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基金项目：2010年国家自然科学基金（81060160）；2010年度海南省卫生厅医学重点科研课题（琼卫2010重点-02）；2011年海南省自然科学基金（811209）
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0020-02
随着世界气候趋暖、经济飞速发展，以及人类活动范围的不断扩大，自然灾害、突发公共卫生事件及交通突发事件亦悄然伴随而来，且频发。灾害的频繁发生，死伤人数的上升，受灾范围的扩大，所产生的巨大的影响，影响到社会的和谐和稳定，甚至可影响到一个国家政治局势的稳定。减少灾害的发生或降低灾害的影响是减灾救灾的主要工作，但由于灾害的发生具有不可预测性、不可控制性、突发性、紧急性，因而相对可控的医疗救援是目前降灾的主要手段也是研究热点之一。
灾害发生后涌现出大量有关灾难救援方面的研究，如灾难救援预案编写及急救框架的构建。但是大部分研究仍停留在灾难救援过程中不足及救援后的经验总结[1]。由于灾害本身特质及灾害发生地的地理环境差异及社会结构的多样性和复杂性，故灾害导致灾难差异是必然存在。灾害后的医疗救援因其区域性、脆弱性不同具有极大的差异，忽略区域性的特点，使得总结的经验教训在推广过程中缺乏一定的可操作性及高效性。脆弱性是自然环境变化和人为影响因素在一定的时空条件下耦合的产物，灾害所在区域的系统脆弱性和致灾因子风险性的共同作用影响区域性的受灾程度[2]。总体而言相同的致灾强度或致灾因子作用下，灾情随脆弱性的增强而加重。
灾害学中，灾害作用于人类社会产生灾难，灾难的灾情大小取决于孕灾环境的稳定性、致灾因子的危险性及承灾体的脆弱性，其中承灾体的脆弱性是衡量灾害破坏程度的重要因素。脆弱性主要强调人类社会经济系统在受到灾害影响时抗御、应对和恢复的能力，侧重灾害产生的人为因素，是指一定社会政治、经济、文化背景下，某孕灾环境内特定承灾体面对自然灾害表现出的易于受到伤害和损失的性质（图1）。因而脆弱性包括两点内涵：①强调灾害系统所产生伤害的程度；②强调脆弱性为系统在遇到灾害之前就存在的状态，依据内涵可将承灾体的脆弱性分为社会脆弱性及理化脆弱性。其中承灾体的脆弱性研究对灾前医疗资源的配置及灾后救援策略部署的确定对救灾和减灾有着极为重要的意义。承灾体脆弱性等级评价是灾前医疗资源的配置及灾后救援物质分配的基础和关键。
1 灾害的理化脆弱性
灾害的理化脆弱性是指区域内和社会结构性要素易受自然灾害影响和破坏的特征，总体而言是某一具体地区自然社会环境的脆弱性，内容包含致灾因子及孕灾环境。孕灾环境包括区域内地理位置、地质结构、土壤构造、山体组成、水源分布、气候规律；致灾因子包括人为致灾因子及自然致灾因子。自然致灾因子如台风、地震、洪水、海啸、泥石流、山体滑坡，人为致灾因子包括城市火灾、交通事故、海难、病害、战争、动乱。由于大部分理化脆弱性具有自然属性，由此类研究可以得知人类的脆弱性与他可能暴露的物理灾害、频率、暴露程度及决定于系统对冲击的敏感性之间的关系。如海南是自然灾害台风高发区域之一，受台风影响的区域，脆弱性总体是增强的趋势，但随机和偶然性较大，脆弱性的区域分布规律性不强，相邻区域脆弱性相差很大，区域性台风的破坏具有明显差异。台风的破坏力除与台风等级、台风波及范围、活动特征、路径及强度的变化密切相关外，同时与台风登陆区域和路径区域的孕灾环境的脆弱性同样密不可分。2011年台风“纳沙”和“尼格”对海南的社会生活、种植业、旅游业造成巨大冲击，据不完全统计，海口市、三亚市、文昌市、临高县、昌江黎族自治县等地301.3万人受灾，28.7万人紧急转移安置，农作物受灾面积62千公顷，绝收12.7千公顷，直接经济损失19.9亿元。由于各地地质结构的特异性及排泄系统的内在脆弱性，次生灾害如城市内涝、局地山洪、泥石流和山体滑坡等地质灾害具有区域性的特点。
