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【摘要】目的 讨论下肢慢性静脉性溃疡治疗的方法。方法 采用手术、药物及物理方法共同治疗下肢慢性静脉性溃疡。结果 本组35例共40条肢体均治愈。术后随访，本组患者均无静脉曲张复发、皮肤再次溃烂、下肢肿胀等并发症。结论 手术、药物及物理方法的共同应用能有效的治疗下肢慢性静脉性溃疡。
【关键词】静脉性溃疡；手术；药物
下肢慢性静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全的常见并发症，又称为老烂脚，其最重要的发病机制是静脉血流动力学异常（静脉反流用回流受阻）引起的静脉高压【1】。我科自2008年10月～2012年01月，共治疗35例（40条患肢）此类患者，疗效满意，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料:2008年10月～2012年01月在我院采取多方法联合治疗的下肢静脉性溃疡患者，女22例，男13例，年龄在30～77岁之间，平均年龄55岁。病程10～40年，平均30年。双下肢5例，右下肢10例，左下肢20例。根据病理生理、解剖、病因、临床分类的临床分级:C2(单纯静脉曲张)，C3(静脉曲张伴水肿)，C4(静脉曲张伴色素沉着、湿疹及皮下脂肪硬化)，C5(静脉曲张伴已愈合溃疡)，C6(静脉曲张伴活动性溃疡)。本组25例27条肢体符合C5，10例13条肢体符合C6，其中12条肢体溃疡面最大直径<5.0cm，1条肢体溃疡面最大直径>5.0cm。
1.2诊断与术前准备：所有患者均行下肢深静脉顺行性造影检查，显示深静脉通畅，浅静脉有不同程度的迂曲扩张，行Valsalva试验了解深静脉瓣膜功能，其中单纯性静脉曲张有11条肢体，深静脉瓣膜功能不全有17条肢体，交通静脉瓣膜功能不全有12条肢体。术前用标记笔画出大隐静脉或小隐静脉与曲张静脉全部走行路线及功能不全的交通静脉的体表投影部位。
1.3多点式小切口手术：在持硬麻或腰麻下常规消毒铺巾，在患肢耻骨结节外下方2-5cm处作一横行或纵行切口约2-3cm，分离寻找大隐静脉主干，靠近卵圆窝切断，结扎大隐静脉主干及其汇入的属支，再用剥脱器分段抽剥大隐静脉主干，至少至膝下10cm，注意保护好隐神经，根据术前标记的曲张静脉做点式切口，用蚊式血管钳于皮下进行分段剥脱，并结扎属支及交通支。手术过程中重点是彻底破坏结扎溃疡周围和底部交通支。检查无活动性出血后，用1号线缝合各切口，用无菌纱布和棉垫加压包扎3天。
2结果
本组35例共40条肢体均治愈。12条肢体溃疡面最大直径<5.0cm的溃疡在4周内愈合，1条肢体溃疡面最大直径>5.0cm的溃疡于术后2周行植皮术，植皮术后2周溃疡愈合。术后随访，本组患者均无静脉曲张复发、皮肤再次溃烂、下肢肿胀等并发症。
3讨论
3.1下肢静脉性溃疡的病因：下肢静脉性溃疡又名静脉曲张性溃疡,小腿溃疡,淤积性溃疡,重力性溃疡(graviltaional ulcer).多由于静脉压增加和继发性影响而引起。下肢静脉溃疡是下肢静脉慢性静脉功能不全的最终结局，其原因是静脉血液淤积，静脉滞积导致静脉高压，由于静脉压升高，静脉管腔扩张，毛细血管床扩大,毛细血管通透性增加，血液纤维蛋白原和红细胞渗出，积聚于毛细血管周围，阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和其它营养物质，皮肤表层坏死形成溃疡。引起静脉滞积的原因除静脉曲张外,深静脉血栓形成造成不同程度的深静脉梗阻,血栓性静脉炎后造成的深浅静脉瓣膜功能损害、以及先天性静脉瓣膜功能不全,均可导致静脉淤积【2】。
3.2手术治疗静脉曲张是治疗下肢静脉性溃疡的基础：自20世纪初Homans等提出的“大隐静脉高位结扎、抽剥术”至今仍为该类疾病的主要手术方式，其基本原则是利用隐静脉的轴性抽剥阻止浅静脉返流及切除曲张浅静脉，达到消除静脉高压来源和曲张浅静脉的目的。有研究表明[3]，交通静脉功能不全在静脉性溃疡的形成中具有非常重要的作用，下肢静脉性溃疡发生率合并交通静脉功能不全时明显升高。因此，结扎交通静脉是治疗静脉性溃疡的关键环节。我科对于静脉性溃疡的治疗要求在手术过程中重点强调对交通静脉，特别对溃疡周围和底部的交通静脉要求彻底结扎或剥脱完全。
