论文部分内容阅读
【摘要】 目的：分析从糖尿病足感染创面分离的金黄色葡萄球菌（SA）的耐药特点及临床特征。方法：2010年1月-2012年12月从佛山市第二人民医院132例糖尿病足感染溃疡中分离出33株金黄色葡萄球菌，采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，分析细菌耐药性，分析患者临床特点，总结耐药菌与溃疡深度、感染严重程度的相关性。结果：（1）132例糖尿病足感染患者中革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌检出率分别为56.1%和43.9%；（2）SA占全部检出菌类的25.0%，多药耐药SA为16株，占SA的48.5%；（3）SA感染组溃疡面积大于非SA革兰氏阳性菌感染组及革兰氏阴性菌感染组（P<0.05）；（4）与革兰氏阴性菌感染相比，SA感染组患者多年龄偏大（P<0.01）；骨髓炎发生率较高（P<0.01）；（5）与革兰氏阴性菌感染相比，SA更多分离自感染时间长，溃疡深度较深的患者（P<0.01）；（6）SA对第一、二、三代头孢，喹诺酮类，大环内酯类抗生素均表现出较高耐药率，分别在38.5%～58.8%，37.6%～63.2%，33.4%～62.7%，53.5%～68.9%，30.2%～44.3%之间，发现2例对万古霉素耐药菌株，占6.1%。结论：SA多存在于深部溃疡，且SA引起的感染较重，糖尿病足的SA多药耐药问题较严重，及时进行正确的细菌培养及药敏试验，可以指导合理临床用药及减少耐药菌产生。
【关键词】 金黄色葡萄球菌； 糖尿病足； 感染
金黄色葡萄球菌（Staphyloccocus aureus，SA）是糖尿病足中最常见的感染病菌，是一种侵袭力较强的革兰阳性条件致病菌[1]。作为慢性溃疡中常见的致病菌，SA在国内糖尿病足中的发病率报道较少，SA与糖尿病足感染严重性及溃疡深度中相关性及其耐药性研究较少。本研究对糖尿病足溃疡创面感染SA的检出率、药敏结果、患者临床特点、溃疡深度、感染严重度之间的关系进行相关性分析，以了解SA的流行情况、感染特性，以指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 菌种来源为2010年1月-2012年12月佛山市第二人民医院内分泌科132例糖尿病足感染溃疡创面感染标本中分离出的33例金黄色葡萄球菌。
1.2 方法 患者入院当天以生理盐水清洁创周，以无菌棉拭子探入创面深部并旋转5 s后取样，将所取标本放入无菌运送管，于30 min内送到细菌培养室，标本接种于血琼脂平板，置于35摄氏度下培养48 h。细菌鉴定采用BBLCrystalTM自动细菌鉴定系统，手工鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第2版），药敏试验采用K-B法，药物敏感试验判断以PHOENIXTMSystem细菌鉴定药敏系统作鉴定[2]。
1.3 诊断标准 糖尿病足的诊断标准采用1999年国际糖尿病足工作组的定义，糖尿病足是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和（或）深层组织的破坏[3]。
TEXAS分级与分期：现较为通用的评估糖尿病足的分级法为美国TEXAS大学的糖尿病中分级（分期）法，其中分级标准为：1级：足部溃疡病史，2级：表浅溃疡，3级：溃疡深达肌腱，4级：溃疡累及骨和关节。分期标准为：A期：无感染，无缺血，B期：合并感染，C期：合并缺血，D期：有感染和缺血。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加[4]。
糖尿病足感染IDSA严重性分级：美国感染协会（IDSA）于2004年提出IDSA分级标准：（1）轻度：具备以下两个或两个感染症状或体征：化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温上升、结节；溃疡周围蜂窝织炎/红肿<2 cm；皮肢或浅表皮下组织感染；无其他局部或全身并发症。（2）中度：患者一般情况好，代谢系功能正常，具备以下一个或以上感染症状或体征：蜂窝织炎>2 cm、有淋巴管炎、广泛的浅筋膜下、深部组织（包括肌肉、肌腱、关节、骨组织）出现脓肿、坏疽。（3）重度：具备全身感染中毒症状或代谢功能紊乱、如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、呕吐、白细胞增多、酸中毒、严重高血糖、氮质血症[5]。
