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作者单位：344800 江西省金溪县中医院
通讯作者：邓小荣
【摘要】 目的 探讨进展期胃AM区进展期胃癌患者行淋巴结扩大清扫的临床疗效。方法 行胃远端切除手术，并行包括第16组淋巴结清扫，术后病理检查。结果 28%的患者第16组淋巴结有转移。结论 肿瘤直径大于5 cm、胃浆膜受侵犯、BorramnⅢ型以上、分化程度低为第16组淋巴结转移高危因素，作为胃癌主要治疗手段之一的外科手术，对具有高危因素的（AM区）进展期胃癌患者，采用包括清除第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清扫对提高患者生存率是合理和必要的。
【关键词】 进展期胃癌； 淋巴结； 高危因素； 淋巴结清扫
2005年1月～2008年1月笔者所在科室对24例进展期胃癌（AM区）实施了包括第16组淋巴结清扫在内的胃癌根治术，术后常规进行病理检查，笔者结合本组患者的临床情况及胃镜、术后病理分型，复习有关文献，分析了进展期胃癌患者第16组淋巴结转移的高危因素，对具有高危因素的进展期胃癌患者中第16组淋巴结进行清扫的合理性做了探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年1月～2008年1月，笔者所在科室共收治胃癌病例138例，其中因A区进展期癌在外科接受包括第16组淋巴结清扫的胃癌根治术的患者共有24例，其中男性13例，女性11例，平均年龄57岁。全部患者均为胃AM区进展期癌，肿瘤直径1～8.5 cm。胃镜大体分型，Borrmman分型Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。根据UICC的TMN分期，其中Ⅱ期患者2例，Ⅲa期9例，Ⅲb期12例。病理检查高分化腺癌3例，中分化癌6例，低分化癌8例，黏液化癌3例，印戒细胞癌3例。
1.2 方法 上腹正中切口入腹腔，探查肿瘤无腹腔内广泛转移，在十二指肠外侧作kocher切口，将十二指肠连同胰头部翻向左侧至显露左肾门为止，以胰腺下缘为上界，肠系膜下动脉根部为下界，清除腹主动脉、下腔静脉表面及两侧的淋巴结和脂肪结缔组织，使此区域内腹主动脉、下腔静脉1/2以上周径骨骼化。切除之组织单独标记送病理检查。全组病例均选择胃远端大部切除（切缘距肿块2～5 cm以上）,胃空肠端侧吻合。
2 结果
2.1 全部患者除2例手术后发生胃排空障碍外，无其他手术并发症。此2例患者经钡餐检查证实为胃低张力征。
2.2 全组患者淋巴结清扫总数从5～45个不等，平均23.4个，其中第16组淋巴结数目为2～11个不等，平均每例清扫5.4个。24例患者均有不同程度的区域淋巴结转移，第1站的发生率83.3%（20/24），第2站发生率37.5%（9/24），第3站发生率29.2%（7/24），第16组淋巴结转移发生率为25.0%（6/24）。
2.3 本组患者淋巴结转移顺序的特点 第16组淋巴结转移阳性的6例患者均有第1、2站淋巴结转移，其中4例第3站也受到侵犯，表现为由近及远的顺序，而另外2例则表现为“跳跃”现象，即第3站淋巴结阴性，第16组淋巴结已有转移。
2.4 肿瘤大小与第16组淋巴结转移的关系 本组6例第16组淋巴结受侵犯的患者，其大体标本肿瘤直径均在5 cm以上。
2.5 Borrmann分型与第16组淋巴结转移的关系 本组BorrmannⅡ型1例、BorrmannⅢ型5例出现第16组淋巴结转移。
2.6 侵犯深度与第16组淋巴结转移的关系 本组16组淋巴结阳性患者均为胃壁全层侵犯，浆膜层受累。
2.7 病理分型与淋巴结转移的关系 中低分化3例，中分化3例，印戒细胞癌1例。
3 讨论
