论文部分内容阅读
【摘要】 目的：采用倒打LISS钢板与PFNA治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折，观察其临床疗效。方法：选取2014年7月-2017年2月本院收治的老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折患者70例。按照治疗方案不同将其分为倒打LISS钢板组（n=32）和PFNA组（n=38）。比较两组术中出血量、手术时间、平均住院时间、术后并发症、骨折愈合时间和末次随访时Harris评分。结果：两组患者均获得随访，平均随访18.5个月；两组患者术后均未出现切口感染、内置物松动、断裂、骨折不愈合等并发症；PFNA组手术时间、术中出血量、平均住院时间均优于倒打LISS钢板组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组骨折愈合时间、Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：倒LISS钢板与PFNA治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折，疗效满意，临床医师可根据患者的实际情况进行综合判断，选择合适的内固定物。
【关键词】 倒置LISS钢板； 股骨粗隆间骨折； 外侧壁； 内固定
Clinical Observation of Inverted LISS Plate and PFNA in Treatment of Lateral Wall Stable Intertrochanteric Fracture of Femur in Elderly Patients/GUO Xiaowei，WU Jin.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-057
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of inverted LISS plate and PFNA in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients.Method：A total of 70 elderly patients with lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur admitted to our hospital from July 2014 to February 2017 were selected.According to different treatment regimens，they were divided into inverted LISS plate group（n=32） and PFNA group（n=38）.The amount of intraoperative bleeding，operative time，average hospital stay，postoperative complications，fracture healing time and harris score at the last follow-up between two groups were compared.Result：They were followed up for an average of 18.5 months.No complications such as incision infection，loosening of internal fixation，fracture and nonunion were found in all two groups.The operative time，intraoperative blood loss and average hospitalization time in PFNA group were better than those of inverted LISS plate group，the differences were statistically significant（P<0.05）.However，the fracture healing time and Harris score of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Inverted LISS plate and PFNA are effective in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients，clinicians can make comprehensive judgments according to the actual situation of patients and select suitable internal fixators.
【Key words】 Inverted LISS plate； Intertrochanteric fracture； Lateral wall； Internal fixation