多重耐药菌株：对头孢菌素类，青霉素类，碳青霉烯类，喹诺酮类，氨基糖苷类，单环内酰胺类以及β-内酰胺酶抑制复合剂等7类抗生素中的至少3类耐药菌株判定为多重耐药菌[3]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）或中位数表示，计量资料首先进行正态性及方差齐性检验，非正态分布资料应用秩和检验，正态分布计量资料采用两独立样本均数t检验；计数资料采用 字2检验，检验水准设定为a=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
132例糖尿病足感染患者分离出革兰氏阳性菌（G+）菌及革兰氏阴性（G-）菌为74例及58例，检出率为56.1%和43.9%。
SA的检出：132例糖尿病足感染创面取出标本中共检出33株SA，检出率为25.0%，其中多耐药菌株为16株，占总SA的48.5%。
132例糖尿病足感染患者的一般情况见表1。将患者根据不同的感染菌分为SA感染组（SA组），非SA革兰氏阳性菌感染组（非SA+组），革兰氏阴性菌感染组（G-组），SA组与非SA+组及G-组相比，患者性别、糖尿病病程、有无低蛋白血症、有无糖尿病肾病、入院前抗生素应用史、溃疡是否首发、糖化血红蛋白、血白细胞水平、中性粒细胞比值、血沉等差异无统计学意义，SA组年龄及溃疡面积，骨髓炎发生率明显高于非SA+组及G-组，差异有统计学意义（P<0.05）。
SA组的TEXAS分级明显高于非SA+组，差异有统计学意义（P<0.05）； SA组与G-组之间在TEXAS分级上差异无统计学意义（P>0.05）。
根据IDSA感染分级，SA组、非SA+组、G-组的患者分为感染轻（8、13、24例），中度（10、15、20例），重度（15、13、14例）。SA组与非SA+组及与G-组之间的感染严重度相比较重，差异具有统计学意义（P<0.05），非SA+组与G-组之间感染严重度相比差异无统计学意义（P>0.05）。 在分离出的33株SA菌株中选用本院常用的16种抗生素进行药敏试验。结果显示：SA对头孢菌素的耐药率在33.4%以上，其中SA对第一、二、三代头孢菌素的耐药率分别是38.5%～58.8%，37.6%～63.2%，33.4%～62.7%，发现2例对万古霉素耐药菌株，占6.1%；SA对喹诺酮类、大环内酯类的耐药率分别在53.5%～68.9%、30.2%～44.3%之间，其中SA对氧氟沙星的耐药率最高，达68.9%。
3 讨论
目前，糖尿病足是引起糖尿病患者肢体残废的主要原因，它是糖尿病下肢神经病变、血管病变的结果，患者从皮肤至骨与关节各层均可受累，严重者可发生局部或全足干坏疽，需要截肢[6]。糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染，多核细胞的移动趋化功能降低，噬菌能力下降，感染使代谢紊乱加重，导致血糖上升，酮症又进一步损害患者的免疫功能，从而使感染难以控制，多数糖尿病足患者需要长时间使用抗生素治疗，因此，抗生素的耐药就成了糖尿病足感染治疗的一个突出问题[7]。
在致糖尿病足感染的病原菌中，以G+菌感染为主，主要是葡萄球菌、链球菌等，G-菌以大肠杆菌、绿脓杆菌等为主。本研究中G+菌的检出率为56.1%，G-菌的检出率为43.9%，以G+菌占主要成分，其中金黄色葡萄球菌（SA）最为多见，占总检出病菌总数的25.0%，从表1看出，SA主要从溃疡较大及较深的创面中存在，可能是严重糖尿病足患者的主要致病菌。本研究中，SA的多重耐药率达48.5%，可能与糖尿病足患者机体抵抗力低下、不规范抗生素用药、清创不彻底等因素有关[8]。
本研究中进行药敏试验提示SA对抗头孢菌素及喹诺酮的耐药率较高，这与以下因素有关：（1）SA产生多种β-内酰胺酶，使抗菌药物失去或减少活性。（2）SA改变抗菌外膜对药物的通透性，从而阻止抗生素进入菌体内部，阻止宿主免疫系统对细菌的识别，导致细菌表现出更强的耐药性。（3）SA细菌酶系统发生变化，改变代谢途径等方式有关，导致细菌可在机体内长期定植，造成持续及慢性感染。（4）多数糖尿病足患者在足部感染后未及时就诊，不规范使用抗生素，清创不彻底，造成细菌耐药[9]。
近年，耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）菌株日益增多。VRSA菌株通常对万古霉素、头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。其耐药性的产生与细菌产生一种青霉素结合蛋白2（PBP2）有关，PBP2a对万古霉素的亲和力很低，因而很少或不被结合，在万古霉素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。另外亦可是质粒介导的耐药，某些菌株通过vanA耐药基因产生大量耐药质粒并转移，表现出耐药性，此外，细菌壁增厚，造成万古霉素渗透进入菌体有效成分减少也是造成VRSA的因素之一[10]。本研究中糖尿病足创面检出SA对万古霉素的耐药率达6.1%，与国内其他研究报道的耐药率大致相似。在33株SA中检出2例对万古霉素耐药，推测在本院内糖尿病足患者并不存在耐万古霉素SA的爆发流行，但仍应对此情况进行持续监测。万古霉素作为临床抗SA的二线用药，对万古霉素的应用应当慎重，一旦耐药菌出现，治疗将会十分困难[11]。