2 理化脆弱性衡量方法及评估
理化脆弱性与自然环境密切相关，理化脆弱性具有特质：①区域化；②多元化；③复杂性；④分布不均匀。因而衡量理化脆弱性包括自然灾害相关一般性参数：如发生频率、致灾等级、灾害范围、包括灾害暴露地区的环境脆性等。但不同的灾害涉及到区域性理化脆弱性存在一定的差异，如地震或台风时房屋、道路结构脆弱性对灾害程度评估至关重要，而对于旱灾其内在脆弱性影响较小。
在评估理化脆弱性时需要考虑到具体灾害，及灾害过程中可涉及到的脆弱性。①历史灾情：根据历史数据统计出主要灾害类型，并进行相关死亡率、相对或绝对经济损失率的运算，综合体现宏观区域的脆弱性。以全球尺度灾害风险评估的灾害风险指标计划（DRI）和多发区指标计划（HOTSPOTS）为代表，这两种方法数据获取方便，计算简易，其中DRI能反映全球灾害数据库中有记录的大、中尺度灾害人口损失的风险。②指标体系：在脆弱性机制和原理不完全明了的情况下，指标合成是目前脆弱性评估的常用方法，指标的内容包括一般性的脆弱性指标。继美洲计划后，针对不同空间尺度的承灾系统，衡量不同灾种的脆弱性指标体系大量涌现。③灾损曲线：并非所有历史数据都有记录，指标方法目前不够规范化且评估结果缺乏可信度，脆弱性曲线为脆弱性评估提供了新的思路[3]。
3 灾害的社会脆弱性
社会脆弱性是人类及其活动所在社会的各种资源在灾害暴露过程中的受影响程度，即灾害后社会的破坏程度及恢复速度。是一种特定类型灾害的频率与强度的破坏力函数，是从人类系统内部固有衍生出来的，从灾害学角度分析主要是承灾体的内在特质。社会脆弱性为一个系统在遇到灾害之前就存在的状态（社会结构性要素），而且被认为是灾害发生之前人为可以调节和控制的脆弱性。从灾害外部的观点来看主要是探讨人类社会或社区受灾害影响的结构性因素。结构性的要素包括：人口结构组成、产业链模式、社会经济条件、社会制度、医疗救援、人群灾害意识等。社会脆弱性中影响因素的权重在不同的灾害中有不同的差异。如车祸与交通构架状况、交通车辆管理及交通法规相关，而在台风发生时上述内容对脆弱性影响有限。同样社会经济条件和人力资源被认为是双刃剑，一方面财富与人口的集中会加剧灾害的损失，一方面充足财源和充足人力支援有利于加大防灾设施、投资力度，改善社会的减灾体制，从而增强社会抵御灾害的综合能力。
4 社会脆弱性衡量方法及评估
社会脆弱性主要是探讨人类社会或社区受灾害影响的结构性因素，区别于理化脆弱性自然和非可控的影响因素。此类研究认为脆弱性是从人类系统内部固有特质中衍生而出的，是一定的社会条件下，特定时间和特定的区域所具备的政治、经济及制度的能力所决定，具有多层次且多面向的特点。其中主要的社会脆弱性影响方面包括人口组成、产业结构、社会制度、医疗救援、民众的救灾意识等，上述主要的影响因素在一定的时间内交叉相互作用和影响，呈现出相当的复杂非线形关系。已有的研究证明人口密度、人均产值、地均GDP三要素数值与社会脆弱性间显著的反相关关系。相对于一般性的社会要素，灾害的医疗救援脆弱性是重要但缺乏探讨的。
5 灾害医疗救援的脆弱性