进展期胃癌是临床上最常见的阶段，在影响进展期胃癌愈后的诸多因素中，胃癌的浸润深度、细胞分化程度和淋巴结转移是主要因素。近年来，临床上对肿瘤患者手术范围有缩小的趋势，而很多基层医院对进展期胃癌在标准根治性手术上是否扩大清除第16组淋巴结颇有争议。笔者针对本院近年来收治的进展期胃癌患者术前病理、腹腔彩超，术前胃镜大体分型,结合术中胃癌对胃壁的浸润程度等特点，对第16组淋巴结转移的高危因素及清除第16组淋巴结的指征进行探讨。
淋巴结转移顺序发生，少数患者呈现‘跳跃’转移现象。同时笔者发现，borrmannⅢ型较之Ⅱ型、肿瘤直径超过5 cm、肿瘤浸润胃壁全层时，容易出现第16组淋巴结转移（近1/3），而肿瘤的病理分型中，中低分化、中分化、印戒细胞癌均有近1/3的患者出现第16组淋巴结转移。据国内资料分析，进展期胃癌淋巴结转移率为68%，其中第1站为51.4%，第2站及远处转移为12.3%，较之本组要低，可能与资料数及分期认定有差异。
进展期胃癌第16组淋巴结转移的高危因素，笔者在一些相关资料上尚未见系统性的阐述。笔者认为，BorrmannⅢ型及以上、肿瘤直径大于5 cm、肿瘤穿透胃壁浆膜、分化程度较低等因素与第16组淋巴结转移相关程度较高，应视为高危因素。
胃癌根治A级是外科手术的最理想结果，它意味着胃切缘无癌细胞和所有的有转移的淋巴结都被清除。为了做到手术治疗的彻底性，力争做到绝对根治才能提高生存率。进展期胃癌根治术总的原则是扩大清除范围，据多数文献报道，淋巴结扩大清除总的来说提高了5年生存率，不过对于D4手术需慎重对待。北京市肿瘤研究所在部分Ⅱ、Ⅲ期患者中进行了扩大清除，结果Ⅲ期患者5年生存率由16%提高到35.1%。对Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者做淋巴结扩大清扫手术者共458例，术后5年生存率为36.96%（Ⅱ期48.31%，Ⅲ期29.41%）［1］。郝希山等［2］认为，胃癌Ⅱ期扩大淋巴结清扫可明显提高疗效，对Ⅲ期胃癌能提高部分患者的疗效或改善疗效，Ⅳ期胃癌未见明显疗效。通过本组病例分析,笔者认为对部分进展期胃癌实施包括第16组淋巴结清扫在内的扩大淋巴结清除术的必要是显而易见的，同时手术的并发症并未增加。这些病例应包括肿瘤较大（大于5 cm）、病理分化不良、浆膜受侵犯，以及术中速冻病理N2有转移者。
刘荫华［3］认为第16组淋巴结清扫应有以下适应证：浆膜受累，N1或N2淋巴结数目较多，术中冰冻N2或N3（+）胃窦癌第7、8a、9组或第12、13、14组（+）,腹主动脉周围无明显增大的淋巴结等。笔者认为，患者同时具有上述高危因素2项及以上者均应行包括第16组淋巴结清除在内的根治术，而清扫的范围根据胃AM区淋巴引流途径和转移发生率则主张清扫第16a2、b1组中间淋巴结和第16、b1组淋巴结，即腹主动脉根部至肠系膜下动脉根部的腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结以及左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部以上的腹主动脉、下腔静脉表面及外侧的淋巴结。本组24例术中采用翻转十二指肠的方法以显露清扫区域，并取得满意的手术效果。作者认为，外科手术依旧是目前胃癌治疗的主要手段之一，对具有第16组淋巴结转移高危因素的进展期胃癌患者（AM区），进行包括第16组淋巴结清扫以达到根治性目的是十分必要的，其对提高患者5年生存率的作用也是显而易见的，但是对于BorramnⅣ期及其他晚期胃癌患者而言，为提高和改善生命质量而设计的姑息性手术是最好的选择。
参 考 文 献
［1］ 刘震华，张国震.胃外科学.北京：人民卫生出版社，1998：177.
［2］ 郝希山，王殿昌.腹部肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2003：227.
［3］ 刘荫华.进展期胃癌淋巴结清扫探讨.普外临床，1996，5：280.