在表1中提示，SA组糖尿病足患者年龄较大、糖尿病足溃疡面积较大、骨髓炎发生率明显高于其他组，这与糖尿病足患者长期应用抗生素引起菌群失调，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药的金黄色葡萄球菌株趁机繁殖，耐药的金黄色葡萄球菌为侵袭性细菌，能产生毒素，所造成的组织损伤更为明显，加之糖尿病患者创面生长能力不足，组织修复能力减低，导致SA组患者表现出溃疡面积大，创面深及并发骨髓炎等情况[12-13]。
本研究中三组患者白细胞总数及中性粒细胞百分比比较差异均无统计学意义，考虑三组患者感染状况均有不同，出现这种情况估计与糖尿病患者机体免疫功能下降，白细胞与中性粒细胞不能根据机体炎症反应作出相应的反应有关。
综上所述，糖尿病足患者中SA的检出率及耐药率均高，SA多于深部溃疡及感染较重创面中存在，及时进行细菌培养及药敏试验，可以减少抗生素使用时间，减少耐药菌产生，提高糖尿病足的治疗效果。
参考文献
[1] 邓家德，李红玉，陈惠玲，等. 糖尿病足溃疡处常见病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（9）：955-957.
[2] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程[M].第2版.南京：东南大学出版社，1997：474-548.
[3] Frykberg R G，Armstrong D G，Giurini J.Diabetic foot disorders：a clinical practice guideline.American College of Foot and Ankle Surgeons[J].Journal of Foot and Ankle Surgery，2010，52（12）：398-407.
[4] Lipsky B A. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections[J].FEMS Immund Med Microbiol，2009，46（25）：1013-1016.
[5] Viswanathan V，Jasmine J J，Snehalatha C. Prevalence of pathogens in diabetic foot infection in South Indian type 2 diabetic patients[J].Journal of the Association of Physicians of India，2011，9（13）：143-161.
[6] Tentolouris N，Jude E B，Smirnof I.Methicillin-resistant Staphylococcus anreus：an increasing problem in a diabetic foot clinic[J].Diabetic Medicine，2009，15（10）：328.
[7] 殷凯生，殷民生. 实用抗感染药物手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：211-219.
[8] Lipsky B A，Itani K，Norden C.Treating foot infections in diabetic patients：a randomized，multicenter，open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate[J].Clinical Infectious Diseases，2010，19（11）：214-222.
[9] Ge Y，MacDonald D，Hait H. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers[J].Diabetic Medicine，2010，43（4）：140-146.