灾后医疗救援是灾害后最主要的救援力量，其医疗救援链及医疗救援资源的脆弱性在整个灾害救援过程中扮演至关重要的角色。医疗救援链的脆弱性包括：医疗救援指挥系统脆弱性、医疗救援队伍脆弱性、医疗资源配置脆弱性、医疗单位地理构架的脆弱性、医疗救援队伍管理与衔接脆弱性、公众医疗救援知识脆弱性。在医疗救援链的各个环节均可能存在一定程度的脆弱性，其中医疗救援队伍的脆弱性包括救援人员组成的脆弱性，如医疗救援人员与其他专科医生需要在短时间内完成对伤员的检伤分类和紧急处置，对受灾者的整体化处置超越任何一个专科，因而在构建急救队伍应当遴选有经验全科医生或者是将不同专科的医生进行整合使急救队伍的整体能力得到提升。并且人员整合过程中尽可能的减少队伍的人数，因为提高医疗救灾队伍精炼性可以减少救治环境的危险对医务人员的危害。
灾害后医疗救援以群策群力的形式开展，由政府领导整合社会资源开展，医疗救援网络的构建及各个医疗单位和卫生部门的有效的衔接及合理的调度指挥是降低救灾指挥脆弱性重要手段。医疗救援设备脆弱性和医疗救援药物储备脆弱性，物资和设备的需求依据大批伤员病情及具体数量而定，数量和标准远超于日常工作，物资和设备的脆弱性在于储存和补给的速度和质量。良好的物资和设备的储备降低救灾链的脆弱性。公众的救灾和备灾意识是衡量社会脆弱性的重要标准，灾害发生时区域性医疗救援的有限和外源的救灾缺乏的条件下，公众的自救知识和自救能力将在救灾的黄金72小时内发挥巨大且不可替代的作用[4]。灾前救灾意识培养及救灾技能的普及是对有限救灾资源的补充，也是降低群体脆弱性的有效手段。依据当地灾害特点及脆弱性特点，医疗机构科学布局、整合医疗资源、优化管理模式及预案演练，从各个方面入手才能有效的降低医疗救援的脆弱性。
脆弱性研究有利于建立多维度，多领域联合、协作的灾害医疗救援体系。根据实时的灾害救援情况，通过修正数学模型的参数，我们能够迅速调整响应等级，提供最恰当的人力和物力投人到救灾行动中，实现灾害医学应急救援的成本一效益、成本一效率最大化。把本区域的理化脆弱性和社会脆弱性标记为理化脆弱性和社会脆弱性，构建基于区域性的灾前理化脆弱性和社会脆弱性评价基础上的数学模型。根据实际情况，可把反应一个系统脆弱性的各要素再分解成若干级指标体系，建立反映该系统脆弱性的一个综合指标体系，即系统脆弱度，可包括一级指标体系、二级指标体系等，甚至可以建立六级指标体系。
总而言之，脆弱性分析的五个原则为：①脆弱性分析与评估必须是以地方为基础；②分析上所需要的知识必须是具有弹性（跨学科）；③灾害的影响必须是多元且相互作用的，而非单一与独立的；④该研究必须能容许系统下不同的适应能力（每个不同个体具备不同的适应能力）；⑤生产出的信息必须具备历史性与前瞻性。人类能够做到的、最有效的办法，就是灾害降临之前，构筑一道坚固的公共卫生防御屏障，而这一道屏障必须是科学有效的。
参考文献
［1］ 吕传柱,吕佳荷,王丽萍等.构建海南省灾害医疗救援体系的设想［J］.中华医院管理杂志 2008,24（11）728-31.
［2］ Turner, B. L., 2nd, R. E. Kasperson, et al. "A framework for vulnerability analysis in sustainability science." Proc Natl Acad Sci U S A.(2003). 100(14): 8074-9.
［3］ 孙阿丽,石勇,石纯等.沿海区域自然灾害脆弱性特征及影响因素分析［J］.2009 5（19）148-153
［4］ Ablah, E., K. Konda, et al. "Factors predicting individual emergency preparedness: a multi-state analysis of 2006 BRFSS data." Biosecur Bioterror (2009). 7(3): 317-30.