3.3改善微循环药物的应用：根据静脉性溃疡形成的病因，局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍是静脉性溃疡形成的病理过程，因此我科认为，改善微循环药物的应用有利于溃疡的愈合。我科在整个治疗过程中强调给予前列地尔注射静推或盐酸沙格雷脂片口服，可以有效的改善局部毛细血管的血供，从而促进溃疡的愈合[4]。
3.4弹力绷带或弹力袜在治疗过程中的作用：用弹力绷带加压包扎或弹力袜可以抑制静脉曲张，促进浅静脉血流流向深静脉，提高腘静脉的血流速度，减轻减轻组织水肿及炎症渗出，能给溃疡面创造一个良好的愈合环境卫生，使愈合加快；此外机械压迫静脉壁减小其管径，促进瓣膜中紧密对合，减少深浅静脉反流，从而且提高腓肠股泵的功能【5】。
4 结论
经过对35例患者的总结，我科认为①手术治疗下肢静脉曲张是解除静脉高压的基础，对溃疡周围和底部的交通静脉彻底结扎或剥脱是治疗下肢静脉性溃疡的重点。②利用药物或物理方法改善溃疡局部微循环对静脉性溃疡的愈合起着重要的作用。
参考文献
［1］Grabs AJ,Wakely MC,Nyamaekye I,et al.Color Doppler ultra-sonog-raphy in the Rational management of chronic venous leg ulcers[J].Br J Surg,1996,83:1380-1382.
［2］施越冬,亓发芝，下肢血管性溃疡[J]，中国临床医生，2001，1：12-15.
［3］Lurie F ,Kistner RL ,Ek lof B．Surgical management of deep venous reflux：long-term results[J]．Semin Vasc Surg，2000，15（1）：50-56．
［4］Milio G，Mina C，et al．Efficacy of the treatment with prostagiandin E-1 in venous ulcers of the lower limbs[J]．J Vasc Surg ，2005，42（2）：304-308
［5］peuce RK,Caball E.Inelastic versus elastic leg compression in cbrouic venous insufficiency:A comparison of limb size and Venous be modyna.mics [J],Vasc Surg,1996,24:783-787.
【关键词】静脉性溃疡；手术；药物
下肢慢性静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全的常见并发症，又称为老烂脚，其最重要的发病机制是静脉血流动力学异常（静脉反流用回流受阻）引起的静脉高压【1】。我科自2008年10月～2012年01月，共治疗35例（40条患肢）此类患者，疗效满意，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料:2008年10月～2012年01月在我院采取多方法联合治疗的下肢静脉性溃疡患者，女22例，男13例，年龄在30～77岁之间，平均年龄55岁。病程10～40年，平均30年。双下肢5例，右下肢10例，左下肢20例。根据病理生理、解剖、病因、临床分类的临床分级:C2(单纯静脉曲张)，C3(静脉曲张伴水肿)，C4(静脉曲张伴色素沉着、湿疹及皮下脂肪硬化)，C5(静脉曲张伴已愈合溃疡)，C6(静脉曲张伴活动性溃疡)。本组25例27条肢体符合C5，10例13条肢体符合C6，其中12条肢体溃疡面最大直径<5.0cm，1条肢体溃疡面最大直径>5.0cm。
1.2诊断与术前准备：所有患者均行下肢深静脉顺行性造影检查，显示深静脉通畅，浅静脉有不同程度的迂曲扩张，行Valsalva试验了解深静脉瓣膜功能，其中单纯性静脉曲张有11条肢体，深静脉瓣膜功能不全有17条肢体，交通静脉瓣膜功能不全有12条肢体。术前用标记笔画出大隐静脉或小隐静脉与曲张静脉全部走行路线及功能不全的交通静脉的体表投影部位。
1.3多点式小切口手术：在持硬麻或腰麻下常规消毒铺巾，在患肢耻骨结节外下方2-5cm处作一横行或纵行切口约2-3cm，分离寻找大隐静脉主干，靠近卵圆窝切断，结扎大隐静脉主干及其汇入的属支，再用剥脱器分段抽剥大隐静脉主干，至少至膝下10cm，注意保护好隐神经，根据术前标记的曲张静脉做点式切口，用蚊式血管钳于皮下进行分段剥脱，并结扎属支及交通支。手术过程中重点是彻底破坏结扎溃疡周围和底部交通支。检查无活动性出血后，用1号线缝合各切口，用无菌纱布和棉垫加压包扎3天。