[10] Shankar E M，Mohan V，Premalatha G.Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India[J].European Journal of Internal Medicine，2010，79（34）：3087-3095.
[11] Abdulrazak A，Bitar Z I，Al-Shamali A A.Bacteriological study of diabetic foot infections[J].Journal of Diabetes and its Complications，2011，11（4）：381-393.
[12] 孙茜，王鹏华，禇月颉，等.铜绿假单胞菌感染的糖尿病足患者临床及耐药特点分析[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（23）：817-820.
[13]冯书红，王鹏华，禇月颉，等.糖尿病足感染患者病原菌分布及耐药性分析[J].中国糖尿病杂志，2009，17（6）：293-295.
（收稿日期：2013-01-04） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 金黄色葡萄球菌； 糖尿病足； 感染
金黄色葡萄球菌（Staphyloccocus aureus，SA）是糖尿病足中最常见的感染病菌，是一种侵袭力较强的革兰阳性条件致病菌[1]。作为慢性溃疡中常见的致病菌，SA在国内糖尿病足中的发病率报道较少，SA与糖尿病足感染严重性及溃疡深度中相关性及其耐药性研究较少。本研究对糖尿病足溃疡创面感染SA的检出率、药敏结果、患者临床特点、溃疡深度、感染严重度之间的关系进行相关性分析，以了解SA的流行情况、感染特性，以指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 菌种来源为2010年1月-2012年12月佛山市第二人民医院内分泌科132例糖尿病足感染溃疡创面感染标本中分离出的33例金黄色葡萄球菌。
1.2 方法 患者入院当天以生理盐水清洁创周，以无菌棉拭子探入创面深部并旋转5 s后取样，将所取标本放入无菌运送管，于30 min内送到细菌培养室，标本接种于血琼脂平板，置于35摄氏度下培养48 h。细菌鉴定采用BBLCrystalTM自动细菌鉴定系统，手工鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第2版），药敏试验采用K-B法，药物敏感试验判断以PHOENIXTMSystem细菌鉴定药敏系统作鉴定[2]。
1.3 诊断标准 糖尿病足的诊断标准采用1999年国际糖尿病足工作组的定义，糖尿病足是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和（或）深层组织的破坏[3]。
TEXAS分级与分期：现较为通用的评估糖尿病足的分级法为美国TEXAS大学的糖尿病中分级（分期）法，其中分级标准为：1级：足部溃疡病史，2级：表浅溃疡，3级：溃疡深达肌腱，4级：溃疡累及骨和关节。分期标准为：A期：无感染，无缺血，B期：合并感染，C期：合并缺血，D期：有感染和缺血。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加[4]。
糖尿病足感染IDSA严重性分级：美国感染协会（IDSA）于2004年提出IDSA分级标准：（1）轻度：具备以下两个或两个感染症状或体征：化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温上升、结节；溃疡周围蜂窝织炎/红肿<2 cm；皮肢或浅表皮下组织感染；无其他局部或全身并发症。（2）中度：患者一般情况好，代谢系功能正常，具备以下一个或以上感染症状或体征：蜂窝织炎>2 cm、有淋巴管炎、广泛的浅筋膜下、深部组织（包括肌肉、肌腱、关节、骨组织）出现脓肿、坏疽。（3）重度：具备全身感染中毒症状或代谢功能紊乱、如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、呕吐、白细胞增多、酸中毒、严重高血糖、氮质血症[5]。
多重耐药菌株：对头孢菌素类，青霉素类，碳青霉烯类，喹诺酮类，氨基糖苷类，单环内酰胺类以及β-内酰胺酶抑制复合剂等7类抗生素中的至少3类耐药菌株判定为多重耐药菌[3]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）或中位数表示，计量资料首先进行正态性及方差齐性检验，非正态分布资料应用秩和检验，正态分布计量资料采用两独立样本均数t检验；计数资料采用 字2检验，检验水准设定为a=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