First-author’s address：Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University，Zhangzhou 363000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.016
老年人股骨转子间骨折发病率较高，是最常见的骨折之一。随着老龄化社会的到来，发病率不断上升[1]。其主要死因包括坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓等并发症[2]。早期手术治疗已达成共识[3]，可以降低病死率和致残率[4]。为了减少并发症、提高生活质量，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。笔者自2014年7月-2017年2月应用倒打LISS与PFNA治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折70例，療效满意，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2017年2月本院收治的老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折患者70例。纳入标准：年龄>65岁；外侧壁稳定型闭合性股骨粗隆间骨折；受伤前均肢体功能正常。排除标准：合并内科疾病严重程度高；病理性骨折；有明确手术禁忌证者。按照治疗方案不同将其分为倒打LISS钢板组（n=32）和PFNA组（n=38）。详细告知患者治疗的经过，患者在研究前均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）倒打LISS钢板组：麻醉方式采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，体位采用健侧卧位，取股骨外侧切口，逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜张肌，纵向切开股外侧肌，显露股骨大转子及股骨外侧肌皮质。骨膜剥离器沿股外侧肌骨膜外向远端剥离出能容纳LISS的隧道，根据不同的骨折类型选择不同长度的对侧LISS钢板倒置，沿隧道插入。透视满意，远近端分别打入锁定螺钉。再次透视，螺钉未进入关节腔，确定钢板螺钉处于合适位置。冲洗切口，放置引流管，可吸收线逐层关闭切口。（2）PFNA組：麻醉方式采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，体位采用仰卧位，C臂X线机透视辅助下闭合牵引复位。复位满意后，开孔，插入导针，在导针引导下扩髓。然后沿导针旋入合适的PFNA主钉，调整髓内钉的深度。再沿股骨颈中轴插入导针，测量近端钉道的长度，股骨外侧皮质扩孔，最后置入合适的螺旋刀片及远端锁钉。冲洗切口，放置引流，可吸收线逐层关闭切口。
1.2.2 术后注意事项 注意监测生命体征，预防性静滴抗生素24 h，以及低分子肝素钠抗凝治疗，根据引流量情况1～2 d后拔除引流管，每2～3天换药1次，术后6 h开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节的活动。术后进行随访，术后每3个月门诊复查X线片，随访过程中根据骨折类型及愈合情况指导患者进行负重及功能锻炼。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间、骨折愈合时间以及股骨近端骨折的功能（髋关节Harris评分）。以末次随访时髋关节Harris评分评价患者疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面情况，总分100分；差：低于70分；尚可：70～79分；较好：80～89分；优良：90分及以上[5]。骨折愈合的临床标准为局部无疼痛和叩痛；骨折愈合的影像学指标为跨越骨折断端的骨痂超过骨折端的50%以上，骨折愈合时间定义为同时满足临床和影像学骨折愈合标准。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 倒打LISS钢板组男14例，女18例；年龄65～89岁，平均（68.9±7.8）岁；左侧21例，右侧11例；骨折按AO分类标准：A1型22例，A2.1型10例；损伤机制：跌伤15例，交通事故伤14例，重物砸伤3例；伤后至手术时间为4～9 d，平均（4.33±1.04）d。PFNA组男16例，女22例；年龄65～90岁，平均（68.2±8.5）岁；左侧20例，右侧18例；按骨折按AO分类标准：A1型23例，A2.1型15例；损伤机制：跌伤17例，交通事故伤14例，重物砸伤7例；伤后至手术时间为3～7 d，平均（3.95±0.98）d。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组随访情况及观察指标比较 两组患者均获得随访，倒打LISS钢板组随访12～26个月，平均18.5个月；PFNA组随访12～24个月，平均18.5个月。两组患者术后均未出现切口感染、内置物松动、断裂、骨折不愈合等并发症。PFNA组手术时间、术中出血量、平均住院时间均优于倒打LISS钢板组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组骨折愈合时间、Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