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0020-02
随着世界气候趋暖、经济飞速发展，以及人类活动范围的不断扩大，自然灾害、突发公共卫生事件及交通突发事件亦悄然伴随而来，且频发。灾害的频繁发生，死伤人数的上升，受灾范围的扩大，所产生的巨大的影响，影响到社会的和谐和稳定，甚至可影响到一个国家政治局势的稳定。减少灾害的发生或降低灾害的影响是减灾救灾的主要工作，但由于灾害的发生具有不可预测性、不可控制性、突发性、紧急性，因而相对可控的医疗救援是目前降灾的主要手段也是研究热点之一。
灾害发生后涌现出大量有关灾难救援方面的研究，如灾难救援预案编写及急救框架的构建。但是大部分研究仍停留在灾难救援过程中不足及救援后的经验总结[1]。由于灾害本身特质及灾害发生地的地理环境差异及社会结构的多样性和复杂性，故灾害导致灾难差异是必然存在。灾害后的医疗救援因其区域性、脆弱性不同具有极大的差异，忽略区域性的特点，使得总结的经验教训在推广过程中缺乏一定的可操作性及高效性。脆弱性是自然环境变化和人为影响因素在一定的时空条件下耦合的产物，灾害所在区域的系统脆弱性和致灾因子风险性的共同作用影响区域性的受灾程度[2]。总体而言相同的致灾强度或致灾因子作用下，灾情随脆弱性的增强而加重。
灾害学中，灾害作用于人类社会产生灾难，灾难的灾情大小取决于孕灾环境的稳定性、致灾因子的危险性及承灾体的脆弱性，其中承灾体的脆弱性是衡量灾害破坏程度的重要因素。脆弱性主要强调人类社会经济系统在受到灾害影响时抗御、应对和恢复的能力，侧重灾害产生的人为因素，是指一定社会政治、经济、文化背景下，某孕灾环境内特定承灾体面对自然灾害表现出的易于受到伤害和损失的性质（图1）。因而脆弱性包括两点内涵：①强调灾害系统所产生伤害的程度；②强调脆弱性为系统在遇到灾害之前就存在的状态，依据内涵可将承灾体的脆弱性分为社会脆弱性及理化脆弱性。其中承灾体的脆弱性研究对灾前医疗资源的配置及灾后救援策略部署的确定对救灾和减灾有着极为重要的意义。承灾体脆弱性等级评价是灾前医疗资源的配置及灾后救援物质分配的基础和关键。
1 灾害的理化脆弱性
灾害的理化脆弱性是指区域内和社会结构性要素易受自然灾害影响和破坏的特征，总体而言是某一具体地区自然社会环境的脆弱性，内容包含致灾因子及孕灾环境。孕灾环境包括区域内地理位置、地质结构、土壤构造、山体组成、水源分布、气候规律；致灾因子包括人为致灾因子及自然致灾因子。自然致灾因子如台风、地震、洪水、海啸、泥石流、山体滑坡，人为致灾因子包括城市火灾、交通事故、海难、病害、战争、动乱。由于大部分理化脆弱性具有自然属性，由此类研究可以得知人类的脆弱性与他可能暴露的物理灾害、频率、暴露程度及决定于系统对冲击的敏感性之间的关系。如海南是自然灾害台风高发区域之一，受台风影响的区域，脆弱性总体是增强的趋势，但随机和偶然性较大，脆弱性的区域分布规律性不强，相邻区域脆弱性相差很大，区域性台风的破坏具有明显差异。台风的破坏力除与台风等级、台风波及范围、活动特征、路径及强度的变化密切相关外，同时与台风登陆区域和路径区域的孕灾环境的脆弱性同样密不可分。2011年台风“纳沙”和“尼格”对海南的社会生活、种植业、旅游业造成巨大冲击，据不完全统计，海口市、三亚市、文昌市、临高县、昌江黎族自治县等地301.3万人受灾，28.7万人紧急转移安置，农作物受灾面积62千公顷，绝收12.7千公顷，直接经济损失19.9亿元。由于各地地质结构的特异性及排泄系统的内在脆弱性，次生灾害如城市内涝、局地山洪、泥石流和山体滑坡等地质灾害具有区域性的特点。