132例糖尿病足感染患者分离出革兰氏阳性菌（G+）菌及革兰氏阴性（G-）菌为74例及58例，检出率为56.1%和43.9%。
SA的检出：132例糖尿病足感染创面取出标本中共检出33株SA，检出率为25.0%，其中多耐药菌株为16株，占总SA的48.5%。
132例糖尿病足感染患者的一般情况见表1。将患者根据不同的感染菌分为SA感染组（SA组），非SA革兰氏阳性菌感染组（非SA+组），革兰氏阴性菌感染组（G-组），SA组与非SA+组及G-组相比，患者性别、糖尿病病程、有无低蛋白血症、有无糖尿病肾病、入院前抗生素应用史、溃疡是否首发、糖化血红蛋白、血白细胞水平、中性粒细胞比值、血沉等差异无统计学意义，SA组年龄及溃疡面积，骨髓炎发生率明显高于非SA+组及G-组，差异有统计学意义（P<0.05）。
SA组的TEXAS分级明显高于非SA+组，差异有统计学意义（P<0.05）； SA组与G-组之间在TEXAS分级上差异无统计学意义（P>0.05）。
根据IDSA感染分级，SA组、非SA+组、G-组的患者分为感染轻（8、13、24例），中度（10、15、20例），重度（15、13、14例）。SA组与非SA+组及与G-组之间的感染严重度相比较重，差异具有统计学意义（P<0.05），非SA+组与G-组之间感染严重度相比差异无统计学意义（P>0.05）。 在分离出的33株SA菌株中选用本院常用的16种抗生素进行药敏试验。结果显示：SA对头孢菌素的耐药率在33.4%以上，其中SA对第一、二、三代头孢菌素的耐药率分别是38.5%～58.8%，37.6%～63.2%，33.4%～62.7%，发现2例对万古霉素耐药菌株，占6.1%；SA对喹诺酮类、大环内酯类的耐药率分别在53.5%～68.9%、30.2%～44.3%之间，其中SA对氧氟沙星的耐药率最高，达68.9%。
3 讨论
目前，糖尿病足是引起糖尿病患者肢体残废的主要原因，它是糖尿病下肢神经病变、血管病变的结果，患者从皮肤至骨与关节各层均可受累，严重者可发生局部或全足干坏疽，需要截肢[6]。糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染，多核细胞的移动趋化功能降低，噬菌能力下降，感染使代谢紊乱加重，导致血糖上升，酮症又进一步损害患者的免疫功能，从而使感染难以控制，多数糖尿病足患者需要长时间使用抗生素治疗，因此，抗生素的耐药就成了糖尿病足感染治疗的一个突出问题[7]。
在致糖尿病足感染的病原菌中，以G+菌感染为主，主要是葡萄球菌、链球菌等，G-菌以大肠杆菌、绿脓杆菌等为主。本研究中G+菌的检出率为56.1%，G-菌的检出率为43.9%，以G+菌占主要成分，其中金黄色葡萄球菌（SA）最为多见，占总检出病菌总数的25.0%，从表1看出，SA主要从溃疡较大及较深的创面中存在，可能是严重糖尿病足患者的主要致病菌。本研究中，SA的多重耐药率达48.5%，可能与糖尿病足患者机体抵抗力低下、不规范抗生素用药、清创不彻底等因素有关[8]。
本研究中进行药敏试验提示SA对抗头孢菌素及喹诺酮的耐药率较高，这与以下因素有关：（1）SA产生多种β-内酰胺酶，使抗菌药物失去或减少活性。（2）SA改变抗菌外膜对药物的通透性，从而阻止抗生素进入菌体内部，阻止宿主免疫系统对细菌的识别，导致细菌表现出更强的耐药性。（3）SA细菌酶系统发生变化，改变代谢途径等方式有关，导致细菌可在机体内长期定植，造成持续及慢性感染。（4）多数糖尿病足患者在足部感染后未及时就诊，不规范使用抗生素，清创不彻底，造成细菌耐药[9]。
近年，耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）菌株日益增多。VRSA菌株通常对万古霉素、头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。其耐药性的产生与细菌产生一种青霉素结合蛋白2（PBP2）有关，PBP2a对万古霉素的亲和力很低，因而很少或不被结合，在万古霉素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。另外亦可是质粒介导的耐药，某些菌株通过vanA耐药基因产生大量耐药质粒并转移，表现出耐药性，此外，细菌壁增厚，造成万古霉素渗透进入菌体有效成分减少也是造成VRSA的因素之一[10]。本研究中糖尿病足创面检出SA对万古霉素的耐药率达6.1%，与国内其他研究报道的耐药率大致相似。在33株SA中检出2例对万古霉素耐药，推测在本院内糖尿病足患者并不存在耐万古霉素SA的爆发流行，但仍应对此情况进行持续监测。万古霉素作为临床抗SA的二线用药，对万古霉素的应用应当慎重，一旦耐药菌出现，治疗将会十分困难[11]。
在表1中提示，SA组糖尿病足患者年龄较大、糖尿病足溃疡面积较大、骨髓炎发生率明显高于其他组，这与糖尿病足患者长期应用抗生素引起菌群失调，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药的金黄色葡萄球菌株趁机繁殖，耐药的金黄色葡萄球菌为侵袭性细菌，能产生毒素，所造成的组织损伤更为明显，加之糖尿病患者创面生长能力不足，组织修复能力减低，导致SA组患者表现出溃疡面积大，创面深及并发骨髓炎等情况[12-13]。