股骨粗隆部骨折多见于老年患者[6]，而老年患者常合并有骨质疏松症、高血压病、糖尿病、肺部疾病等，非手术治疗需长期卧床，因此发生并发症多和死亡率高[7]。且愈合后较多发生髋内、外翻及短缩畸形或膝关节僵硬。为减少长期卧床导致并发症的发生，对于能耐受手术的老年患者，主张采取早期积极手术复位固定，才能尽早功能锻炼。寻找安全有效的内固定方法对改善股骨粗隆间骨折的疗效具有重要意义[8]。
目前手术的常用的方式主要为髓内和髓外固定系统。何种内固定手术方式效果好，仍是争论焦点[9]。髓内固定系统主要为PFNA为代表的内固定物，PFNA为PFN改进而来，比PFN具有更强的稳定性。传统PFN为单纯螺钉，而PFNA有宽大的螺旋刀片。因存在螺旋刀片其骨质接触面大，更稳定。PFNA操作简便，手术切口小，术中出血量少，手术时间短，微创操作骨质破坏少，有利于促进骨折部位的愈合，但对术者的手术技术要求较高。PFNA也存在一定的弊端，放射线暴露时间较长，术中为获得良好复位，需要反复透视[10]。在严重骨质疏松性骨折或治疗后内侧粉碎性骨折患者时，存在颈干角丢失、金属钉切割出股骨头等并发症[11]，髋内翻的风险增加。近年来研究发现，PFNA术后髋内翻畸形的发生率仍为2%～3.6%[12]。髓内钉置入时易损伤臀中肌肌腱，可引起髋部疼痛不适及大腿前侧疼痛[13]。此外，完整的股骨外侧壁对股骨近端骨折的稳定性起着十分重要的作用。可以大大减少PFNA螺钉的切出以及髋内翻等术后并发症。外侧壁是近年来才提出来的概念，国内更是较少提及，并且越来越引起临床医生重视，对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用。随着对外侧壁骨折认识的不断深入，其重要性也逐渐被人们所关注。为了降低内固定失败率，学者们也在试图寻找一种能够更好把持外侧壁完整性的内固定器械。倒置LISS接骨板治疗股骨近端骨折方法的出现正是很好重建把持外侧壁的内固定方式。 近年来，随着微创技术的发展，倒LISS钢板逐渐用于粗隆部骨折的治疗。倒置LISS钢板手术属于微创操作，不需要作大切口广泛显露，只需采用小切口，从而能够减少对骨折端血供的破坏，能有效减少治疗过程中造成的骨折端周围血供损伤。LISS钢板与骨的解剖轮廓基本一致无须预弯、塑形，具有良好适应性及角稳定性。微创操作，对骨膜的破坏力小，稳定性好，能够有效促进骨折部位愈合。许多研究证实，微创LISS治疗髋部骨折疗效比传统的解剖型钢板更好[14-15]。倒置LISS钢板能紧密贴于股骨近端.保护外侧壁完整，具有较高稳定性，能够减少固定失败[16-17]。相关学者在承受负荷量的研究中证明，其最大承重负荷要高于DHS和PFNA，周期性轴向负荷量实验结果显示：LISS的弹性变形程度明显低于DHS，和PFNA的弹性变形程度无显著差异[18]。倒LISS钢板的钢板长，更加符合“长钢板、少螺钉”固定理念。钢板应力集中减少了，从而降低了断板断钉的发生概率。而且其所有的固定螺钉可以在瞄准器下植入，操作简便，准确性高。生物力学实验证明，LISS在生物力学和解剖结构上均能满足股骨近端骨折内固定要求，具有良好的力学稳定性[19]。但由于是偏心固定，术后早期不能过早负重。
本研究比较老年外侧壁稳定的情况下采用倒打LISS钢板与PFNA治疗型股骨粗隆间骨折，均未出现髋内翻、内置物断等并发症。从研究中可以看出股骨粗隆外侧壁的完整性对支撑股骨头颈部骨块起到重要作用，能对抗头颈部骨折块的内翻、旋转及股骨干的内移位。股骨粗隆外侧壁的完整性对于内固定物是否进行再次手术翻修固定，起着决定性作用。文献[20-21]同样证实股骨外侧壁是影响术后稳定性的重要因素。
本研究结果显示，两组患者术后均未出现切口感染、内置物松动、断裂、骨折不愈合等并发症；PFNA组手术时间、术中出血量、平均住院时间均优于倒打LISS钢板组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明PFNA手术操作简单方便，手术时间短，出血量少，手术创伤小，此方面比倒LISS钢板表现出明显优势。但两组骨折愈合时间、术后Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明在骨折愈合时间及术后功能恢复中两者无明显区别。因此两者在内固定选择方面可以互补：
（1）倒LISS钢板在手术治疗中可相对弥补PFNA不足之处：在对于股骨粗隆外侧壁稳定型骨折中，对于严重骨质疏松性骨折特别是股骨髓腔狭小，闭合复位困难，前弓过大的股骨粗隆间骨折等使用PFNA髓内固定困难的病例，可用LISS接骨板作为内固定物。目前已有多篇使用倒置LISS接骨板治疗股骨转子部骨折的文献报道，并取得了较好的效果。（2）PFNA可弥补LISS不足之处：倒LISS钢板是偏心固定，不应过早负重。过早负重易发生内固定物切出、松动，髋内翻畸形等并发症。
综上所述，两者内固定物在治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折效果满意，临床医师应综合判断，根据患者的实际情况，选择合适的内固定物进行手术治疗。
参考文献
[1]谢晨学，许效坤，冯青，等.PFNA和倒置股骨髁LISS 钛板治疗股骨粗隆间骨折的疗效[J].医学临床研究，2014，31（8）：1500-1502.