2结果
本组35例共40条肢体均治愈。12条肢体溃疡面最大直径<5.0cm的溃疡在4周内愈合，1条肢体溃疡面最大直径>5.0cm的溃疡于术后2周行植皮术，植皮术后2周溃疡愈合。术后随访，本组患者均无静脉曲张复发、皮肤再次溃烂、下肢肿胀等并发症。
3讨论
3.1下肢静脉性溃疡的病因：下肢静脉性溃疡又名静脉曲张性溃疡,小腿溃疡,淤积性溃疡,重力性溃疡(graviltaional ulcer).多由于静脉压增加和继发性影响而引起。下肢静脉溃疡是下肢静脉慢性静脉功能不全的最终结局，其原因是静脉血液淤积，静脉滞积导致静脉高压，由于静脉压升高，静脉管腔扩张，毛细血管床扩大,毛细血管通透性增加，血液纤维蛋白原和红细胞渗出，积聚于毛细血管周围，阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和其它营养物质，皮肤表层坏死形成溃疡。引起静脉滞积的原因除静脉曲张外,深静脉血栓形成造成不同程度的深静脉梗阻,血栓性静脉炎后造成的深浅静脉瓣膜功能损害、以及先天性静脉瓣膜功能不全,均可导致静脉淤积【2】。
3.2手术治疗静脉曲张是治疗下肢静脉性溃疡的基础：自20世纪初Homans等提出的“大隐静脉高位结扎、抽剥术”至今仍为该类疾病的主要手术方式，其基本原则是利用隐静脉的轴性抽剥阻止浅静脉返流及切除曲张浅静脉，达到消除静脉高压来源和曲张浅静脉的目的。有研究表明[3]，交通静脉功能不全在静脉性溃疡的形成中具有非常重要的作用，下肢静脉性溃疡发生率合并交通静脉功能不全时明显升高。因此，结扎交通静脉是治疗静脉性溃疡的关键环节。我科对于静脉性溃疡的治疗要求在手术过程中重点强调对交通静脉，特别对溃疡周围和底部的交通静脉要求彻底结扎或剥脱完全。
3.3改善微循环药物的应用：根据静脉性溃疡形成的病因，局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍是静脉性溃疡形成的病理过程，因此我科认为，改善微循环药物的应用有利于溃疡的愈合。我科在整个治疗过程中强调给予前列地尔注射静推或盐酸沙格雷脂片口服，可以有效的改善局部毛细血管的血供，从而促进溃疡的愈合[4]。
3.4弹力绷带或弹力袜在治疗过程中的作用：用弹力绷带加压包扎或弹力袜可以抑制静脉曲张，促进浅静脉血流流向深静脉，提高腘静脉的血流速度，减轻减轻组织水肿及炎症渗出，能给溃疡面创造一个良好的愈合环境卫生，使愈合加快；此外机械压迫静脉壁减小其管径，促进瓣膜中紧密对合，减少深浅静脉反流，从而且提高腓肠股泵的功能【5】。
4 结论
经过对35例患者的总结，我科认为①手术治疗下肢静脉曲张是解除静脉高压的基础，对溃疡周围和底部的交通静脉彻底结扎或剥脱是治疗下肢静脉性溃疡的重点。②利用药物或物理方法改善溃疡局部微循环对静脉性溃疡的愈合起着重要的作用。
参考文献
［1］Grabs AJ,Wakely MC,Nyamaekye I,et al.Color Doppler ultra-sonog-raphy in the Rational management of chronic venous leg ulcers[J].Br J Surg,1996,83:1380-1382.
［2］施越冬,亓发芝，下肢血管性溃疡[J]，中国临床医生，2001，1：12-15.
［3］Lurie F ,Kistner RL ,Ek lof B．Surgical management of deep venous reflux：long-term results[J]．Semin Vasc Surg，2000，15（1）：50-56．
［4］Milio G，Mina C，et al．Efficacy of the treatment with prostagiandin E-1 in venous ulcers of the lower limbs[J]．J Vasc Surg ，2005，42（2）：304-308
［5］peuce RK,Caball E.Inelastic versus elastic leg compression in cbrouic venous insufficiency:A comparison of limb size and Venous be modyna.mics [J],Vasc Surg,1996,24:783-787.