（收稿日期：2011-03-28）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：邓小荣
【摘要】 目的 探讨进展期胃AM区进展期胃癌患者行淋巴结扩大清扫的临床疗效。方法 行胃远端切除手术，并行包括第16组淋巴结清扫，术后病理检查。结果 28%的患者第16组淋巴结有转移。结论 肿瘤直径大于5 cm、胃浆膜受侵犯、BorramnⅢ型以上、分化程度低为第16组淋巴结转移高危因素，作为胃癌主要治疗手段之一的外科手术，对具有高危因素的（AM区）进展期胃癌患者，采用包括清除第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清扫对提高患者生存率是合理和必要的。
【关键词】 进展期胃癌； 淋巴结； 高危因素； 淋巴结清扫
2005年1月～2008年1月笔者所在科室对24例进展期胃癌（AM区）实施了包括第16组淋巴结清扫在内的胃癌根治术，术后常规进行病理检查，笔者结合本组患者的临床情况及胃镜、术后病理分型，复习有关文献，分析了进展期胃癌患者第16组淋巴结转移的高危因素，对具有高危因素的进展期胃癌患者中第16组淋巴结进行清扫的合理性做了探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年1月～2008年1月，笔者所在科室共收治胃癌病例138例，其中因A区进展期癌在外科接受包括第16组淋巴结清扫的胃癌根治术的患者共有24例，其中男性13例，女性11例，平均年龄57岁。全部患者均为胃AM区进展期癌，肿瘤直径1～8.5 cm。胃镜大体分型，Borrmman分型Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。根据UICC的TMN分期，其中Ⅱ期患者2例，Ⅲa期9例，Ⅲb期12例。病理检查高分化腺癌3例，中分化癌6例，低分化癌8例，黏液化癌3例，印戒细胞癌3例。
1.2 方法 上腹正中切口入腹腔，探查肿瘤无腹腔内广泛转移，在十二指肠外侧作kocher切口，将十二指肠连同胰头部翻向左侧至显露左肾门为止，以胰腺下缘为上界，肠系膜下动脉根部为下界，清除腹主动脉、下腔静脉表面及两侧的淋巴结和脂肪结缔组织，使此区域内腹主动脉、下腔静脉1/2以上周径骨骼化。切除之组织单独标记送病理检查。全组病例均选择胃远端大部切除（切缘距肿块2～5 cm以上）,胃空肠端侧吻合。
2 结果
2.1 全部患者除2例手术后发生胃排空障碍外，无其他手术并发症。此2例患者经钡餐检查证实为胃低张力征。
2.2 全组患者淋巴结清扫总数从5～45个不等，平均23.4个，其中第16组淋巴结数目为2～11个不等，平均每例清扫5.4个。24例患者均有不同程度的区域淋巴结转移，第1站的发生率83.3%（20/24），第2站发生率37.5%（9/24），第3站发生率29.2%（7/24），第16组淋巴结转移发生率为25.0%（6/24）。
2.3 本组患者淋巴结转移顺序的特点 第16组淋巴结转移阳性的6例患者均有第1、2站淋巴结转移，其中4例第3站也受到侵犯，表现为由近及远的顺序，而另外2例则表现为“跳跃”现象，即第3站淋巴结阴性，第16组淋巴结已有转移。
2.4 肿瘤大小与第16组淋巴结转移的关系 本组6例第16组淋巴结受侵犯的患者，其大体标本肿瘤直径均在5 cm以上。
2.5 Borrmann分型与第16组淋巴结转移的关系 本组BorrmannⅡ型1例、BorrmannⅢ型5例出现第16组淋巴结转移。
2.6 侵犯深度与第16组淋巴结转移的关系 本组16组淋巴结阳性患者均为胃壁全层侵犯，浆膜层受累。
2.7 病理分型与淋巴结转移的关系 中低分化3例，中分化3例，印戒细胞癌1例。
3 讨论