[2] Li M，Wu L，Liu Y，et al.Clinical evaluation ofthe Asian proximal femur intrameduUary nail antirotation syshaft（PFNA-Ⅱ）for treatment of intertrochanteric fractures [J].J Orthop Surg Res，2014，9：112.
[3]關长勇，常青，彭伟，等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：110-112.
[4]李明恒，钟红发，陈荣春.DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2017，14（24）：40-44.
[5] S?derqvist A，Ekstr?m W，Ponzer S，et al.Prediction of mortality in elderly patients with hip fractures：a two-year prospective study of 1，944 patients[J].Gerontology，2009，55（5）：496-504.
[6]朱大伟，陈一心，邱旭升，等.PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效分析（附58例报道）[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（4）：392-394.
[7]谭享业，张桂友，杨戈，等.防旋型股骨髓内钉与鹅头钉钢板治疗股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国医学创新，2017，14（18）：134-136.
[8]杜国聪，李启中，杨朝华，等.DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效预后及安全性比较[J].中国医学创新，2016，13（5）：30-34.
[9]熊林，夏炳树，王军，等.DHS与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（11）：35-39.
[10]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三种内固定方法（PFNA、LPEP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：500-502.
[11]韩宁，孙贵新，李增春，等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2011，31（8）：871-876.
[12] Zhen P.Traumatic posterior hip dislocation with an ipsilateral comminuted femoral intertrochanteric fracture：A case report[J].Orthop Surg，2013，5（3）：219-221. [13]杨海林，张杰，董金波，等.DHS与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：553-554.
[14]周涛.微创LISS钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：26-27.
[15]赵元杰，赵永明.LISS微创钢板内固定治疗胫骨近端骨折临床分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：128-129.
[16]沈黎明，王文，吉跃平.加长型Gamma-3钉治疗股骨转子下骨折的临床研究[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）：119-120.
[17]高博，杨灵，陈曦，等.长Gamma3髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2014，20（3）：261-263.
[18] Marti A，Fankhause C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15（7）：482-487.
[19]馬信龙，马剑雄，朱少文，等.微创内固定系统和动力髁螺钉固定股骨转子下骨折的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（10）：1213-1217.
[20] Gotfried Y.The lateral trochanteric wall：a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2004（425）：82-88.
[21] Im G I，Shin Y W，Song Y J.Potentially unstable inter trochanteric fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（1）：5-9.
（收稿日期：2018-04-27） （本文编辑：董悦）
【关键词】 倒置LISS钢板； 股骨粗隆间骨折； 外侧壁； 内固定
Clinical Observation of Inverted LISS Plate and PFNA in Treatment of Lateral Wall Stable Intertrochanteric Fracture of Femur in Elderly Patients/GUO Xiaowei，WU Jin.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-057
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of inverted LISS plate and PFNA in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients.Method：A total of 70 elderly patients with lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur admitted to our hospital from July 2014 to February 2017 were selected.According to different treatment regimens，they were divided into inverted LISS plate group（n=32） and PFNA group（n=38）.The amount of intraoperative bleeding，operative time，average hospital stay，postoperative complications，fracture healing time and harris score at the last follow-up between two groups were compared.Result：They were followed up for an average of 18.5 months.No complications such as incision infection，loosening of internal fixation，fracture and nonunion were found in all two groups.The operative time，intraoperative blood loss and average hospitalization time in PFNA group were better than those of inverted LISS plate group，the differences were statistically significant（P<0.05）.However，the fracture healing time and Harris score of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Inverted LISS plate and PFNA are effective in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients，clinicians can make comprehensive judgments according to the actual situation of patients and select suitable internal fixators.