2 理化脆弱性衡量方法及评估
理化脆弱性与自然环境密切相关，理化脆弱性具有特质：①区域化；②多元化；③复杂性；④分布不均匀。因而衡量理化脆弱性包括自然灾害相关一般性参数：如发生频率、致灾等级、灾害范围、包括灾害暴露地区的环境脆性等。但不同的灾害涉及到区域性理化脆弱性存在一定的差异，如地震或台风时房屋、道路结构脆弱性对灾害程度评估至关重要，而对于旱灾其内在脆弱性影响较小。
在评估理化脆弱性时需要考虑到具体灾害，及灾害过程中可涉及到的脆弱性。①历史灾情：根据历史数据统计出主要灾害类型，并进行相关死亡率、相对或绝对经济损失率的运算，综合体现宏观区域的脆弱性。以全球尺度灾害风险评估的灾害风险指标计划（DRI）和多发区指标计划（HOTSPOTS）为代表，这两种方法数据获取方便，计算简易，其中DRI能反映全球灾害数据库中有记录的大、中尺度灾害人口损失的风险。②指标体系：在脆弱性机制和原理不完全明了的情况下，指标合成是目前脆弱性评估的常用方法，指标的内容包括一般性的脆弱性指标。继美洲计划后，针对不同空间尺度的承灾系统，衡量不同灾种的脆弱性指标体系大量涌现。③灾损曲线：并非所有历史数据都有记录，指标方法目前不够规范化且评估结果缺乏可信度，脆弱性曲线为脆弱性评估提供了新的思路[3]。
3 灾害的社会脆弱性
社会脆弱性是人类及其活动所在社会的各种资源在灾害暴露过程中的受影响程度，即灾害后社会的破坏程度及恢复速度。是一种特定类型灾害的频率与强度的破坏力函数，是从人类系统内部固有衍生出来的，从灾害学角度分析主要是承灾体的内在特质。社会脆弱性为一个系统在遇到灾害之前就存在的状态（社会结构性要素），而且被认为是灾害发生之前人为可以调节和控制的脆弱性。从灾害外部的观点来看主要是探讨人类社会或社区受灾害影响的结构性因素。结构性的要素包括：人口结构组成、产业链模式、社会经济条件、社会制度、医疗救援、人群灾害意识等。社会脆弱性中影响因素的权重在不同的灾害中有不同的差异。如车祸与交通构架状况、交通车辆管理及交通法规相关，而在台风发生时上述内容对脆弱性影响有限。同样社会经济条件和人力资源被认为是双刃剑，一方面财富与人口的集中会加剧灾害的损失，一方面充足财源和充足人力支援有利于加大防灾设施、投资力度，改善社会的减灾体制，从而增强社会抵御灾害的综合能力。
4 社会脆弱性衡量方法及评估
社会脆弱性主要是探讨人类社会或社区受灾害影响的结构性因素，区别于理化脆弱性自然和非可控的影响因素。此类研究认为脆弱性是从人类系统内部固有特质中衍生而出的，是一定的社会条件下，特定时间和特定的区域所具备的政治、经济及制度的能力所决定，具有多层次且多面向的特点。其中主要的社会脆弱性影响方面包括人口组成、产业结构、社会制度、医疗救援、民众的救灾意识等，上述主要的影响因素在一定的时间内交叉相互作用和影响，呈现出相当的复杂非线形关系。已有的研究证明人口密度、人均产值、地均GDP三要素数值与社会脆弱性间显著的反相关关系。相对于一般性的社会要素，灾害的医疗救援脆弱性是重要但缺乏探讨的。
5 灾害医疗救援的脆弱性