进展期胃癌是临床上最常见的阶段，在影响进展期胃癌愈后的诸多因素中，胃癌的浸润深度、细胞分化程度和淋巴结转移是主要因素。近年来，临床上对肿瘤患者手术范围有缩小的趋势，而很多基层医院对进展期胃癌在标准根治性手术上是否扩大清除第16组淋巴结颇有争议。笔者针对本院近年来收治的进展期胃癌患者术前病理、腹腔彩超，术前胃镜大体分型,结合术中胃癌对胃壁的浸润程度等特点，对第16组淋巴结转移的高危因素及清除第16组淋巴结的指征进行探讨。
淋巴结转移顺序发生，少数患者呈现‘跳跃’转移现象。同时笔者发现，borrmannⅢ型较之Ⅱ型、肿瘤直径超过5 cm、肿瘤浸润胃壁全层时，容易出现第16组淋巴结转移（近1/3），而肿瘤的病理分型中，中低分化、中分化、印戒细胞癌均有近1/3的患者出现第16组淋巴结转移。据国内资料分析，进展期胃癌淋巴结转移率为68%，其中第1站为51.4%，第2站及远处转移为12.3%，较之本组要低，可能与资料数及分期认定有差异。
进展期胃癌第16组淋巴结转移的高危因素，笔者在一些相关资料上尚未见系统性的阐述。笔者认为，BorrmannⅢ型及以上、肿瘤直径大于5 cm、肿瘤穿透胃壁浆膜、分化程度较低等因素与第16组淋巴结转移相关程度较高，应视为高危因素。
胃癌根治A级是外科手术的最理想结果，它意味着胃切缘无癌细胞和所有的有转移的淋巴结都被清除。为了做到手术治疗的彻底性，力争做到绝对根治才能提高生存率。进展期胃癌根治术总的原则是扩大清除范围，据多数文献报道，淋巴结扩大清除总的来说提高了5年生存率，不过对于D4手术需慎重对待。北京市肿瘤研究所在部分Ⅱ、Ⅲ期患者中进行了扩大清除，结果Ⅲ期患者5年生存率由16%提高到35.1%。对Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者做淋巴结扩大清扫手术者共458例，术后5年生存率为36.96%（Ⅱ期48.31%，Ⅲ期29.41%）［1］。郝希山等［2］认为，胃癌Ⅱ期扩大淋巴结清扫可明显提高疗效，对Ⅲ期胃癌能提高部分患者的疗效或改善疗效，Ⅳ期胃癌未见明显疗效。通过本组病例分析,笔者认为对部分进展期胃癌实施包括第16组淋巴结清扫在内的扩大淋巴结清除术的必要是显而易见的，同时手术的并发症并未增加。这些病例应包括肿瘤较大（大于5 cm）、病理分化不良、浆膜受侵犯，以及术中速冻病理N2有转移者。
刘荫华［3］认为第16组淋巴结清扫应有以下适应证：浆膜受累，N1或N2淋巴结数目较多，术中冰冻N2或N3（+）胃窦癌第7、8a、9组或第12、13、14组（+）,腹主动脉周围无明显增大的淋巴结等。笔者认为，患者同时具有上述高危因素2项及以上者均应行包括第16组淋巴结清除在内的根治术，而清扫的范围根据胃AM区淋巴引流途径和转移发生率则主张清扫第16a2、b1组中间淋巴结和第16、b1组淋巴结，即腹主动脉根部至肠系膜下动脉根部的腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结以及左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部以上的腹主动脉、下腔静脉表面及外侧的淋巴结。本组24例术中采用翻转十二指肠的方法以显露清扫区域，并取得满意的手术效果。作者认为，外科手术依旧是目前胃癌治疗的主要手段之一，对具有第16组淋巴结转移高危因素的进展期胃癌患者（AM区），进行包括第16组淋巴结清扫以达到根治性目的是十分必要的，其对提高患者5年生存率的作用也是显而易见的，但是对于BorramnⅣ期及其他晚期胃癌患者而言，为提高和改善生命质量而设计的姑息性手术是最好的选择。
参 考 文 献
［1］ 刘震华，张国震.胃外科学.北京：人民卫生出版社，1998：177.
［2］ 郝希山，王殿昌.腹部肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2003：227.
［3］ 刘荫华.进展期胃癌淋巴结清扫探讨.普外临床，1996，5：280.
（收稿日期：2011-03-28）
（本文编辑：王春芸）