【Key words】 Inverted LISS plate； Intertrochanteric fracture； Lateral wall； Internal fixation
First-author’s address：Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University，Zhangzhou 363000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.016
老年人股骨转子间骨折发病率较高，是最常见的骨折之一。随着老龄化社会的到来，发病率不断上升[1]。其主要死因包括坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓等并发症[2]。早期手术治疗已达成共识[3]，可以降低病死率和致残率[4]。为了减少并发症、提高生活质量，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。笔者自2014年7月-2017年2月应用倒打LISS与PFNA治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折70例，療效满意，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2017年2月本院收治的老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折患者70例。纳入标准：年龄>65岁；外侧壁稳定型闭合性股骨粗隆间骨折；受伤前均肢体功能正常。排除标准：合并内科疾病严重程度高；病理性骨折；有明确手术禁忌证者。按照治疗方案不同将其分为倒打LISS钢板组（n=32）和PFNA组（n=38）。详细告知患者治疗的经过，患者在研究前均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）倒打LISS钢板组：麻醉方式采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，体位采用健侧卧位，取股骨外侧切口，逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜张肌，纵向切开股外侧肌，显露股骨大转子及股骨外侧肌皮质。骨膜剥离器沿股外侧肌骨膜外向远端剥离出能容纳LISS的隧道，根据不同的骨折类型选择不同长度的对侧LISS钢板倒置，沿隧道插入。透视满意，远近端分别打入锁定螺钉。再次透视，螺钉未进入关节腔，确定钢板螺钉处于合适位置。冲洗切口，放置引流管，可吸收线逐层关闭切口。（2）PFNA組：麻醉方式采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，体位采用仰卧位，C臂X线机透视辅助下闭合牵引复位。复位满意后，开孔，插入导针，在导针引导下扩髓。然后沿导针旋入合适的PFNA主钉，调整髓内钉的深度。再沿股骨颈中轴插入导针，测量近端钉道的长度，股骨外侧皮质扩孔，最后置入合适的螺旋刀片及远端锁钉。冲洗切口，放置引流，可吸收线逐层关闭切口。
1.2.2 术后注意事项 注意监测生命体征，预防性静滴抗生素24 h，以及低分子肝素钠抗凝治疗，根据引流量情况1～2 d后拔除引流管，每2～3天换药1次，术后6 h开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节的活动。术后进行随访，术后每3个月门诊复查X线片，随访过程中根据骨折类型及愈合情况指导患者进行负重及功能锻炼。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间、骨折愈合时间以及股骨近端骨折的功能（髋关节Harris评分）。以末次随访时髋关节Harris评分评价患者疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面情况，总分100分；差：低于70分；尚可：70～79分；较好：80～89分；优良：90分及以上[5]。骨折愈合的临床标准为局部无疼痛和叩痛；骨折愈合的影像学指标为跨越骨折断端的骨痂超过骨折端的50%以上，骨折愈合时间定义为同时满足临床和影像学骨折愈合标准。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 倒打LISS钢板组男14例，女18例；年龄65～89岁，平均（68.9±7.8）岁；左侧21例，右侧11例；骨折按AO分类标准：A1型22例，A2.1型10例；损伤机制：跌伤15例，交通事故伤14例，重物砸伤3例；伤后至手术时间为4～9 d，平均（4.33±1.04）d。PFNA组男16例，女22例；年龄65～90岁，平均（68.2±8.5）岁；左侧20例，右侧18例；按骨折按AO分类标准：A1型23例，A2.1型15例；损伤机制：跌伤17例，交通事故伤14例，重物砸伤7例；伤后至手术时间为3～7 d，平均（3.95±0.98）d。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组随访情况及观察指标比较 两组患者均获得随访，倒打LISS钢板组随访12～26个月，平均18.5个月；PFNA组随访12～24个月，平均18.5个月。两组患者术后均未出现切口感染、内置物松动、断裂、骨折不愈合等并发症。PFNA组手术时间、术中出血量、平均住院时间均优于倒打LISS钢板组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组骨折愈合时间、Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
