切牙及尖牙的临床牙冠宽长比大于正常人群的平均值，提示牙间隙患者的临床牙冠普遍宽于普通人群。在牙间隙的修复治疗中，修复体最终的大小及比例受间隙宽度的影响，为避免修复体过宽有时应考虑采用间隙转移法，对侧切牙或尖牙也进行修复体制作，重新分配各前牙的宽度。
此外，在前牙牙间隙的修复治疗中还应特别注意中切牙、侧切牙以及尖牙之间视觉比例的协调。1973年Lombardi等[17]首次提出上颌前牙正面观的宽度比符合“黄金分割率”，即上颌中切牙、侧切牙及尖牙的正面观宽度比为1.618：1：0.618。但在随后的研究中，许多学者对黄金分割率的存在持否定意见。Hasanreisoglu等[18]对100名土耳其牙科学生所做的调查显示，男性中切牙与侧切牙、尖牙与侧切牙的宽度比分别为1.519和0.803，而女性则分别为1.544和0.778，均与黄金分割率显著不同。Forster等[19]对100名匈牙利人的正面微笑照进行了测量，其中41名曾接受过正畸治疗。该测量结果显示，双侧上颌中切牙与侧切牙、尖牙的比例均为1.6：1：0.85，且正畸治疗并未使前牙宽度比接近或达到黄金分割率。Lee等[20]则采用3D测量软件分析了139例模型的前牙比例关系，发现中切牙与侧切牙、尖牙与侧切牙的宽度比分别为1.396和0.917;国内学者也对模型的正面照进行了测量，所得的数值同样与黄金分割率之间存在较大差异[21]。
正因黄金分割率存在诸多不足，许多学者就前牙的比例关系提出了新观点。其中Ward 等[22] 提出了重复美学牙科比例（RED）这一概念，即侧切牙与中切牙的宽度比以及尖牙与侧切牙的宽度比是同一个数值。该数值并不固定，而是在0.6-0.8之间。Ward认为采用0.618 的黄金分割比来修复上颌前牙会造成侧切牙、尖牙宽度过窄，同时他还认为RED比例为0.7时可获得更好的美学效果，该观点已被Basting等[23]的调查结果证实。Meshramkar等[24]在对214名年轻人的调查中发现，前牙宽度比符合RED比例的人数占总人数的6.6%，而符合黄金分割率的则只有0.6%。陈润等[25]对国人的测量结果显示，黄金分割率及RED比例在正常牙合青年人群中均未发现，但其上颌前牙宽度的比例系数有区间集中的趋势。
除了以上两种主要观点之外，还有诸如Preston比例：上颌侧切牙与中切牙宽度之比为66% ，尖牙与侧切牙的比值则为84% ;黄金百分比：单侧尖牙正面观宽度占上颌尖牙至尖牙总宽度的10%，单侧侧切牙和中切牙则分别占15%及25%。这些理论的提出对美学修复都有具有一定的指导作用。一项对上颌前牙正面观宽度比喜好度的调查则显示，Preston 比例最受欢迎，其次是比值为0.7和0.78的RED比例，而选择黄金分割率的人只占很小部分[26]。
综上所述，前牙正面观宽度比的黄金分割率在天然牙列中较难寻得，且美学效果也并不能使大多数人满意。故对前牙牙间隙进行美学修复时，可适当增加修复体的数目，并在充分考虑患者意见的基础上采用Preston 比例、RED比例等作为参考。
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