灾后医疗救援是灾害后最主要的救援力量，其医疗救援链及医疗救援资源的脆弱性在整个灾害救援过程中扮演至关重要的角色。医疗救援链的脆弱性包括：医疗救援指挥系统脆弱性、医疗救援队伍脆弱性、医疗资源配置脆弱性、医疗单位地理构架的脆弱性、医疗救援队伍管理与衔接脆弱性、公众医疗救援知识脆弱性。在医疗救援链的各个环节均可能存在一定程度的脆弱性，其中医疗救援队伍的脆弱性包括救援人员组成的脆弱性，如医疗救援人员与其他专科医生需要在短时间内完成对伤员的检伤分类和紧急处置，对受灾者的整体化处置超越任何一个专科，因而在构建急救队伍应当遴选有经验全科医生或者是将不同专科的医生进行整合使急救队伍的整体能力得到提升。并且人员整合过程中尽可能的减少队伍的人数，因为提高医疗救灾队伍精炼性可以减少救治环境的危险对医务人员的危害。
灾害后医疗救援以群策群力的形式开展，由政府领导整合社会资源开展，医疗救援网络的构建及各个医疗单位和卫生部门的有效的衔接及合理的调度指挥是降低救灾指挥脆弱性重要手段。医疗救援设备脆弱性和医疗救援药物储备脆弱性，物资和设备的需求依据大批伤员病情及具体数量而定，数量和标准远超于日常工作，物资和设备的脆弱性在于储存和补给的速度和质量。良好的物资和设备的储备降低救灾链的脆弱性。公众的救灾和备灾意识是衡量社会脆弱性的重要标准，灾害发生时区域性医疗救援的有限和外源的救灾缺乏的条件下，公众的自救知识和自救能力将在救灾的黄金72小时内发挥巨大且不可替代的作用[4]。灾前救灾意识培养及救灾技能的普及是对有限救灾资源的补充，也是降低群体脆弱性的有效手段。依据当地灾害特点及脆弱性特点，医疗机构科学布局、整合医疗资源、优化管理模式及预案演练，从各个方面入手才能有效的降低医疗救援的脆弱性。
脆弱性研究有利于建立多维度，多领域联合、协作的灾害医疗救援体系。根据实时的灾害救援情况，通过修正数学模型的参数，我们能够迅速调整响应等级，提供最恰当的人力和物力投人到救灾行动中，实现灾害医学应急救援的成本一效益、成本一效率最大化。把本区域的理化脆弱性和社会脆弱性标记为理化脆弱性和社会脆弱性，构建基于区域性的灾前理化脆弱性和社会脆弱性评价基础上的数学模型。根据实际情况，可把反应一个系统脆弱性的各要素再分解成若干级指标体系，建立反映该系统脆弱性的一个综合指标体系，即系统脆弱度，可包括一级指标体系、二级指标体系等，甚至可以建立六级指标体系。
总而言之，脆弱性分析的五个原则为：①脆弱性分析与评估必须是以地方为基础；②分析上所需要的知识必须是具有弹性（跨学科）；③灾害的影响必须是多元且相互作用的，而非单一与独立的；④该研究必须能容许系统下不同的适应能力（每个不同个体具备不同的适应能力）；⑤生产出的信息必须具备历史性与前瞻性。人类能够做到的、最有效的办法，就是灾害降临之前，构筑一道坚固的公共卫生防御屏障，而这一道屏障必须是科学有效的。
参考文献
［1］ 吕传柱,吕佳荷,王丽萍等.构建海南省灾害医疗救援体系的设想［J］.中华医院管理杂志 2008,24（11）728-31.
［2］ Turner, B. L., 2nd, R. E. Kasperson, et al. "A framework for vulnerability analysis in sustainability science." Proc Natl Acad Sci U S A.(2003). 100(14): 8074-9.
［3］ 孙阿丽,石勇,石纯等.沿海区域自然灾害脆弱性特征及影响因素分析［J］.2009 5（19）148-153
［4］ Ablah, E., K. Konda, et al. "Factors predicting individual emergency preparedness: a multi-state analysis of 2006 BRFSS data." Biosecur Bioterror (2009). 7(3): 317-30.