股骨粗隆部骨折多见于老年患者[6]，而老年患者常合并有骨质疏松症、高血压病、糖尿病、肺部疾病等，非手术治疗需长期卧床，因此发生并发症多和死亡率高[7]。且愈合后较多发生髋内、外翻及短缩畸形或膝关节僵硬。为减少长期卧床导致并发症的发生，对于能耐受手术的老年患者，主张采取早期积极手术复位固定，才能尽早功能锻炼。寻找安全有效的内固定方法对改善股骨粗隆间骨折的疗效具有重要意义[8]。
目前手术的常用的方式主要为髓内和髓外固定系统。何种内固定手术方式效果好，仍是争论焦点[9]。髓内固定系统主要为PFNA为代表的内固定物，PFNA为PFN改进而来，比PFN具有更强的稳定性。传统PFN为单纯螺钉，而PFNA有宽大的螺旋刀片。因存在螺旋刀片其骨质接触面大，更稳定。PFNA操作简便，手术切口小，术中出血量少，手术时间短，微创操作骨质破坏少，有利于促进骨折部位的愈合，但对术者的手术技术要求较高。PFNA也存在一定的弊端，放射线暴露时间较长，术中为获得良好复位，需要反复透视[10]。在严重骨质疏松性骨折或治疗后内侧粉碎性骨折患者时，存在颈干角丢失、金属钉切割出股骨头等并发症[11]，髋内翻的风险增加。近年来研究发现，PFNA术后髋内翻畸形的发生率仍为2%～3.6%[12]。髓内钉置入时易损伤臀中肌肌腱，可引起髋部疼痛不适及大腿前侧疼痛[13]。此外，完整的股骨外侧壁对股骨近端骨折的稳定性起着十分重要的作用。可以大大减少PFNA螺钉的切出以及髋内翻等术后并发症。外侧壁是近年来才提出来的概念，国内更是较少提及，并且越来越引起临床医生重视，对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用。随着对外侧壁骨折认识的不断深入，其重要性也逐渐被人们所关注。为了降低内固定失败率，学者们也在试图寻找一种能够更好把持外侧壁完整性的内固定器械。倒置LISS接骨板治疗股骨近端骨折方法的出现正是很好重建把持外侧壁的内固定方式。 近年来，随着微创技术的发展，倒LISS钢板逐渐用于粗隆部骨折的治疗。倒置LISS钢板手术属于微创操作，不需要作大切口广泛显露，只需采用小切口，从而能够减少对骨折端血供的破坏，能有效减少治疗过程中造成的骨折端周围血供损伤。LISS钢板与骨的解剖轮廓基本一致无须预弯、塑形，具有良好适应性及角稳定性。微创操作，对骨膜的破坏力小，稳定性好，能够有效促进骨折部位愈合。许多研究证实，微创LISS治疗髋部骨折疗效比传统的解剖型钢板更好[14-15]。倒置LISS钢板能紧密贴于股骨近端.保护外侧壁完整，具有较高稳定性，能够减少固定失败[16-17]。相关学者在承受负荷量的研究中证明，其最大承重负荷要高于DHS和PFNA，周期性轴向负荷量实验结果显示：LISS的弹性变形程度明显低于DHS，和PFNA的弹性变形程度无显著差异[18]。倒LISS钢板的钢板长，更加符合“长钢板、少螺钉”固定理念。钢板应力集中减少了，从而降低了断板断钉的发生概率。而且其所有的固定螺钉可以在瞄准器下植入，操作简便，准确性高。生物力学实验证明，LISS在生物力学和解剖结构上均能满足股骨近端骨折内固定要求，具有良好的力学稳定性[19]。但由于是偏心固定，术后早期不能过早负重。
本研究比较老年外侧壁稳定的情况下采用倒打LISS钢板与PFNA治疗型股骨粗隆间骨折，均未出现髋内翻、内置物断等并发症。从研究中可以看出股骨粗隆外侧壁的完整性对支撑股骨头颈部骨块起到重要作用，能对抗头颈部骨折块的内翻、旋转及股骨干的内移位。股骨粗隆外侧壁的完整性对于内固定物是否进行再次手术翻修固定，起着决定性作用。文献[20-21]同样证实股骨外侧壁是影响术后稳定性的重要因素。
本研究结果显示，两组患者术后均未出现切口感染、内置物松动、断裂、骨折不愈合等并发症；PFNA组手术时间、术中出血量、平均住院时间均优于倒打LISS钢板组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明PFNA手术操作简单方便，手术时间短，出血量少，手术创伤小，此方面比倒LISS钢板表现出明显优势。但两组骨折愈合时间、术后Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明在骨折愈合时间及术后功能恢复中两者无明显区别。因此两者在内固定选择方面可以互补：
（1）倒LISS钢板在手术治疗中可相对弥补PFNA不足之处：在对于股骨粗隆外侧壁稳定型骨折中，对于严重骨质疏松性骨折特别是股骨髓腔狭小，闭合复位困难，前弓过大的股骨粗隆间骨折等使用PFNA髓内固定困难的病例，可用LISS接骨板作为内固定物。目前已有多篇使用倒置LISS接骨板治疗股骨转子部骨折的文献报道，并取得了较好的效果。（2）PFNA可弥补LISS不足之处：倒LISS钢板是偏心固定，不应过早负重。过早负重易发生内固定物切出、松动，髋内翻畸形等并发症。
综上所述，两者内固定物在治疗老年外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折效果满意，临床医师应综合判断，根据患者的实际情况，选择合适的内固定物进行手术治疗。
参考文献
[1]谢晨学，许效坤，冯青，等.PFNA和倒置股骨髁LISS 钛板治疗股骨粗隆间骨折的疗效[J].医学临床研究，2014，31（8）：1500-1502.