本研究中三组患者白细胞总数及中性粒细胞百分比比较差异均无统计学意义，考虑三组患者感染状况均有不同，出现这种情况估计与糖尿病患者机体免疫功能下降，白细胞与中性粒细胞不能根据机体炎症反应作出相应的反应有关。
综上所述，糖尿病足患者中SA的检出率及耐药率均高，SA多于深部溃疡及感染较重创面中存在，及时进行细菌培养及药敏试验，可以减少抗生素使用时间，减少耐药菌产生，提高糖尿病足的治疗效果。
参考文献
[1] 邓家德，李红玉，陈惠玲，等. 糖尿病足溃疡处常见病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（9）：955-957.
[2] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程[M].第2版.南京：东南大学出版社，1997：474-548.
[3] Frykberg R G，Armstrong D G，Giurini J.Diabetic foot disorders：a clinical practice guideline.American College of Foot and Ankle Surgeons[J].Journal of Foot and Ankle Surgery，2010，52（12）：398-407.
[4] Lipsky B A. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections[J].FEMS Immund Med Microbiol，2009，46（25）：1013-1016.
[5] Viswanathan V，Jasmine J J，Snehalatha C. Prevalence of pathogens in diabetic foot infection in South Indian type 2 diabetic patients[J].Journal of the Association of Physicians of India，2011，9（13）：143-161.
[6] Tentolouris N，Jude E B，Smirnof I.Methicillin-resistant Staphylococcus anreus：an increasing problem in a diabetic foot clinic[J].Diabetic Medicine，2009，15（10）：328.
[7] 殷凯生，殷民生. 实用抗感染药物手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：211-219.
[8] Lipsky B A，Itani K，Norden C.Treating foot infections in diabetic patients：a randomized，multicenter，open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate[J].Clinical Infectious Diseases，2010，19（11）：214-222.
[9] Ge Y，MacDonald D，Hait H. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers[J].Diabetic Medicine，2010，43（4）：140-146.
[10] Shankar E M，Mohan V，Premalatha G.Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India[J].European Journal of Internal Medicine，2010，79（34）：3087-3095.
[11] Abdulrazak A，Bitar Z I，Al-Shamali A A.Bacteriological study of diabetic foot infections[J].Journal of Diabetes and its Complications，2011，11（4）：381-393.
[12] 孙茜，王鹏华，禇月颉，等.铜绿假单胞菌感染的糖尿病足患者临床及耐药特点分析[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（23）：817-820.
[13]冯书红，王鹏华，禇月颉，等.糖尿病足感染患者病原菌分布及耐药性分析[J].中国糖尿病杂志，2009，17（6）：293-295.
（收稿日期：2013-01-04） （本文编辑：陈丹云）