[2] Li M，Wu L，Liu Y，et al.Clinical evaluation ofthe Asian proximal femur intrameduUary nail antirotation syshaft（PFNA-Ⅱ）for treatment of intertrochanteric fractures [J].J Orthop Surg Res，2014，9：112.
[3]關长勇，常青，彭伟，等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：110-112.
[4]李明恒，钟红发，陈荣春.DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2017，14（24）：40-44.
[5] S?derqvist A，Ekstr?m W，Ponzer S，et al.Prediction of mortality in elderly patients with hip fractures：a two-year prospective study of 1，944 patients[J].Gerontology，2009，55（5）：496-504.
[6]朱大伟，陈一心，邱旭升，等.PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效分析（附58例报道）[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（4）：392-394.
[7]谭享业，张桂友，杨戈，等.防旋型股骨髓内钉与鹅头钉钢板治疗股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国医学创新，2017，14（18）：134-136.
[8]杜国聪，李启中，杨朝华，等.DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效预后及安全性比较[J].中国医学创新，2016，13（5）：30-34.
[9]熊林，夏炳树，王军，等.DHS与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（11）：35-39.
[10]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三种内固定方法（PFNA、LPEP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：500-502.
[11]韩宁，孙贵新，李增春，等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2011，31（8）：871-876.
[12] Zhen P.Traumatic posterior hip dislocation with an ipsilateral comminuted femoral intertrochanteric fracture：A case report[J].Orthop Surg，2013，5（3）：219-221. [13]杨海林，张杰，董金波，等.DHS与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：553-554.
[14]周涛.微创LISS钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：26-27.
[15]赵元杰，赵永明.LISS微创钢板内固定治疗胫骨近端骨折临床分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：128-129.
[16]沈黎明，王文，吉跃平.加长型Gamma-3钉治疗股骨转子下骨折的临床研究[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）：119-120.
[17]高博，杨灵，陈曦，等.长Gamma3髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2014，20（3）：261-263.
[18] Marti A，Fankhause C，Frenk A，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15（7）：482-487.
[19]馬信龙，马剑雄，朱少文，等.微创内固定系统和动力髁螺钉固定股骨转子下骨折的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（10）：1213-1217.
[20] Gotfried Y.The lateral trochanteric wall：a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2004（425）：82-88.
[21] Im G I，Shin Y W，Song Y J.Potentially unstable inter trochanteric fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（1）：5-9.
（收稿日期：2018-04-27） （本文编辑：董悦）